指導(dǎo)案例08號(hào) 王惠醫(yī)療損害責(zé)任糾紛鑒定

案情概況

2009年10月19日早上，19歲的女生王惠（化名）在用力排大便時(shí)，突感上腹劇痛，到某大學(xué)附屬醫(yī)院急診住院。10月20日、21日經(jīng)造影和CT檢查，診斷為膈疝（腹腔臟器通過隔開胸腔和腹腔的膈肌薄弱處擠進(jìn)了胸腔），醫(yī)生建議手術(shù)治療。10月22日，王惠和家屬同意轉(zhuǎn)外科治療。轉(zhuǎn)科后，王惠腹痛癥狀一度緩解，但大夫查房時(shí)發(fā)現(xiàn)其全身情況較差，經(jīng)仔細(xì)詢問，王惠告知大夫其曾患甲狀腺功能亢進(jìn)并經(jīng)放射性碘劑治療。大夫立即全面檢查王惠的甲狀腺功能，實(shí)驗(yàn)室結(jié)果報(bào)告其多項(xiàng)甲狀腺功能指標(biāo)已低到儀器無法測出，主管醫(yī)生立即決定邀請內(nèi)分泌?？茣?huì)診。10月24日晚王惠呼吸困難癥狀忽然明顯加重， 次日凌晨轉(zhuǎn)入ICU。10月25日上午，醫(yī)院組織由胸外科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科、ICU大夫參加的大會(huì)診，一致認(rèn)為王惠當(dāng)前因膈疝導(dǎo)致心肺功能障礙，病情十分危重急需手術(shù)，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)非常大。主管醫(yī)生將病情、會(huì)診意見和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)詳細(xì)告訴王惠和家屬，他們都表示愿意承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，在手術(shù)同意書上簽了字。當(dāng)天下午進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后王惠被轉(zhuǎn)入ICU，一直處于昏迷狀態(tài)，呼吸道吸出大量血紅色液體，血壓不穩(wěn)，動(dòng)脈血含氧不足，心電圖顯示心臟缺氧性損傷，胸腔持續(xù)引流出血性液體，10月26日15時(shí)50分王惠被宣告死亡。

家屬認(rèn)為王惠死亡是醫(yī)院的錯(cuò)誤治療行為導(dǎo)致的，要求追究醫(yī)院和手術(shù)醫(yī)生的責(zé)任，不僅拒付住院費(fèi)、治療費(fèi)，還要求巨額賠償。醫(yī)院認(rèn)為不存在醫(yī)療過錯(cuò)，更不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。雙方爭執(zhí)不下，王惠家屬一紙?jiān)V狀把醫(yī)院告到了法院。

法院受理該案后，委托中山大學(xué)法醫(yī)鑒定中心，一是就被告醫(yī)院對(duì)王惠的醫(yī)療行為是否存在過錯(cuò)進(jìn)行鑒定。二是如果鑒定結(jié)果為醫(yī)方存在過錯(cuò)，則需明確該過錯(cuò)與王惠死亡之間是否存在因果關(guān)系，以及原因力的大小。

鑒定中心依法受理委托后，指派兩名具有法醫(yī)臨床鑒定資格，曾擔(dān)任臨床醫(yī)生的司法鑒定人主持鑒定，還邀請臨床醫(yī)學(xué)專家提供咨詢意見。司法鑒定機(jī)構(gòu)召開了有法官、原告、被告、司法鑒定人、醫(yī)學(xué)專家參加的聽證會(huì)。鑒定人指出，因家屬不同意解剖，將依據(jù)病歷資料進(jìn)行死因推斷并據(jù)此鑒定，同時(shí)告知了相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，雙方理解并簽字同意。

鑒定人認(rèn)真查閱病歷，依據(jù)醫(yī)療規(guī)范逐項(xiàng)審查醫(yī)療措施，召開有胸外科、內(nèi)分泌科、麻醉科等臨床專科專家參加的案件研討會(huì)，會(huì)后請專家“背靠背”寫出意見。綜合各方意見，根據(jù)診療規(guī)范，鑒定人出具鑒定意見認(rèn)為：第一，醫(yī)方對(duì)被鑒定人王惠的醫(yī)療行為遵守臨床規(guī)范，未發(fā)現(xiàn)診療過程存在明顯過錯(cuò)。第二，被鑒定人王惠死亡后果是其病情變化與轉(zhuǎn)歸的結(jié)果，與醫(yī)療行為之間存在因果關(guān)系的依據(jù)不足。

