經自然腔道內鏡經皮穿刺置管回腸造瘺術的活體實驗研究

林楷　陳路佳　施宏　蔡和利　王禮彬

[摘要] 目的 評價經自然腔道內鏡手術（NOTES）經皮穿刺置管回腸造瘺術豬動物模型的應用價值。方法 該實驗于2014年5月—2015年8月在南京軍區(qū)福州總醫(yī)院動物實驗中心進行。選擇6只雌性家豬為模型，分為：A組（3只）：術后處死組和B組（3只）：1周后處死組。家豬經口置入胃鏡，胃鏡經胃粘膜下移行后進入腹腔，定位回腸末段據(jù)回盲瓣10～20 cm為造瘺口。在內鏡直視下把造瘺段回腸提向腹壁，從體外應用雙腔環(huán)固定裝置，將造瘺段回腸縫合固定于腹壁上。將戳卡穿刺入腹腔和固定的回腸，通過戳卡孔插入水囊式胃造瘺管。采用圈套器關閉胃粘膜切口。 結果 在6只豬中均順利行NOTES經皮穿刺置管回腸造瘺術，平均手術時間為（71.9±13.8）min，兩組動物均無大出血或嚴重并發(fā)癥情況。 結論 NOTES經皮穿刺置管回腸造瘺術在技術上是可行的，可重復的，值得進一步改進。

[關鍵詞] 經自然腔道內鏡外科手術（NOTES）；經皮穿刺置管回腸造瘺術；動物模型

[中圖分類號] R5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）12（a）-0040-03

[Abstract] Objective To evaluate the application value of natural orifice transluminal endoscopic percutaneous puncture catheterization ileostomy for hog models. Methods The experiment was conducted in the Animal Experimental Center of Fuzhou General Hospital of Nanjing Military Area from May 2014 to August 2015， 6 female hogs were selected as the models， including 3 cases in the group A， （postoperative death group） and 3 cases in the group B， death group after 1 week， the gastroscope was placed through mouths， then into abdominal cavity after the gastric mucosa was down， the anastamosis was oriented at 10 cm to 20 cm from terminal ileum to ileocecal valves， and the fistula ileum was lifted to the abdominal wall？under esophagoscope， and the gastric mucosa incision was closed by the snare. Results 6 hogs successfully finished the natural orifice transluminal endoscopic percutaneous puncture catheterization ileostomy， and the average operation time was （71.9±13.8） min， and there were no hemorrhea or severe complications in the two groups. Conclusion The natural orifice transluminal endoscopic percutaneous puncture？catheterization ileostomy is feasible technologically and repeatable， which is worth further improvement.

[Key words] NOTES； Percutaneous catheter ileostomy； Animal model

吻合口瘺是腸道術后嚴重的并發(fā)癥，可能導致腹膜炎和膿毒癥等情況[1]。腸道造瘺使糞便改道，是預防吻合口瘺的主要方法。隨著外科技術的發(fā)展，經皮穿刺置管造口術是腸道造瘺的可行方案之一：它通過腹壁置管進入回腸末端以實現(xiàn)臨時糞便改道，該手術能顯著增加患者的舒適度[2]。經皮穿刺置管造口術目前主要通過開腹或腹腔鏡完成。經自然腔道內鏡手術（NOTES）是一種經由自然腔道（口腔、 肛門、 陰道等）進入腹腔進行各種診斷和治療的方法[3]。正如其他新興技術一樣，該技術在應用于臨床前面臨種種困難，比如手術途徑、切口閉合、感染控制等。該研究嘗試對家豬行NOTES經皮穿刺置管回腸造瘺術，初步評價其可行性和可重復性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

該實驗于2014年5月—2015年8月在南京軍區(qū)福州總醫(yī)院動物實驗中心進行。

1.1 實驗動物

6只6月齡、體重15～20 kg的雌性健康家豬，隨機數(shù)字表法分為兩組：A組（3只）：術后處死組和B組（3只）：1周后處死組。兩組在體重上差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。所有動物均在該實驗動物中心飼養(yǎng)。動物中心內保持12 h光照-黑暗循環(huán)，通風良好，室溫維持在（22±1.5）℃，該實驗動物飼養(yǎng)、麻醉及手術程序等均嚴格遵守執(zhí)行國家《實驗動物管理條例》中的各項標準和倫理指南。所有動物在手術前禁食24 h。肌注100 mg氯胺酮、10 mg氟哌利多，和1 mg阿托品進行麻醉誘導，隨后氣管插管，再以 10 mg/h靜脈滴注異丙酚維持麻醉，術中監(jiān)測各組動物的心率和血氧飽和度。術中動物保持仰臥位。endprint

1.2 手術方法

麻醉家豬經口置入雙腔胃鏡（GIF2TQ260M；奧林巴斯，日本），針狀刀（KD650L；奧林巴斯，日本）在胃食管交界處做-2 cm橫行切口，胃鏡從切口內進入后在粘膜下向骨盆方向移行5 cm后在胃前壁大彎側出胃，進入腹腔后經注氣形成氣腹。內鏡探查定位回腸末段據(jù)回盲瓣10～20 cm為造瘺口。在內鏡直視下用腸鉗把造瘺段回腸提向腹壁，從體外應用雙腔環(huán)固定裝置，將造瘺段回腸縫合固定于腹壁上，縫合2針，針距為2～3 cm。兩針之間切開皮膚，將10 cm戳卡穿刺入腹腔和固定的回腸，拔出戳卡針芯，通過戳卡孔插入水囊式胃造瘺管（15 Fr ，PEG），插入時盡量把造瘺管向回腸近端放置，以達到更滿意的引流效果。5 mL生理鹽水充盈水囊后使其固定。為明確胃鏡插入腹腔內的走向，以確保其位置的準確性，在A組的3只動物中，采用了腹腔鏡輔助觀察。插管完成后放氣腹，用圈套器確切夾畢胃粘膜切口觀察胃壁有無切口漏發(fā)生，證實切口閉合的完整性后，撤出胃鏡，術畢。

