腹腔鏡胃癌根治術(shù)中室顫搶救成功1例

劉震+阮林

【摘要】2016年我院男性患者在全麻下行腹腔鏡胃癌根治術(shù)1例，術(shù)前動態(tài)心電圖提示：心率變異性中風(fēng)險，心率減速力高風(fēng)險。手術(shù)過程中患者突然出現(xiàn)頻發(fā)多源性室性早搏，并有R-on-T現(xiàn)象，之后快速轉(zhuǎn)為室顫。及時發(fā)現(xiàn)后迅速進行搶救，送ICU繼續(xù)對癥治療。術(shù)后第11天順利出院。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡；心率變異性；心率減速力；R-on-T現(xiàn)象；室顫

【中圖分類號】R735.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2017.24..02

A case study of ventricular fibrillation in laparoscopic

radical gastric cancer

LIU Zhen，RUAN Lin

（Guangxi medical university affiliated tumor hospital， Guangxi Nanning 530021，China）

1 病 例

患者，男，61歲，體重67 kg，ASAⅡ級，因胃角癌擬在全麻下行腹腔鏡下胃癌根治術(shù)。既往有高血壓病史，未規(guī)律服用降壓藥，血壓控制不理想。一般情況可，無活動后胸悶胸痛，無心悸、氣促，心功能1級。體格檢查未見異常。輔助檢查：冠脈CTA檢查提示：左前降支近段可見鈣化斑塊，對角支可見混合斑塊，相應(yīng)管腔不規(guī)則狹窄（<25%）。動態(tài)心電圖提示：（1）竇性心動過速；（2）頻發(fā)室性早搏，部分成對，部分呈室性三聯(lián)律；（3）心率變異性中風(fēng)險，心率減速力高風(fēng)險。

患者入室后血壓：160/111 mmHg，心律：110 bpm，SPO2 96%。局麻下行左橈動脈穿刺置管，監(jiān)測動脈血壓。靜脈注射咪達(dá)唑侖2 mg、芬太尼0.15 mg、依托咪酯18 mg、順式阿曲庫銨20 mg行麻醉誘導(dǎo)。麻醉維持采用七氟烷、丙泊酚、瑞芬太尼和順式阿曲庫銨靜吸復(fù)合麻醉。

9：03 AM麻醉誘導(dǎo)后偶發(fā)室性早搏，予2%利多卡因40 mg，室性早搏消失，生命征穩(wěn)定。9：30 AM手術(shù)開始，維持血壓120～140/80～90 mmHg，心律90次/min。13：50 PM患者突然出現(xiàn)頻發(fā)多源性室性早搏，并有R-on-T現(xiàn)象。1 min后快速轉(zhuǎn)為室顫，動脈有創(chuàng)血壓下降至50/30 mmHg。立即行電除顫、胸外心臟按壓，胺碘酮抗心律失常，血管活性藥物升血壓升心率，輸血輸液維持血容量。急查血氣：Ph 7.31，PaCO2 38 mmHg，鉀5.1 mmol/L，血乳酸

2.6 mmol/L，予5%碳酸氫鈉糾正酸中毒治療。經(jīng)積極搶救，14：00 PM患者心率恢復(fù)竇性心律，心率109次/min，血壓191/97 mmHg，SPO2 100%，床旁心電圖示竇性心律，觀察雙側(cè)瞳孔等圓等大。患者生命征趨于穩(wěn)定，外科醫(yī)生繼續(xù)完成手術(shù)。至14：40 PM手術(shù)結(jié)束，患者生命征穩(wěn)定在心率95次/min，血壓155/90 mmHg，SPO2 100%?；颊哂?/p>

14：50 PM帶氣管插管轉(zhuǎn)ICU后予恢復(fù)體溫、呼吸機輔助呼吸，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，避免躁動引起心肌耗氧增多，加強心肌營養(yǎng)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及血流動力學(xué)平穩(wěn)等治療。6 h后患者意識恢復(fù)，16 h后生命征平穩(wěn)，拔除氣管插管。術(shù)后第4天行術(shù)后第11天患者順利出院。

2 討 論

心率變異性（heart rate variability，簡稱HRV）是反映自主神經(jīng)系統(tǒng)活性和定量評估心臟交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)張力及其平衡性，從而判斷其對心血管疾病的病情及預(yù)防，可能是預(yù)測心臟性猝死和心律失常性事件的一個有價值的指標(biāo)。致命性的心律失常與交感神經(jīng)的興奮性增加、迷走神經(jīng)的興奮性減少有關(guān)，自主神經(jīng)系統(tǒng)活動的量化可以通過心率變化的程度表現(xiàn)出來。心率變異性（HRV）代表了這樣一種量化標(biāo)測，即通過測量連續(xù)正常R-R間期變化的變異性來反映心率變化程度、規(guī)律，從而用以判斷其對心血管活動的影響。HRV降低為交感神經(jīng)張力增高，可降低室顫閾，屬不利因素；HRV升高為副交感神經(jīng)張力增高，提高室顫閾，屬保護因素。大多數(shù)人認(rèn)為HRV顯著減低，病死率大大增高[1]。心率減速（deceleration capacity of rate，簡稱DC）檢測技術(shù)是德國慕尼黑心臟中心Georg Schmidt教授近年發(fā)現(xiàn)并提出的一種檢測自主神經(jīng)張力的新技術(shù)。心率減速力的檢測是通過24小時心率的整體趨向性分析和減速能力的測定，定量評估受檢者迷走神經(jīng)張力的高低，進而篩選和預(yù)警猝死高?；颊叩囊环N新的無創(chuàng)心電技術(shù)。減速力降低時提示迷走神經(jīng)的興奮性降低，相應(yīng)之下，其對人體的保護性作用下降，使患者猝死的危險性增加，反之，心率減速力正常時，提示迷走神經(jīng)對人體的保護性較強，受檢者屬于猝死的低危者。心率減速力可通過定量評估迷走神經(jīng)對心率的調(diào)控能力而對心肌梗死后高?；颊哌M行危險分層并精確地預(yù)測心臟性猝死的發(fā)生[2]。我們在進行麻醉前訪視時應(yīng)高度重視這兩個指標(biāo)。

