陳曉隆：極重度增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變，診治哪招鮮？

蘇暄

在倡導(dǎo)崇高的醫(yī)德、兢兢業(yè)業(yè)的職業(yè)精神和嚴密的操作規(guī)范管理的背后，必須有一流的、不斷進步的醫(yī)療技術(shù)作支撐。擁有先進的醫(yī)療技術(shù)才能為患者切實解決問題，否則再強的責(zé)任意識、再好的服務(wù)態(tài)度、再優(yōu)秀的管理理念，也沒有價值。

——陳曉隆

6年來，來中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院接受救治的眼科患者，無一因技術(shù)原因被轉(zhuǎn)院進京，即做到了“眼科患者不入關(guān)”，通過該院醫(yī)治的眼科患者，包括很多急重癥患者，對醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平和服務(wù)都給出了高分。中國微循環(huán)學(xué)會眼科學(xué)分會副主任委員、中國醫(yī)科大學(xué)盛京醫(yī)院眼科教研室主任陳曉隆教授介紹，中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院為提高眼科疾病的診治水平，通過“強化責(zé)任擔(dān)當(dāng)，掌握一流技術(shù)，樹立關(guān)愛情懷”三大理念，引導(dǎo)醫(yī)護人員牢固樹立救死扶傷的責(zé)任意識和全心全力為患者服務(wù)的理念，將醫(yī)院眼科疾病診治水平帶到一個新的發(fā)展高度。

眼科綠色通道的開通，可優(yōu)先處置特殊緊急需要救治的患者，確保診治效果。完善眼科診療常規(guī)操作流程管理建設(shè)，對每一個到盛京醫(yī)院眼科就診的患者，醫(yī)護人員要嚴格按照制定的服務(wù)流程開展工作，確保診療安全，避免了因操作不當(dāng)導(dǎo)致的種種問題。6年來，認識到醫(yī)療技術(shù)這一核心競爭力對于醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的重要性，盛京醫(yī)院眼科一方面始終緊跟國際最新技術(shù)潮流，瞄準世界尖端的診治技術(shù)，使眼科配備的診斷治療設(shè)備達到了國內(nèi)一流水平。

另一方面，醫(yī)療技術(shù)方面同樣也做到了國內(nèi)領(lǐng)先，醫(yī)院眼科手術(shù)取得了突破性、歷史性的進步，尤其是在治療復(fù)雜眼底病手術(shù)技術(shù)方面發(fā)展尤為快速。前來考察學(xué)習(xí)的歐美和日本眼科的專家絡(luò)繹不絕。復(fù)雜眼底病手術(shù)只有極少數(shù)的醫(yī)生能開展，對診療設(shè)備、醫(yī)師的技術(shù)水平和心理素質(zhì)要求極高。為不斷提高診治能力，超越自我，練就高超的醫(yī)術(shù)，醫(yī)院還經(jīng)常舉辦各級學(xué)術(shù)會議，積極參加國內(nèi)外高端論壇，不斷帶動?xùn)|北地區(qū)眼科醫(yī)療事業(yè)實現(xiàn)振興和發(fā)展。

極重度的增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）一般有3種結(jié)局：視網(wǎng)膜完全脫離、視力喪失、眼球萎縮，后果非常嚴重。8月19日下午，2017北京國際眼科大會暨第七屆全國眼微循環(huán)大會的玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)單元講座，中國微循環(huán)學(xué)會眼微循環(huán)專業(yè)委員會副主任委員、中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院眼科教研室主任陳曉隆教授，從眼科臨床一塊難咬的“硬骨頭”——極重度增殖性糖網(wǎng)病人手，向參會者闡述了該治療領(lǐng)域的最新理念和技術(shù)。

