疑似“訴訟妄想”的“被精神病”司法鑒定1例

陳曉冰，蔡偉雄

（1.華東政法大學(xué)司法鑒定中心，上海200042；2.司法鑒定科學(xué)研究院 上海市法醫(yī)學(xué)重點實驗室上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺，上海200063）

1 案例

1.1 簡要案情

2011年1月31 日，被鑒定人易某（女性，31歲，離異）與兩個哥哥發(fā)生沖突，被送入某縣精神病?？漆t(yī)院住院治療57天，診斷為偏執(zhí)性精神病。被鑒定人出院后以醫(yī)院存在診治差錯為由向人民法院提起醫(yī)療損害賠償訴訟。

1.2 送檢材料摘要

1.2.1 家屬反映

據(jù)易某母親筆錄反映：易某自2010年12月起要求將戶口遷入其母名下，遭到母親及兄長拒絕（因其“負(fù)債累累”，怕遭連累），此后即天天來吵鬧，后發(fā)展到路邊攔車、打人，甚至揚言要殺死其兄及侄子。2011年1月7日兩次來家中鬧事，并有撞墻自殺威脅其兄的行為，在沖突過程中將其母踢倒在地。

1.2.2 社會調(diào)查

被鑒定人原居住小區(qū)物業(yè)職員殷某、村委會干部李某、易某、村民易某均反映在與被鑒定人的接觸中未發(fā)現(xiàn)其存在異常表現(xiàn)。

1.2.3 相關(guān)病史資料

據(jù)某縣精神病醫(yī)院病史資料反映：被鑒定人因“敵對親兄弟，興奮沖動，揚言殺人1個月”于2011年1月31日20時入院。現(xiàn)病史記載“入院前1月因金錢與其兄糾纏不休，具體不詳，兄弟介紹其實沒有這事。多次到兄弟家要錢，言‘自己借了幾十萬給兄弟，現(xiàn)在他們不認(rèn)賬，兄弟打她’。幾乎天天到兄弟家鬧，圍堵謾罵并揚言殺其家人。曾多次因高利貸上門討錢報警，一直揪著此事不放，越鬧越兇。今再次放言死前要拉她哥的孩子墊背，兄弟難以管理，在派出所協(xié)助下將其捆送我院”。病史摘要與癥狀學(xué)診斷中均稱“敵對情緒，無明顯妄想內(nèi)容。對兄弟欠她錢的事追著不放，反復(fù)報警，鬧事等觀念”。住院病歷中入院診斷與出院診斷均為“（1）偏執(zhí)性精神病，（2）待除反應(yīng)性精神障礙。”病程記錄中僅在入院時出現(xiàn)過一次如下描述：“診斷論據(jù)：（1）以訴訟妄想為主。（2）妄想內(nèi)容具有現(xiàn)實性，相對系統(tǒng)，固定”，其余均為“對兄弟欠她錢的事追著不放，反復(fù)報警，鬧事等觀念”。精神檢查為“意識清楚，注意力集中，情感反應(yīng)協(xié)調(diào)，敵對情緒，定向力正常，無明顯妄想內(nèi)容，對兄弟欠她錢的事追著不放，反復(fù)報警、鬧事等觀念，智能正常，無自知力”。被鑒定人2011年2月1日至3月26日期間“對兄弟欠她錢的事追著不放，反復(fù)報警、鬧事等觀念未動搖”，3月28日“對兄弟欠她錢的事及報警、鬧事等觀念已動搖，治療配合”。2011年3月28日出院小結(jié)中診斷均為“偏執(zhí)性精神病。”

摘抄自某市精神病醫(yī)院疾病證明書（2011.11.28）：“未發(fā)現(xiàn)明顯精神病性癥狀”。

1.3 鑒定調(diào)查

據(jù)被鑒定人前夫李某反映：與易某自幼相識，十年前左右相戀2年后結(jié)婚，婚后相處尚可，人際關(guān)系較好，未見其有異常表現(xiàn)。2005年離婚，目的是為落實所領(lǐng)養(yǎng)女兒的戶口，實際上仍一起生活。易某曾向鄰居借錢給她大哥（具體金額不詳），鄰居討債時她找大哥索要錢款，但大哥以沒有借據(jù)為由拒絕，為此數(shù)次產(chǎn)生沖突，大哥可能因此認(rèn)為她有精神問題，便將她送入精神病院。她出院后曾到某市精神病?？漆t(yī)院檢查，結(jié)果無異常。易某目前仍與前夫、孩子一起生活，此次訴訟是她本人提出的，前夫?qū)Υ吮硎局С?。易某幾年前曾與她大哥的親戚共同買六合彩，一萬塊錢輸?shù)艉髮Ψ經(jīng)]有還她錢，最終由前夫處理。

