高血壓病治療的臨床實(shí)踐

孔冬云+顧文競(jìng)+季衛(wèi)東+孫開平

【關(guān)鍵詞】高血壓??；治療；實(shí)踐

【中圖分類號(hào)】R544.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2017.31..02

隨著高血壓治療理念的不斷更新，高血壓治療從以血壓達(dá)標(biāo)為目的轉(zhuǎn)向血管擴(kuò)張，保護(hù)靶器官到現(xiàn)在的減少靶器官損害和心血管終末事件的發(fā)生為目的轉(zhuǎn)換[1-2]。臨床實(shí)踐中怎樣才能完成對(duì)高血壓患者治療這一理念的轉(zhuǎn)換，我們?cè)噺囊韵聨讉€(gè)方面開始[3]。

1 老年高血壓病的治療

老年人因高血壓發(fā)病較久，大多伴有靶器官的損害，并發(fā)癥也就較多。因此，對(duì)就診的老年高血壓患者應(yīng)判別是否具有靶器官的損害。一般常作如下檢查中的一、二項(xiàng)：微量蛋白尿、脈搏波傳導(dǎo)速度、左心室肥厚、頸動(dòng)脈有無(wú)斑塊。但實(shí)際工作中存在著各種制約因素。2013年后我們以脈壓差增大≥60 mmHg作為高血壓靶器官的受損指標(biāo)。這是一種經(jīng)濟(jì)實(shí)用易行的靶器官受損指標(biāo)。

雖然診室血壓測(cè)定一直是高血壓診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但近年來(lái)對(duì)清晨高血壓、夜間低血壓等異常越來(lái)越引起關(guān)注。所以，我們?nèi)匀魂P(guān)注診室外血壓的測(cè)定和24小時(shí)的血壓監(jiān)測(cè)，以便作出適宜的治療策略。

①目前老年高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍然是≤140/90 mmHg，對(duì)于Ⅱ、Ⅲ級(jí)高血壓的老年患者，無(wú)論危險(xiǎn)分級(jí)如何都應(yīng)給予藥物治療。在臨床工作中，對(duì)絕經(jīng)期婦女高血壓治療應(yīng)給予足夠的重視。因?yàn)榻^經(jīng)期后的女性高血壓的發(fā)病率明顯高于絕經(jīng)期前，甚至可達(dá)絕經(jīng)期前的兩倍。因?yàn)榇萍に貙?duì)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶產(chǎn)生抑制作用，故絕經(jīng)期后雌激素水平下降而血壓增高。

②80歲以下收縮壓>160 mmHg應(yīng)降至140～150 mmHg；若收縮壓≥140 mmHg的老年人一般情況良好，如能耐受藥物治療，也應(yīng)降至140 mmHg以下。

③若老年人一般情況差，較為衰弱，降壓標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)以能夠耐受為準(zhǔn)，不強(qiáng)求。

④若老年患者雖已80歲以上，既往長(zhǎng)期降壓治療，且耐受性也好，也應(yīng)該繼續(xù)藥物治療。

老年高血壓的藥物治療措施：

老年高血壓并發(fā)癥非常普遍，所以大多采用聯(lián)合治療方案，以減少血管終末事件的發(fā)生。

①利尿劑氫氯噻嗪是最常用的基礎(chǔ)降壓藥。老年人對(duì)利尿劑的降壓反應(yīng)良好，也有利于降壓達(dá)標(biāo)。

②對(duì)已患心血管疾病的老人應(yīng)用ACEI，其中卡托普利常用有利于心臟結(jié)構(gòu)的重塑，有利于糾正慢性心衰，與β受體阻斷劑和利尿劑合用效果更佳。若有不能耐受的咳嗽則可改用CCB。

對(duì)更年期后的女性高血壓可應(yīng)用ACEI或ARB，若為單純性高血壓則應(yīng)用CCB作為首選。

③CCB最常用的有硝苯地平和氨氯地平。老年人大多收縮壓增高為主，有人主張55歲以上的高血壓患者首選CCB，但有些老人應(yīng)用硝苯地平后心悸，心率加速、面紅、下肢浮腫等。不適應(yīng)者可改為氨氯地平5 mgqd或bid，視血壓高低而定。

