靜脈注射右美托咪定對(duì)甲狀腺手術(shù)患者全麻蘇醒的影響研究

張孝華　李喜榮

【摘要】 目的：研究不同劑量右美托咪定（DEX）靜脈注射對(duì)甲狀腺手術(shù)患者全麻蘇醒質(zhì)量的影響。方法：選擇2014年3月-2016年12月本院普外科擇期全麻下行甲狀腺手術(shù)患者140例，ASAⅠ或Ⅱ級(jí)，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者均分對(duì)照組（C組）、DEX1組（D1組）、DEX2組（D2組）和DEX3組（D3組），每組35例。在手術(shù)結(jié)束前30 min C組靜脈注射20 mL 0.9%氯化鈉溶液，D1、D2和D3組分別靜脈注射DEX 0.3、0.5、0.7 μg/kg，10 min輸注完畢。觀察并記錄各組患者全麻誘導(dǎo)前（T1）、DEX給藥前（T2）、DEX給藥后15 min（T3）、拔管即刻（T4）、拔管后10 min（T5）的平均動(dòng)脈壓（MAP）和心率（HR）；記錄各組患者睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、拔管后10 min Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間及圍拔管期不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果：四組患者T1、T2時(shí)的MAP和HR比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；D3組T3時(shí)的MAP、HR均低于其他三組（P<0.05）；D2組、D3組T4、T5時(shí)的MAP和HR均低于C組、D1組（P<0.05）；D1組T4、T5時(shí)的MAP、HR與C組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；C組、D1組T4時(shí)MAP及HR均高于T1時(shí)（P<0.05）。D3組的睜眼時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)及拔管時(shí)間均長(zhǎng)于其他三組（P<0.05），D2組、D3組Ramsay評(píng)分為5～6分的患者均多于C組、D1組（P<0.05），C組Ramsay評(píng)分為1分的患者多于D2組、D3組（P<0.05）。D2組、D3組圍拔管期嗆咳發(fā)生率均低于C組和D1組（P<0.05），D2組與D3組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），C組和D1組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；D3組圍拔管期低血壓發(fā)生率高于C組、D1組、D2組（P<0.05），C組圍拔管期高血壓發(fā)生率高于D2組、D3組（P<0.05）。結(jié)論：甲狀腺全麻手術(shù)患者手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈注射DEX 0.5 μg/kg、0.7 μg/kg能減少惡心嘔吐、嗆咳等不良反應(yīng)的發(fā)生，維持圍拔管期血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)，且不影響患者蘇醒及拔管時(shí)間，蘇醒質(zhì)量更高，0.7 μg/kg給藥效果比0.5 μg/kg更好，值得臨床推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 右美托咪定； 甲狀腺手術(shù)； 圍拔管期； 不良反應(yīng)

Effects of Dexmedetomidine Intravenous Infusion on General Anesthesia Recovery in Patients Undergoing Thyroid Surgery/ZHANG Xiaohua，LI Xirong.//Medical Innovation of China，2018，15（01）：022-026

