氨甲環(huán)酸在創(chuàng)傷骨科減少術(shù)中、術(shù)后出血臨床體會

劉占宗+付永剛

【摘要】目的：觀察氨甲環(huán)酸在骨科手術(shù)減少臨床用血效果。方法：股骨干骨折、股骨粗隆間骨折、股骨遠(yuǎn)端骨折應(yīng)用氨甲環(huán)酸術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后應(yīng)用氨甲環(huán)酸。結(jié)果：151例患者術(shù)中及術(shù)后均沒輸血術(shù)中出血量100～200毫升，術(shù)后監(jiān)護(hù)血壓、心率、血氧飽和度均正常。結(jié)論：氨甲環(huán)酸對股骨干、股骨粗隆間、股骨遠(yuǎn)端骨折大大減少了術(shù)中、術(shù)后出血，取得了滿意療效。

【關(guān)鍵詞】氨甲環(huán)酸；股骨骨折；傷口出血

氨甲環(huán)酸（TXA）最早主要應(yīng)用于關(guān)節(jié)置換術(shù)，取得了滿意的效果。我科自2012年2月至2016年10月對151例股骨干骨折、股骨粗隆間骨折、股骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位及閉合復(fù)位內(nèi)固定患者，術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后應(yīng)用氨甲環(huán)酸得到理想療效，現(xiàn)進(jìn)行如下的綜合分析。

1一般資料和方法

1.1一般資料選自我科2012年2月～2016年10月收治的151例股骨干骨折、股骨粗隆間骨折、股骨遠(yuǎn)端骨折的患者。其中男性83例，女性68例，最小年齡14歲，最大年齡91歲，平均年齡76.8歲，交通傷38例，高處墜落47例，騎自行車傷24例，冰雪道摔傷42例。股骨干骨折29例，股骨遠(yuǎn)端骨折34例，股骨近端骨折88例。合并內(nèi)分泌患者15例，高血壓病21例，心肌缺血34例。

1.2使用方法所有的患者在術(shù)前60分鐘給于氨甲環(huán)酸100毫升（0.5克/100毫升）靜脈滴注，對151例患者均使用電刀止血，不使用止血帶，盡量沿肌間隙入路，能進(jìn)一步減少出血，對股骨髁間骨折的病人骨折復(fù)位固定后，在關(guān)節(jié)腔肌肉組織內(nèi)放入TXA60毫升，髓內(nèi)釘固定的患者，在擴(kuò)髓后髓腔內(nèi)注入TXA20毫升，傷口內(nèi)放入40毫升，術(shù)后60分鐘后靜脈滴注氨甲環(huán)酸100毫升，所有患者均放負(fù)壓引流管以便術(shù)后觀察出血量，兩小時后打開夾閉的引流管開始負(fù)壓引流，才能使局部注入的TXA發(fā)揮最大作用。151例患者有8例取髂骨植骨的，在取出的髂骨創(chuàng)面放入氨甲環(huán)酸10毫升，逐層縫合后放置橡皮條引流。

2結(jié)果

對151例患者術(shù)后第二天記錄，引流量為20～90毫升，術(shù)前血常規(guī)檢查95～125克/升，術(shù)后連續(xù)三天化驗血常規(guī)，78～118克/升。取髂骨處術(shù)后第二天換藥拔引流條觀察，無菌紗布干燥，傷口無滲出。從術(shù)后血常規(guī)檢查，術(shù)前以及術(shù)后凝血四項檢查，血漿凝血酶原時間和活化部分凝血活酶時間無明顯變化。不難看出TXA的臨床效果，分析并得出結(jié)論氨甲環(huán)酸止血效果明顯，安全、療效肯定。

3討論

一、氨甲環(huán)酸是賴氨酸合成的衍生物，其藥物學(xué)原理為TXA與纖溶酶原相結(jié)合，使纖溶酶降解纖維蛋白受到阻斷，從而起到抗纖溶的作用，但不會促進(jìn)纖維蛋白的合成[1]，歐洲協(xié)會推薦TXA在骨科使用劑量是20～25毫克/千克[2]，TXA最好療效是小劑量持續(xù)給藥，把劑量加倍也不會增大療效[3]，因為骨折內(nèi)固定術(shù)后12～24小時內(nèi)仍需要抗纖溶性，因此術(shù)后再給一次TXA大大提高止血療效。