1.3 術后處理

實驗完成后A組家豬通過靜脈推注50 mg/kg苯巴比妥處死。B組家豬術在后48 h開始喂養(yǎng)液體口服飼料2 d，然后喂養(yǎng)半流質飲食3 d。引流管每日沖洗一次，以保通暢。監(jiān)測動物進食、排便、感染和其他術后并發(fā)癥1周，后安樂處死。處死后解剖尸體，觀察評估比記錄包括鄰近器官損傷、血管出血、胃造口關閉和回腸造口形成情況。

2 結果

6只實驗豬均順利完成了NOTES下行經皮穿刺置管回腸造瘺術，平均手術時間為（71.9±13.8）min。術中無血流動力學不穩(wěn)定或大出血等情況。A組動物處死后解剖顯示胃造口閉合良好，回腸造瘺口通暢。B組動物，造瘺口和經肛門糞便排泄通暢。處死后解剖顯示3只實驗動物的胃粘膜切口關閉處已完全愈合，手術區(qū)無感染或滲漏情況。

3 討論

2004年Kalloo等[4]報道了經胃行腹腔探查、肝活檢的動物實驗，正式提出NOTES的概念[4]。NOTES具有腹壁無疤痕、無腹壁切口感染、切口疝及慢性腹壁疼痛并發(fā)癥、術后疼痛輕、美容及心理微創(chuàng)效果好、住院時間短等優(yōu)點，為高度肥胖和病情危重的患者提供了手術的可能，為追求美容效果的患者提供了更好的選擇[5]。目前文獻報道的NOTES包括腹腔探查、腹膜活檢、肝臟活檢、胃腸及腸腸吻合、闌尾切除、膽囊切除、輸卵管結扎、子宮部分切除、腎切除、脾臟切除、胰腺尾部切除、縱隔探查、肋骨及淋巴結活檢、胸導管結扎、胸腺切除、心包膜開窗、脊柱手術等等，其中經陰道途徑的占大多數(shù)，多為動物實驗[6]。國外研究報道在人體上，行經胃NOTES手術感染風險小，如何閉合胃缺損是限制這種手術方法的唯一獨立因素[7]。該研究是國內首次在活體家豬上行NOTES經皮穿刺置管回腸造瘺術的實驗研究。

NOTES從開始報告后就受到了國內外學者的極大關注，同時也受到了諸多質疑，因為人工在自然腔道造瘺，可導致醫(yī)源性感染，無菌內鏡經陰道、胃，特別是結直腸時，未經抗菌處理的自然腔道內的細菌將污染內鏡，后者經自然腔道切口進入腹腔操作時，可將細菌帶入腹腔，直接導致腹腔感染，表現(xiàn)為術后腹膜炎、腹腔粘連、積液甚至膿腫形成。確切地預防腹腔感染是NOTES臨床應用的必要條件。在該研究中，胃-腹腔通道是在胃粘膜下移行一段距離后建立，這樣做的優(yōu)點之一是相比于胃壁全層切開建立通道，移行造口能在一定程度上避免由直接開口造成的腹腔感染情況。

如何成功建立和安全關閉的腹腔通道是NOTE手術中的難點，也是NOTE手術是否能夠在臨床應用必須解決的一項技術。該實驗是通過胃粘膜下移行一段距離后建立胃-腹腔通道。在建立過程中，內鏡直視下，能夠清楚的看到移行部位的血管同時能夠準確采取電凝止血。同時通過移行隧道進腹，術畢關閉切口也相對容易，根據(jù)之前的研究報道，胃粘膜切口可通過傳統(tǒng)的內鏡夾簡單且安全地閉合[8]。在該研究中，采用了圈套器夾畢的方法[9]。1周后對B組動物的尸檢提示粘膜下隧道愈合滿意，證明了該實驗應用的圈套器閉合胃粘膜切口是可靠的。

該研究從體外應用雙腔環(huán)固定裝置，將造瘺段回腸縫合固定于腹壁上，這種做法在之前的研究中未被嘗試，這樣做的目的是為了讓PEG管更準確地置入回腸中，同時也在一定程度上避免了糞便從回腸-置管周圍漏入腹腔。手術時間與患者手術并發(fā)癥和患者的預后直接相關，該組實驗動物手術平均時間為（71.9±13.8）min，手術時間短，便于操作。

在實驗過程中，發(fā)現(xiàn)主要的問題是：目前臨床應用的內鏡并不是為在腹腔內工作而設計的，其柔軟的鏡身在狹窄的胃腸道內可隨時獲得支撐，在腹腔內操作時，內鏡常常沒有合適的支撐點，易沉入腸道下方，力度、強度的不足在手術操作中明顯影響手術的進程，從內鏡頭端伸出的內鏡器械與內鏡呈平行關系，操作時會互相遮擋，影響術野及操作，器械操作時會牽拉內鏡，導致術野不穩(wěn)定的情況。故NOTES手術器械還需要進一步的改良。

綜上所述，利用現(xiàn)有內鏡及器械進行NOTES經皮穿刺置管回腸造瘺術是安全和可行的，但還存在許多問題。今后的研究需要在NOTES專用器械研發(fā)、感染問題、手術路徑等方面進行進一步研究探討。

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（收稿日期：2017-09-06）endprint