【Abstract】 Objective：To investigate the influence of different doses of Dexmedetomidine （DEX） intravenous infusion on general anesthesia recovery in patients undergoing thyroid surgery.Method：140 patients，ASAⅠ or Ⅱ，scheduled for selective thyroid surgery under general anesthesia，from the department of general surgery in our hospital from March 2014 to December 2016，they were divided into 4 groups by random number table，control group （group C），DEX 1 group（group D1），DEX 2 group （group D2），DEX 3 group （group D3），35 cases in each group.Group C was treated intravenously with normal saline 20 mL，while groups D1，D2 and D3 were received DEX at the dose of 0.3，0.5，0.7 μg/kg respectively over 10 min，in 30 min before the end of operation.Mean arterial pressure（MAP） and heart rate（HR） were recorded at following five time points：before anesthesia（T1），before DEX administration（T2），15 min after DEX administration（T3），extubation（T4），10 min after extubation（T5）.The time of eye opening and extubation，Ramsay score in 10 min after extubation，the recovery time of spontaneous breathing and the incidence of adverse effects during peri-extubation were recorded.Result：The differences of MAP and HR between the four groups at T1 and T2 were not statistically significant（P>0.05）；at T3，the MAP and HR of D3 group were lower than those of the other three groups （P<0.05）；at T4 and T5，the MAP and HR of group D2 and group D3 were lower than those of group C and group D1（P<0.05）；at T4 and T5，the MAP and HR of group D1 compared with group C，the differences were not statistically significant（P>0.05）；at T4，the MAP and HR of group C and group D1 were higher than those of T1（P<0.05）.The eye opening time，spontaneous breathing recovery and extubation time in group D3 were longer than those in the other three groups（P<0.05），the number of patients with Ramsay score of 5-6 increased in group D2 and group D3 compared with group C and group D1（P<0.05）， and the number of patients with Ramsay score of 1 in group C was more than that of group D2 and group D3（P<0.05）.the incidence of cough in group D2 and group D3 was lower than those in group C and group D1（P<0.05），there was no significant difference between the group D2 and group D3 （P>0.05），and there was no significant difference between the group C and group D1（P>0.05）；The incidence of hypotension during peri-extubation in group D3 was higher than that in group C and D1，D2 （P<0.05），and the incidence of hypertension in group C was higher than that in group D2 and group D3（P<0.05）.Conclusion：DEX intravenous infusion with 0.5，0.7 μg/kg in patients undergoing thyroid surgery under general anesthesia in 30 min before the end of surgery can reduce the incidence of nausea and vomiting，cough and other adverse reactions，maintain stable hemodynamics during peri-extubation，does not affect the time of spontaneous breathing recovery and extubation of patients，has higher recovery quality and the administration effect of 0.7 μg/kg is better than 0.5 μg/kg，which is worthy of clinical use.endprint

【Key words】 Dexmedetomidine； Thyroid surgery； Peri-extubation period； Adverse reaction

First-authors address：The Affiliated Maoming TCM Hospital of Guangzhou University of TCM，Maoming 525000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.01.006

甲狀腺手術(shù)的全麻患者在蘇醒期和氣管拔管時(shí)常發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)、煩躁與嗆咳等不良反應(yīng)，嗆咳及躁動(dòng)容易引起手術(shù)結(jié)扎縫線脫落、手術(shù)區(qū)域出血、聲門水腫等影響手術(shù)效果，甚至?xí)?dǎo)致患者窒息，因此，最關(guān)鍵的是要保證患者蘇醒期的穩(wěn)定安全。本研究觀察了輸注不同劑量右美托咪定（DEX）對(duì)甲狀腺手術(shù)蘇醒質(zhì)量的影響，為臨床使用給予參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年3月-2016年12月本院普外科擇期全麻下行甲狀腺手術(shù)患者140例，所有患者無(wú)肝腎功能異常，無(wú)心腦血管疾病并排除甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺高功能腺瘤、糖尿病等疾病者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)討論通過(guò)，并與患者簽署了知情同意書。