王惠家屬不同意該鑒定意見，經(jīng)法院同意，他們聘請了一位醫(yī)學(xué)專家出庭對(duì)鑒定意見進(jìn)行質(zhì)證。法院如期開庭，并通知司法鑒定人出庭作證。庭上醫(yī)患雙方仍是各持己見，唇槍舌劍，互不相讓。法官請鑒定人說明鑒定意見。鑒定人說，被鑒定人有用力解大便導(dǎo)致腹腔壓力增高的動(dòng)力性誘因，醫(yī)方診斷為膈疝是正確和符合診療規(guī)范的。膈疝的首選治療是手術(shù)，當(dāng)王惠病情加重時(shí)更應(yīng)及時(shí)手術(shù)，否則可危及生命，但甲狀腺功能低下患者對(duì)麻醉藥非常敏感，醫(yī)方術(shù)中已經(jīng)適當(dāng)減少了藥物用量并加強(qiáng)了監(jiān)護(hù)，盡到了預(yù)見義務(wù)與危險(xiǎn)結(jié)果回避義務(wù)，醫(yī)療行為無過錯(cuò)和明顯不妥。因鑒定中未發(fā)現(xiàn)醫(yī)方存在明顯過錯(cuò)，故判定醫(yī)療行為與死亡后果之間存在因果關(guān)系的依據(jù)不足。

患方聘請的醫(yī)學(xué)專家提出，雖然醫(yī)院告知了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，家屬也理解，但是告知風(fēng)險(xiǎn)不等于排除了風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)醫(yī)療錯(cuò)誤責(zé)任。醫(yī)方人員認(rèn)為，患者就診時(shí)未主動(dòng)說明甲狀腺病史，醫(yī)生追問后才承認(rèn)，此后多次會(huì)診，術(shù)前全院會(huì)診，多次告知病情及風(fēng)險(xiǎn)，已盡到詳盡告知義務(wù)，充分尊重了患者及家屬的知情權(quán)、選擇權(quán)。

鑒定人再次發(fā)言指出，對(duì)甲減患者通常應(yīng)當(dāng)先補(bǔ)充甲狀腺激素，待功能恢復(fù)至基本正常水平后再手術(shù)。但本例有兩個(gè)特殊之處：一是本案發(fā)生時(shí)國產(chǎn)甲狀腺激素只有口服劑，而被鑒定人當(dāng)時(shí)顯然無法口服吸收；二是甲狀腺激素水平恢復(fù)較慢，一般需4至6周，而病情危急不允許拖延。如果不及時(shí)手術(shù)，被鑒定人將死于膈疝導(dǎo)致的心肺功能衰竭；如果手術(shù)，被鑒定人甲狀腺功能嚴(yán)重低下很可能引發(fā)嚴(yán)重的呼吸循環(huán)抑制，且此種情況一旦發(fā)生，在搶救上存在很大難度，加上膈疝影響心肺功能，極有可能引發(fā)呼吸心跳驟停，甚至死亡?？傊?，手術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)巨大，但尚有一線生機(jī)；不手術(shù)，死亡同樣不可避免。醫(yī)方雖然減少了麻醉藥物用量，但仍無法避免王惠發(fā)生嚴(yán)重的心肺功能衰竭，最終死于肺水腫、休克。

最終法院采信鑒定意見，綜合全案情況，判決駁回原告的訴訟請求。案件受理費(fèi)由原告負(fù)擔(dān)。原告未提起上訴。

鑒定要點(diǎn)

醫(yī)療損害責(zé)任糾紛鑒定主要包括：

（一）實(shí)施診療行為有無過錯(cuò)；

（二）診療行為與損害后果之間是否存在因果關(guān)系以及原因力大??；

（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否盡到了說明義務(wù)、取得患者或者患者近親屬書面同意的義務(wù)；

（四）醫(yī)療產(chǎn)品是否有缺陷、該缺陷與損害后果之間是否存在因果關(guān)系以及原因力的大小。

患者主張醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)保存和提交在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診、受到損害的證據(jù)?；颊邿o法提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為與受到損害之間具有因果關(guān)系的證據(jù)，依法提出醫(yī)療損害鑒定申請的，人民法院應(yīng)予準(zhǔn)許。

案例意義

醫(yī)療糾紛的鑒定需要占有盡可能全面的材料。對(duì)于死亡案例，如需確定死亡原因的，一般均應(yīng)當(dāng)進(jìn)行尸體解剖與病理組織學(xué)檢驗(yàn)。雖然在病歷資料完整的情況下，也可以據(jù)此進(jìn)行死因分析，但分析結(jié)果可能與實(shí)際情況有所出入，甚至無法徹底查清死因，影響鑒定。

醫(yī)療是一項(xiàng)有風(fēng)險(xiǎn)的行為，絕大多數(shù)醫(yī)生都能遵從醫(yī)生職責(zé)，認(rèn)真地履行救死扶傷、治病救人的崇高責(zé)任，在治療中最大限度地預(yù)估和規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，患者及家屬應(yīng)當(dāng)客觀、公正地看待，合情、合理、合法地維權(quán)。

專用名詞解釋

醫(yī)療損害責(zé)任糾紛鑒定：是依據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》，司法鑒定人通過審查病歷資料、檢查被鑒定人和/或查閱病理及其他輔助檢查資料，對(duì)醫(yī)療行為是否存在過失、患者的損害后果，以及醫(yī)療過失與損害后果間的因果關(guān)系以及原因力大小進(jìn)行分析判斷的過程。