氨氯地平是天然的緩釋片，它的半衰期為35～50 h，較硝苯地平的副作用要小，更因?yàn)榘胨テ陂L(zhǎng)能有效控制清晨高血壓，有效保護(hù)血管內(nèi)皮的完整性，減少心血管終末事件。CCB+利尿劑是常用的聯(lián)合治療方案。若一些血壓較高的老人以上方法難以達(dá)標(biāo)而對(duì)藥物耐受較好的老人，我們采用ACEI、CCB、β受體阻斷劑、利尿劑的聯(lián)合運(yùn)用。有時(shí)抗焦慮藥亦有助于血壓的達(dá)標(biāo)。

老年高血壓的治療是綜合治療。不僅是降壓治療，對(duì)并發(fā)癥的處理應(yīng)給予高度重視。降壓標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)以老年人能否耐受和適應(yīng)為主。

2 中青年高血壓病的治療

中青年高血壓與老年高血壓患者有很多不同。首先，中青年高血壓患病率的增加幅度遠(yuǎn)高于老年人，還有中青年患者高血壓增高大多以舒張壓增高為主，相對(duì)來(lái)說并發(fā)癥較少。其次，中青年患者雖然高血壓病的并發(fā)癥較少，但癥狀性高血壓較多。比如，感染所致應(yīng)激狀態(tài)的高血壓、甲亢高血液動(dòng)力所致高血壓等等。因而，中青年患者的治療實(shí)踐中，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。

①首先對(duì)高血壓患者必須堅(jiān)持全面體格檢查和詳盡的病史詢問，基本上排除癥狀性高血壓。若能明確癥狀性高血壓，則在降壓的同時(shí)必須抓緊對(duì)原發(fā)病的治療。若系嚴(yán)重的不良生活方式所致，則首先強(qiáng)調(diào)對(duì)不良生活習(xí)慣的糾正，再輔以降壓治療。

②藥物治療原則上講五大類降壓藥都可以運(yùn)用作高血壓的初始和維持治療。但結(jié)合臨床實(shí)踐和各種指南的推薦，ACEI+CCB為優(yōu)選的降壓方案。理由如下：各種循證研究均證實(shí)，此組合能有效降壓和降低心血管事件的發(fā)生率，且機(jī)制互補(bǔ)和降低副作用。

對(duì)難治性的高血壓，若采用培哚普利+氨氯地平及阿司匹林和辛伐他汀降脂藥，可降低難治性高血壓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，若ACEI+CCB治療降壓效果仍不滿意，可針對(duì)中青年高血壓患者交感神經(jīng)過度興奮的病因加用β受體阻斷劑及螺內(nèi)酯利尿劑及抗焦慮藥物，可望獲得滿意療效。

妊娠期女性高血壓患者降壓藥使用要慎重：妊娠12周內(nèi)血壓持續(xù)在160/100 mmHg以上建議終止妊娠。持續(xù)妊娠會(huì)加劇心臟負(fù)擔(dān)，對(duì)母體及胎兒均不利，并能導(dǎo)致自然流產(chǎn)。妊娠3個(gè)月內(nèi)應(yīng)盡可能不服用任何降壓藥，孕5～7個(gè)月，可選用β受體阻斷劑和CCB治療。

總之高血壓的治療必須是綜合治療，因人而異，不以達(dá)標(biāo)為唯一目的，而必須患者能耐受適應(yīng)逐步達(dá)標(biāo)。遇有難治性高血壓必須放寬視野，排除癥狀性高血壓和加緊對(duì)原發(fā)病的處理，以減少高血壓對(duì)靶器官的損害和心血管終末事件的發(fā)生率。

參考文獻(xiàn)

[1] 《2013歐洲心臟病學(xué)會(huì)高血壓防治指南》

[2] 王繼光，培哚普利與氨氯地平聯(lián)合治療的優(yōu)勢(shì)，上海高血壓研究所《中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)17-5-11C8》

[3] 馬來(lái)酸氨氯地平（LEADER）發(fā)布會(huì)《中醫(yī)學(xué)論壇報(bào)》2017， 6（15）：11.

本文編輯：李 豆endprint