陳曉隆教授首先介紹了增殖性糖網(wǎng)病的分類和臨床表現(xiàn)。一般增殖性糖網(wǎng)病是出現(xiàn)有新生血管和纖維增殖表現(xiàn)，中度增殖性糖網(wǎng)病表現(xiàn)為新生血管和纖維明顯增殖和視網(wǎng)膜脫離，重度增殖性糖網(wǎng)病表現(xiàn)為新生血管和纖維嚴重增殖并發(fā)嚴重視網(wǎng)膜脫離。眼后節(jié)的增殖性糖網(wǎng)病較為常見，而眼前節(jié)的增殖性糖網(wǎng)病則少見。

極重度增殖性糖網(wǎng)病的特點主要表現(xiàn)在兩方面，一是眼后節(jié)的增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變有不同程度的增殖，二是眼前節(jié)的增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變常在玻璃體切割手術(shù)后出現(xiàn)，眼前節(jié)嚴重增殖的位置主要在視網(wǎng)膜周邊部睫狀體內(nèi)表面、晶狀體后囊膜表面。

手術(shù)禁忌證有6點必須謹記：一是單純性糖尿病視網(wǎng)膜病變；二是近或全視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜菲薄、大部分血管閉塞；三是嚴重的視神經(jīng)萎縮，四是嚴重的視力損害；五是嚴重的腦梗死、老年癡呆癥，六是3個月內(nèi)有心絞痛，半年內(nèi)做過心臟支架或搭橋手術(shù)。晶狀體的處理有以下6種方法：一是保留晶狀體；二是晶狀體囊外摘除；三是超聲乳化晶狀體摘除，保留后囊；四是晶狀體切割，保留前囊；五是單純晶狀體摘除；六是晶狀體摘除+人工晶狀體植入。

從糖網(wǎng)眼底病變程度來看，病變最輕是玻璃體積血。病變程度更重的是視網(wǎng)膜上點狀增殖膜、視網(wǎng)膜無脫離；再重的是視網(wǎng)膜上可見增殖膜、視網(wǎng)膜部分輕度脫離；更重度的是視網(wǎng)膜上大量增殖膜、視網(wǎng)膜部分脫離；最嚴重的是視網(wǎng)膜上嚴重緊密粘連增殖膜、菲薄、近乎全脫離，手術(shù)操作必須非常小心，剝離增殖膜和視網(wǎng)膜時謹防視網(wǎng)膜破裂，處理極其困難。

增殖膜與視網(wǎng)膜粘連種類及處理有以下3種方式：一是粘連疏松，采用玻璃體切割和撕膜的方式即可。二是粘連緊密，處理方式是剪、撬、玻璃體切割，禁忌大面積撕膜而導(dǎo)致視網(wǎng)膜大面積脫離。三是手術(shù)難度最大的融合粘連，視網(wǎng)膜與增殖膜之間無空隙，采用吊頂燈輔助下雙手法23G微創(chuàng)玻璃體手術(shù)，操作也非常困難。尤其是融合粘連范圍大，不清除增殖膜，則視網(wǎng)膜無法復(fù)位，但清除增殖膜，則視網(wǎng)膜嚴重破裂。由于廣泛牽引、收縮而形成的漏斗狀視網(wǎng)膜脫離，可實施視網(wǎng)膜剪除、玻璃體切割術(shù)，玻璃體切割頭于增殖膜下間隙處鈍性解除牽引，然后將增殖膜清除干凈，分離下部的視網(wǎng)膜進行復(fù)位。

極重度增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變是眼科常見病，且多伴有嚴重的心腦血管病變。主要采用手術(shù)治療，但對于嚴重的纖維增殖、血管閉塞、視網(wǎng)膜脫離等晚期糖尿病視網(wǎng)膜病變，手術(shù)治療一定要慎重。雙眼均為極重度糖網(wǎng)病但有差異患者，手術(shù)先做視功能相對好的還是差的單眼，需視具體情況而定。重癥糖網(wǎng)病患者往往糖尿病患病時間長、常伴有高血壓、腦梗死，術(shù)前需調(diào)整好血糖、血壓水平。輕度血壓高的患者術(shù)前控制好血壓的情況下，可行基礎(chǔ)麻醉下的手術(shù)；如血壓較高，則需在全麻下手術(shù)；如血壓特別高，全麻也非常危險，建議停止手術(shù)。