據(jù)被鑒定人兩個哥哥反映：易某自幼性格內(nèi)向，脾氣暴躁，結(jié)婚近10年，離婚時未索取任何財產(chǎn)，離婚后欲將戶口遷至兄長家，但人仍與前夫生活在一起，不知其離婚的真實原因，問其也不回答。易某有賭六合彩的行為，前夫也反對其賭博，離婚前曾因賭六合彩而欠債8、9萬，最終由前夫代還。2006年之前曾誣賴過堂兄一萬余元，現(xiàn)在又聲稱為給大哥做生意用借債17萬，但實際情況是大哥并未做過生意。本次將其送入精神病院是因她無理吵鬧、恐嚇，拿刀砍大嫂和二哥的孩子，一天之內(nèi)兩次推倒摩托車，母親勸她時竟用腳踹母親，警方介入無效。

1.4 檢查所見

1.4.1 精神檢查

被鑒定人自行步入檢查室，意識清晰，衣著整潔，接觸合作，對答切題。自訴性格尚可，想做什么事情就當(dāng)天做好，有始有終，否則會心里不安，別人不得罪自己也不會把別人怎么樣，不會做過分的事情。否認(rèn)平素有猜疑、被害及被控制感。稱與丈夫生活近10年，夫妻關(guān)系較好，2006年離婚，目的是為第二個孩子上戶口，離婚時未與家人商量，婚后仍與丈夫生活在一起。對其與大哥的經(jīng)濟糾紛，稱因大哥要做生意，便為他借債17萬，在將近一年的時間內(nèi)分5、6次將上述錢款給了大哥，“總共借了17萬，利息有的是1分，有的是2分，剛開始的時候大哥是有還利息的，大哥把錢給我，我就還了，沒有證據(jù)，沒有當(dāng)別人的面給他，但借錢時對借錢人講是借錢給大哥用，借回來私下給了大哥……后來一部分利息是我還的，老公對此一概不知，后來利息越來越大，承受不了，就找大哥讓他湊一點還給人家。”否認(rèn)借錢是用于自己購買六合彩。表示因不想拖累丈夫和孩子，便想將戶口遷回娘家，但遭到大哥的拒絕，此后多次找大哥要求還錢，“起初我沒想把事情鬧大，就打電話給他，年底快到了，可能我頻繁打電話他也煩躁，他一口拒絕……我去的時候都是我一個人，每次都是心平氣和地與他們談，家里人都站在一起，認(rèn)為我說假話……我拿不出證據(jù)，他們（母親及姐姐）認(rèn)為我是在無理取鬧，二哥講不參與，對我講不想與我站在一邊，兩個兄弟站在一邊，認(rèn)為我在撒謊……我去過很多次，110也打過好多次，他們打過110，我也打過……他們說我沒欠條在撒謊這種情況起碼10次”。否認(rèn)在討債過程中有打人行為及威脅要殺死哥哥及侄兒等，反復(fù)稱自己遭到了大哥的威脅及毆打。談及住院情況，被鑒定人稱：“1月31日他們把我打暈，就把我送到了醫(yī)院，……期間關(guān)押57天，住院期間沒給吃藥，沒打針，診斷為偏執(zhí)性精神病，住院時我與主治醫(yī)生說過此事，醫(yī)生根本不聽，老公來看我時我就與老公說要反映一下此事，老公在網(wǎng)上給省長發(fā)了封郵件，上面很重視，也給了回復(fù)。后來有腹痛，醫(yī)院打電話給兄長，要他們帶我出去，當(dāng)時兄長在外地，就委托大姐帶我出來了”。認(rèn)為自己沒病，出院后曾自行到市精神病醫(yī)院復(fù)查，檢查結(jié)果也無異常。稱近一年來債主一直找她催錢，而大哥一直避著自己，因此非常生氣，認(rèn)為大哥是逃避債務(wù)。整個檢查過程，被鑒定人情感反應(yīng)協(xié)調(diào)，思維連貫，堅持自己所稱的債務(wù)說法，記憶及智能無異常，意志要求存在。1.4.2 輔助檢查