手術(shù)開始后，ECG監(jiān)護提示患者術(shù)中頻發(fā)室性早搏，合并有R-on-T現(xiàn)象，不除外由此導(dǎo)致室性心動過速及室顫的發(fā)生。RonT現(xiàn)象指室早出現(xiàn)在前一心動周期的T波之上，又稱為RonT型室早。由于RonT型室性早搏容易落入心室易損期而能誘發(fā)室速或室顫， 因此被認(rèn)為是具有潛在危險的室早， 特別是發(fā)生在急性心肌梗死的患者。

患者心律失常原因考慮患者術(shù)前存在高血壓，心臟冠脈供血較差，手術(shù)和麻醉有可能引起心臟冠脈供血進一步下降，導(dǎo)致心臟缺血缺氧誘導(dǎo)心律失常發(fā)生。術(shù)前動態(tài)心電圖提示心率變異性中風(fēng)險，心率減速力高風(fēng)險。手術(shù)氣腹有可能進一步使交感神經(jīng)的興奮性增加、迷走神經(jīng)的興奮性減少，這些都可能誘發(fā)惡性心律失常。另外高血鉀癥對心肌收縮產(chǎn)生抑制，引起心律失常甚至心臟停搏。本例患者能夠搶救成功主要是因為發(fā)現(xiàn)及時，準(zhǔn)確判斷病情后快速給予相應(yīng)處理，這才避免取得了理想的治療效果。endprint

腹腔鏡手術(shù)由于其微創(chuàng)的優(yōu)勢，已經(jīng)被廣泛接受和認(rèn)可。但由于氣腹壓力和手術(shù)時間長等因素對患者的影響，給術(shù)中管理帶來了很多風(fēng)險。（1）氣腹壓力的影響。充氣形成氣腹的過程會刺激腹膜，使迷走神經(jīng)興奮而引起心動過緩、早搏、房室分離等心律失常甚至停搏[3]。另一方面氣腹時腹內(nèi)壓增高影響下腔靜脈回流，正壓通氣時胸內(nèi)壓增高，這些都會引起回心血量下降和心排量下降。（2）CO2的影響。CO2蓄積經(jīng)腹腔和小靜脈吸收入血引起高碳酸血癥，酸中毒又會加快H+和K+的交換，使細(xì)胞外K+增多導(dǎo)致高血鉀癥。三、體位的影響。腹腔鏡胃癌根治術(shù)往往采用頭高腳低位，這種體位會使回心血量減少。病人往往會因為術(shù)后體位的突然改變引起體位性低血壓或者心律失常，老年人及合并有心律失常的患者尤甚。

3 防 治

（1）麻醉前要結(jié)合相關(guān)檢查對病人的病情進行充分的評估，對那些合并有心肌梗塞、心律失常、心衰等循環(huán)系統(tǒng)病史的病人要等原有病情穩(wěn)定后再進行手術(shù)。麻醉前應(yīng)用抗膽堿藥物來預(yù)防“迷走—迷走”反射；（2）麻醉管理上①氣腹會使心排量減少，增加心臟負(fù)擔(dān)，所以要在保證患者不出現(xiàn)術(shù)中知曉的前提下避免麻醉過深。保證適當(dāng)?shù)募∷蓙碓黾雍粑槕?yīng)性，避免因為腹肌緊張而導(dǎo)致的腹壓和氣道壓過高。②嚴(yán)密監(jiān)測生命征，一旦出現(xiàn)心動過緩和低血壓時要及時給予血管活性藥物進行處理。③整個手術(shù)過程中與手術(shù)醫(yī)師做好溝通。腹腔充入CO2的時候建議速度緩慢，氣流量在1.5～2.0 l/min為宜，使機體對腹內(nèi)壓的增高有一個適應(yīng)代償?shù)倪^程；氣腹壓應(yīng)維持在1.3～1.8 kPa為宜，一般不超過2.0 Pa[4]；④一旦出現(xiàn)病情變化，及時搶救，積極復(fù)蘇。

腹腔鏡手術(shù)正在我國廣泛普及，我們也積累了很多相關(guān)經(jīng)驗，但是建議我們麻醉醫(yī)生對待每一臺腹腔鏡手術(shù)都要小心謹(jǐn)慎，通過血氣和監(jiān)測及時發(fā)現(xiàn)病情的變化，迅速做出判斷給予適當(dāng)?shù)奶幚?，避免一些并發(fā)癥的

發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

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本文編輯：李 豆endprint