手術(shù)術(shù)式應(yīng)采用眼前后節(jié)聯(lián)合手術(shù)，其優(yōu)點主要是減少費用，同時避免玻璃體切割手術(shù)后再行白內(nèi)障手術(shù)所引起的各種并發(fā)癥。玻璃體切割手術(shù)中，對于后部視網(wǎng)膜表面機化增殖嚴重的患者應(yīng)避免后部視網(wǎng)膜出現(xiàn)較大的裂孔，以免出現(xiàn)重水進入視網(wǎng)膜下的嚴重并發(fā)癥，最后需要進行周邊部視網(wǎng)膜切開。

增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變術(shù)后并發(fā)癥主要有玻璃體積血；血壓增高，增殖膜拔除處的毛細血管滲血；眼壓增高；視網(wǎng)膜脫離；嚴重增殖；視力嚴重下降或無光感。術(shù)后視力及眼球狀況一般有三種情況，一是術(shù)后視力提高。視網(wǎng)膜復(fù)位，視網(wǎng)膜耗氧量下降，視細胞功能提高。二是術(shù)后視力下降、甚至無視力。一種情況是視網(wǎng)膜功能下降，視網(wǎng)膜復(fù)位好，但視力仍下降，是由于視網(wǎng)膜血管閉塞，視細胞功能下降；另一種是出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮，是由于視網(wǎng)膜中央動脈及分支閉塞所導(dǎo)致視。三是眼球萎縮+視力喪失。這一終極結(jié)果是由嚴重的后節(jié)增殖+前節(jié)增殖所導(dǎo)致。

前部增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變的極重度PDR主要有3個特點：一是前部快速嚴重增殖；二是發(fā)展迅速，玻璃體切割術(shù)后一個月即可發(fā)展，應(yīng)密切觀察患者，發(fā)現(xiàn)問題盡快取除人工晶狀體，有助于充分實施操作；盡可能清除前部增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變，以便于視網(wǎng)膜復(fù)位；充分分離粘連的周邊部視網(wǎng)膜，不同程度的周邊視網(wǎng)膜切開。將眼底損傷降到最小，才有可能保住殘留的視網(wǎng)膜和一定的視力。三是預(yù)后差，部分病例甚至出現(xiàn)眼球萎縮。

陳曉隆教授總結(jié)，極重度PDR的診斷和治療主要有5個方面需要引起重視。其表現(xiàn)為嚴重后節(jié)增殖+前節(jié)增殖；病變發(fā)展速度快，必須注意每月定期復(fù)查；出現(xiàn)前部明顯增殖，應(yīng)盡快進行手術(shù)；手術(shù)方法是去除晶狀體或人工晶狀體，盡可能去除前部增殖，充分將視網(wǎng)膜與增殖膜分離；另外，部分病例還會出現(xiàn)眼球萎縮，視力喪失，需引起警惕。

專家小傳

陳曉隆，現(xiàn)任中國醫(yī)科大學(xué)盛京醫(yī)院眼科教研室主任，中國醫(yī)科大學(xué)眼科學(xué)系副主任，中國微循環(huán)學(xué)會眼科學(xué)分會副主任委員，醫(yī)學(xué)博士、教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師。中國醫(yī)師協(xié)會眼科學(xué)分會委員，中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會眼底病學(xué)組委員，中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會遼寧省眼科學(xué)分會副主任委員，中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會沈陽市眼科學(xué)分會主任委員。

陳曉隆教授多年來已培養(yǎng)碩士、博研究生53名。在國家級專業(yè)雜志發(fā)表學(xué)術(shù)論文近69篇，承擔(dān)國家自然科學(xué)基金項目2項，省級科研課題5項，參編著作4部。獲得遼寧省政府科技進步三等獎1項，獲得沈陽市科技進步二等獎1項。endprint