明尼蘇達多相人格測驗。（1）效度分析：前后回答相矛盾的項目為1對。L量表分?jǐn)?shù)明顯升高（T分56以上）；（2）表明被測驗者缺乏坦誠的態(tài)度；K量表分?jǐn)?shù)很高（T分70以上），表明被測驗者可能存在自我防衛(wèi)表現(xiàn)；F-K指數(shù)的下降（原始分F-K＜0），提示被測驗者可能由于某種利益的驅(qū)動，存在隱瞞或否認(rèn)自己存在任何心理問題或障礙，相信可從隱瞞中獲益。（3）臨床量表分析：量表3（癔癥）分?jǐn)?shù)升高（T分60以上），表現(xiàn)為以自我為中心、不成熟和幼稚，常引起別人的注意或想操縱別人，不能進行自我克制，性格傾向于外向，與別人交往感情膚淺、不成熟。（4）編碼模式（2-3/3-2）分析：被測驗者性格特點表現(xiàn)為過分控制、情感表達困難、不成熟、不適應(yīng)和依賴。

1.5 鑒定意見

綜合現(xiàn)有證據(jù)材料與鑒定檢查，按《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版（CCMD-3）》，對被鑒定人診斷“偏執(zhí)性精神病（偏執(zhí)性精神障礙）”依據(jù)不足。

1.6 判決結(jié)果

法院最終采信該鑒定意見，判決該縣精神病醫(yī)院在依據(jù)不足情況下做出有精神疾病診斷的過錯，承擔(dān)侵權(quán)的主要責(zé)任；易某的兩位哥哥和母親也承擔(dān)未正確對待此事的部分責(zé)任。判決后，被告方均未提起上訴。

2 討論

2.1 相關(guān)精神疾病診斷

本案例爭論焦點在于被鑒定人是否真正患有“偏執(zhí)性精神病”，即所謂的“偏執(zhí)性精神障礙”。按CCMD-3，偏執(zhí)性精神障礙[1]指一組以系統(tǒng)妄想為主要癥狀，而病因未明的精神障礙，若有幻覺則歷時短暫且不突出。在不涉及妄想的情況下，無明顯的其他心理方面異常。30歲以后起病者較多。其診斷必須滿足以下四項標(biāo)準(zhǔn)：

（1）癥狀標(biāo)準(zhǔn)：以系統(tǒng)妄想為主要癥狀，內(nèi)容較固定，并有一定的現(xiàn)實性，不經(jīng)了解，難辨真?zhèn)巍Ｖ饕憩F(xiàn)為被害、嫉妒、夸大、疑病，或鐘情等內(nèi)容。（2）嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：社會功能嚴(yán)重受損和自知力障礙。（3）病程標(biāo)準(zhǔn)：符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)3個月。（4）排除標(biāo)準(zhǔn)：排除器質(zhì)性精神障礙、精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致精神障礙、分裂癥，或情感性精神障礙。

本案被鑒定人幼年生長發(fā)育如常，適齡結(jié)婚，婚后夫妻關(guān)系尚可，人際交往無異，村委會干部、村民及原居住小區(qū)的物業(yè)人員均反映在與其接觸中未發(fā)現(xiàn)存在明顯異常；盡管可能“自幼性格內(nèi)向，脾氣暴躁”，離婚時放棄財產(chǎn)要求（表面上有悖常理），但其婚后仍與前夫一起生活，并未見明顯精神異常表現(xiàn)。被送醫(yī)的主要原因是為所謂“債務(wù)”、落戶口兩件事與娘家人多次發(fā)生沖突，存在沖動、過激行為，故其是否存在“訴訟妄想”、滿足診斷的癥狀標(biāo)準(zhǔn)就成為關(guān)鍵問題之一。

妄想（delusion）[2]是一種在病理基礎(chǔ)上產(chǎn)生的歪曲的信念、病態(tài)的推斷和判斷。它雖然不符合客觀事實與教育水平，但病人對此堅信不疑，無法說服，也不能以親身體驗和經(jīng)歷加以糾正。妄想的表現(xiàn)形式有多種，訴訟妄想是指存在以遭受人身迫害、權(quán)力被侵犯、名譽被玷污等內(nèi)容為主的被害妄想，為得到所謂公平合理的解決而反復(fù)訴訟。本案被鑒定人“對兄弟欠她錢的事追著不放，反復(fù)報警，鬧事”，而其兄卻一直否認(rèn)雙方存在債務(wù)一說，認(rèn)為是其在誣賴，粗看起來確實是其存在 “病態(tài)的信念或推斷”。但是，從其兄長、前夫、被鑒定人自述等反映來看，目前雙方對“債務(wù)”問題的解釋相差甚遠(yuǎn)，難于認(rèn)定哪一方陳述是案件的真實情況。既然“債務(wù)”的真實情況目前尚無從了解，怎么能草率地認(rèn)為被鑒定人行為就是妄想？即便證實下來是其在瞎講，從精神病學(xué)角度而言，這種情況也并不必然構(gòu)成妄想。更重要的是，從收治醫(yī)院病歷記載來看，相關(guān)檢查發(fā)現(xiàn)多為“有敵對情緒”“對兄弟欠她錢的事追著不放，反復(fù)報警，鬧事等觀念”“無明顯妄想內(nèi)容”，僅一次查房記錄中出現(xiàn)“訴訟妄想”描述，表明該醫(yī)院也并不肯定被鑒定人存在“訴訟妄想”。