1.2 麻醉方法 患者均不使用術(shù)前藥，入手術(shù)室后開通靜脈通道，輸注乳酸林格注射液（生產(chǎn)廠家：石家莊四藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20044961）8 mL/（kg·h），術(shù)前30 min靜注帕瑞昔布鈉（生產(chǎn)廠家：輝瑞制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20080045）35 mg及甲磺酸托烷司瓊注射液（生產(chǎn)廠家：北京華素制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20020564）4 mg，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電圖、SpO2、MAP、HR。麻醉誘導(dǎo)：面罩給氧后，輸注丙泊酚（生產(chǎn)廠家：廣東嘉博制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20084457）4.0 μg/mL，待患者意識(shí)消失后給予維庫(kù)溴銨（生產(chǎn)廠家：安徽威爾曼制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20084539）0.12 mg/kg、枸櫞酸芬太尼注射液（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076）3 μg/kg，然后插入氣管導(dǎo)管，連接麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，潮氣量7～8 mL/kg，通氣頻率11次/min，吸呼比1∶2，維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）35～45 mm Hg。術(shù)中調(diào)整丙泊酚血漿效應(yīng)室濃度維持腦電雙頻指數(shù)（BIS）值在45～50，瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字20030197）0.2 μg/（kg·min）持續(xù)泵注。術(shù)畢前30 min C組靜脈注射20 mL 0.9%氯化鈉溶液，D1、D2和D3組分別靜脈注射DEX（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248）0.3、0.5、0.7 μg/kg，10 min輸完。縫皮時(shí)停藥?；颊哌_(dá)到拔管指征時(shí)拔出導(dǎo)管，送麻醉復(fù)蘇室觀察1 h正常后送至病房。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察并記錄各組患者全麻誘導(dǎo)前（T1）、DEX給藥前（T2）、給藥后15 min（T3）、拔管即刻（T4）、拔管后10 min（T5）的平均動(dòng)脈壓（MAP）和心率（HR）；記錄各組患者睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間及圍拔管期不良反應(yīng)發(fā)生率、拔管后10 min Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分。拔管后10 min Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為1分：煩躁不安；2分：安靜合作；3分：嗜睡，能聽從指令；4分：淺睡眠，可喚醒；5分：對(duì)強(qiáng)刺激反應(yīng)遲鈍；6分：深睡，對(duì)強(qiáng)刺激無(wú)反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 本院普外科擇期全麻下行甲狀腺手術(shù)患者140例中男68例，女72例，年齡23～61歲，體重41～82 kg，ASAⅠ或Ⅱ級(jí)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分對(duì)照組（C組）、DEX1組（D1組）、DEX2組（D2組）和DEX3組（D3組），每組各35例。四組患者的一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 四組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)比較 四組患者T1、T2時(shí)的MAP、HR比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；D3組T3時(shí)的MAP、HR均低于C組、D1組、D2組（P<0.05）；D2、D3組T4、T5時(shí)MAP、HR均低于C組、D1組（P<0.05）；D1組T4、T5時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR與C組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；C組、D1組T4時(shí)MAP、HR均高于T1，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 四組患者蘇醒情況比較 D3組術(shù)畢至睜眼時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)及拔管時(shí)間均長(zhǎng)于C、D1、D2組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；D1組、D2組與C組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。D2、D3組Ramsay評(píng)分為5～6分的患者均多于C、D1組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；C組Ramsay評(píng)分為1分的患者多于D2、D3組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 四組患者圍拔管期不良反應(yīng)發(fā)生率比較 四組患者圍拔管期惡心嘔吐（PONV）和呼吸抑制發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；D2組、D3組圍拔管期嗆咳發(fā)生率均低于C組和D1組（P<0.05），D2組與D3組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），C組和D1組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；D3組圍拔管期低血壓發(fā)生率高于C組、D1組、D2組（P<0.05）；C組圍拔管期高血壓發(fā)生率高于D2組、D3組（P<0.05）。見(jiàn)表3。endprint