二、我們在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后使用TXA臨床觀察止血效果肯定。氨甲環(huán)酸在關(guān)節(jié)外科和脊柱外科應(yīng)用早，但在創(chuàng)傷外科，雖然有很多股骨干骨折、粗隆間骨折也采用閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，但隱形失血的量也在600～800毫升，在沒有使用TXA的病例中，這些手術(shù)在術(shù)前需要備紅細(xì)胞600～800毫升才敢進(jìn)行。自使用TXA以來，本人對151例創(chuàng)傷骨折的患者臨床觀察，明顯地減少了臨床用血量。TXA主要在傷口內(nèi)的活動性出血點起作用，而不是在出血的血管內(nèi)起作用，局部的TXA對纖維蛋白降解過程存在抑制作用，對非競爭性抑制作用，可以抑制纖維蛋白溶解，促進(jìn)纖維蛋白凝血塊的穩(wěn)定，大大地減少了傷口表面滲出、漏出的血液[4]。在股骨近端閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定時髓腔和傷口內(nèi)給予氨甲環(huán)酸也是這個道理，股骨遠(yuǎn)端切開復(fù)位內(nèi)固定時，關(guān)節(jié)腔、髓腔和傷口內(nèi)放置TXA均起到了很好的止血效果。特別是股骨干和股骨遠(yuǎn)端粉碎骨折需要切開復(fù)位內(nèi)固定的患者，臨床使用TXA有明顯的止血作用，能減少85%以上的臨床用血量。而且對術(shù)前血色素在90克/升的患者，術(shù)后都沒有輸血術(shù)后傷口引流管引出量20～90毫升，術(shù)中出血100～200毫升不等。術(shù)中髓腔的隱匿性出血，和進(jìn)入組織間隙血液無法評估，但從血常規(guī)檢查中和術(shù)后引流量不難看出，氨甲環(huán)酸止血療效是肯定的。有人擔(dān)心應(yīng)用氨甲環(huán)酸會不會增加下肢深靜脈血栓的風(fēng)險，大量文獻(xiàn)報道靜脈應(yīng)用、局部用藥并不會增加骨科術(shù)后DVT和PE的形成風(fēng)險[5]，我科151例患者術(shù)后也無一例DVT和PE的形成。對34例合并心肌缺血臨床觀察，術(shù)前和術(shù)后心電圖、心肌酶沒有明顯變化，沒有增加心機(jī)缺血的風(fēng)險；對21例高血壓病和15例糖尿病患者臨床觀察中，并沒有增加心腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險。

三、對8例取髂骨植骨的患者，在取出的髂骨創(chuàng)面放入氨甲環(huán)酸，術(shù)后第二天換藥，敷料是干燥的無滲出。本組病例所有患者切口愈合良好，無一例感染及血腫形成，也說明了氨甲環(huán)酸在局部傷口的止血效果顯著。有報道氨甲環(huán)酸還具有一定的抗炎性，對傷口愈合有促進(jìn)作用，對氨甲環(huán)酸其他作用還有待于臨床長期觀察。

四、總之，對151例使用TXA，術(shù)后對血液制品需求顯著降低，極大地緩解臨床用血。TXA對凝血酶原無明顯影響，也不會增加下肢靜脈血栓和肺栓塞的發(fā)病率。所以對氨甲環(huán)酸在創(chuàng)傷骨科應(yīng)用是簡單、安全有效的，值得臨床廣泛推廣使用。

【參考文獻(xiàn)】

[1] Rama KRBS，Apsingi S，Poovali S，ct al. Timing of toumiquet release in keen arthroplasty：a metta-analysis of toumized，controlled trials. J Bone Joint Surg Am，2007，89（4）：699-705.

[2] Kozek-Langenecker SA. Afshari A. Albaladc Jo P. et.al Management of sever perioperative bleeing： guidelmes from the European society of Anaesthesiology Eur J Amesthesiol.2013.30（6）：270-382.

[4] Horrow JC. Van Riper DF， strong MD.et al， the doseresponse relationship of tranexamic acid. Anesthesiology， 1955， 82（2）：383-392.

[5] Seo JG， Moon YW，Park SH， et al. The compara efficacies of intra-articular and IV tranexamic acid for reducing blood loss during total kee arthroplasty. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2013， 21（8）：1869-1874.endprint