同樣，從“病程標(biāo)準(zhǔn)”方面考察也發(fā)現(xiàn)被鑒定人并不滿足偏執(zhí)性精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。據(jù)其母所述，被鑒定人2010年12月起要求遷戶口受阻，后即天天來吵鬧，發(fā)展到路邊攔車、打人，甚至揚言要殺人；2011年1月31日20時入院時病史記載 “敵對親兄弟，興奮沖動，揚言殺人1個月”，整個“行為異?！背掷m(xù)時間也就一個月左右，即便是存在妄想癥狀，癥狀持續(xù)時間也遠(yuǎn)不足3個月，不能做出“偏執(zhí)性精神障礙”的診斷。

2.2 精神病人收治程序與救濟途徑

2013年5月1 日，《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》[3]正式施行，診斷與治療實行個人自愿原則的法律設(shè)置極大地保障了相關(guān)人員的合法權(quán)益。其二十七條規(guī)定：精神障礙的診斷應(yīng)當(dāng)以精神狀況為依據(jù)。除法律另有規(guī)定外，不得違背本人意志進行確定其是否患有精神障礙的醫(yī)學(xué)檢查。作為家人眼中的“疑似精神障礙患者”本案被鑒定人，因為“已發(fā)生危害他人安全的行為”，且存在“危害他人安全的危險（其揚言殺人）”，已滿足精神衛(wèi)生法第二十八條條款，屬于緊急情況下的送診，由家人或公安機關(guān)送醫(yī)院進行診斷完全符合法律規(guī)定，是正確的做法。對診斷結(jié)論、病情評估表明，就診者為嚴(yán)重精神障礙患者（偏執(zhí)性精神障礙即屬此類）并有下列情形之一者，應(yīng)當(dāng)對其實施住院治療：（一）已經(jīng)發(fā)生傷害自身的行為，或者有傷害自身的危險的；（二）已經(jīng)發(fā)生危害他人安全的行為，或者有危害他人安全的危險的。如事件發(fā)生在精神衛(wèi)生法頒布之后，基于該法律的第三十條，本案的被鑒定人可以按正常程序收入院接受非自愿住院，但要注意，相關(guān)精神障礙診斷依據(jù)一定要充分，避免出現(xiàn)本案的“被精神病”情形。

為減少“被精神病”情況，精神衛(wèi)生法特別設(shè)定了某些救濟程序與措施。如其第三十二條規(guī)定：“精神障礙患者有本法第三十條第二款第二項情形，患者或者其監(jiān)護人對需要住院治療的診斷結(jié)論有異議，不同意對患者實施住院治療的，可以要求再次診斷和鑒定。依照前款規(guī)定要求再次診斷的，應(yīng)當(dāng)自收到診斷結(jié)論之日起三日內(nèi)向原醫(yī)療機構(gòu)或者其他具有合法資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)提出。承擔(dān)再次診斷的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在接到再次診斷要求后指派二名初次診斷醫(yī)師以外的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師進行再次診斷，并及時出具再次診斷結(jié)論……對再次診斷結(jié)論有異議的，可以自主委托依法取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)的鑒定機構(gòu)進行精神障礙醫(yī)學(xué)鑒定……”；第三十五條規(guī)定：“再次診斷結(jié)論或者鑒定報告表明，不能確定就診者為嚴(yán)重精神障礙患者，或者患者不需要住院治療的，醫(yī)療機構(gòu)不得對其實施住院治療”。法律明確賦予了當(dāng)事人或監(jiān)護人在入院早期即擁有合適的救濟手段。就本案情況而言，被鑒定人在當(dāng)時即可以要求啟動再次診斷和精神障礙醫(yī)學(xué)鑒定（由于存在家庭矛盾，其可能的監(jiān)護人/家屬也不可能對自己有利的非自愿治療去提什么異議或申請），避免長期身陷精神病院。當(dāng)然，類似情況也可以在事后按精神衛(wèi)生法的第八十二條“精神障礙患者或者其監(jiān)護人、近親屬認(rèn)為行政機關(guān)、醫(yī)療機構(gòu)或者其他有關(guān)單位和個人違反本法規(guī)定侵害患者合法權(quán)益的，可以依法提起訴訟”規(guī)定，以醫(yī)院存在診治差錯為由向法院提起醫(yī)療損害賠償訴訟，在司法鑒定的配合下最終完成自我救贖。