3 討論

甲狀腺手術(shù)全麻患者在蘇醒期間，隨著麻醉深度越來(lái)越淺、疼痛等刺激引起血中兒茶酚胺升高，交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，外周血管阻力增加，導(dǎo)致心率加快、血壓升高等，特別是在拔管期間，劇烈的嗆咳刺激將誘發(fā)甲狀腺術(shù)區(qū)出血[1]，威脅患者的生命安全?？人?、頸部的過(guò)度活動(dòng)、嘔吐及血壓升高等是出血常見(jiàn)的誘因[2]，為了減少各種誘因可在深麻醉下拔管，但易出現(xiàn)舌根后墜、低氧血癥、呼吸抑制等，使再插管概率增加、蘇醒期管理難度加大[3]。如果給予心血管活性藥物如亞寧定、拉貝洛爾等，可暫時(shí)緩解高血壓和心動(dòng)過(guò)速，但仍然存在疼痛、煩躁和體動(dòng)。若給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥如曲馬多、嗎啡等，可能產(chǎn)生惡心嘔吐、眩暈、蘇醒延遲等副作用[4]。因此需要聯(lián)合使用其他靜脈藥物以降低甲狀腺手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。右美托咪定（DEX）是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，通過(guò)激動(dòng)交感神經(jīng)末梢突觸前膜α2腎上腺素受體，抑制腺苷酸環(huán)化酶的活性，使環(huán)磷酸腺苷水平降低，交感神經(jīng)活力被抑制，升高迷走神經(jīng)張力，去甲腎上腺素的釋放降低，緩解了圍術(shù)期各種刺激導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)并可保護(hù)多個(gè)器官[5-9]。甲狀腺切除雖然手術(shù)時(shí)間較短，但DEX手術(shù)結(jié)束前單次靜脈輸注能很快發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等作用，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，緩解嗆咳、躁動(dòng)等不良反應(yīng)[10]。據(jù)報(bào)道DEX用于全身麻醉誘導(dǎo)可有效降低氣管插管誘發(fā)的心血管應(yīng)激反應(yīng)[11]。Talke等[12]研究接受血管手術(shù)的患者，從麻醉誘導(dǎo)到術(shù)后48 h，DEX能有效抑制全身麻醉蘇醒期患者心率的增快和血漿去甲腎上腺素的增多。其通過(guò)作用于藍(lán)斑核的去甲腎上腺素神經(jīng)細(xì)胞的超極化作用介導(dǎo)，產(chǎn)生劑量依賴性的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮作用，以減少發(fā)生躁動(dòng)，增加全身舒適度[13]。DEX獨(dú)特的藥理學(xué)特點(diǎn)使其能夠安全的用于全麻圍拔管期，其半衰期為2 h，董傳珍等[14]報(bào)道，關(guān)腹前給予DEX 0.5 μg/kg，拔管后20 min時(shí)VAS評(píng)分、RSS評(píng)分和躁動(dòng)評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組，證明小劑量DEX有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮效果。文獻(xiàn)[15-17]報(bào)道顯示，靜脈注射DEX既具有一定的鎮(zhèn)靜作用，也可減少麻醉藥用量，并且副作用發(fā)生率低。在有較好的鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響較小，而且不需要血管活性藥物來(lái)維持血壓穩(wěn)定[18]。DEX基本不會(huì)抑制呼吸，可使患者保持非快動(dòng)眼期睡眠狀態(tài)，容易被喚醒[19]；并能減少蘇醒期嗆咳的發(fā)生，有利于蘇醒期拔除氣管導(dǎo)管。Okawa等[20]研究表明，DEX本身具有抗PONV作用，本研究D3組術(shù)后PONV發(fā)生率明顯降低。王琰[21]研究顯示，0.3 μg/kg DEX達(dá)不到預(yù)期效果，而0.7 μg/kg會(huì)延長(zhǎng)蘇醒及拔管時(shí)間，0.5 μg/kg DEX效果最好。廖瓊等[22]研究發(fā)現(xiàn)靜脈泵注DEX 0.6 μg/kg并不引起嚴(yán)重血壓波動(dòng)及心動(dòng)過(guò)緩。本研究結(jié)果顯示，D2組、D3組圍拔管期血流動(dòng)力學(xué)較C組及D1組平穩(wěn)，不良反應(yīng)發(fā)生率較低，并不延長(zhǎng)術(shù)畢睜眼、自主呼吸恢復(fù)及拔管時(shí)間，隨著DEX輸注劑量增加，其減少嗆咳、PONV及維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)的效應(yīng)逐步增強(qiáng)，輸注0.7 μg/kg DEX較0.5 μg/kg更能有效地抑制拔管時(shí)的血壓增高和心率增快，這可能是隨著劑量增加鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用增強(qiáng)。D3組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分顯著高于其他組，說(shuō)明D3組鎮(zhèn)靜抗焦慮及輔助鎮(zhèn)痛作用使患者術(shù)后疼痛減輕，又不影響蘇醒時(shí)間，效果比其他組要好。

總之，甲狀腺全麻手術(shù)患者手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈輸注DEX 0.5、0.7 μg/kg能減少PONV、嗆咳等不良反應(yīng)的發(fā)生，維持圍拔管期血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)且不影響患者蘇醒及拔管時(shí)間，0.7 μg/kg給藥效果比0.5 μg/kg的更好，蘇醒質(zhì)量更高，值得臨床推廣使用。

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（收稿日期：2017-08-11） （本文編輯：張爽）endprint