異地住院費(fèi)用直接結(jié)算的優(yōu)化與實(shí)效

■文／唐穎

北京協(xié)和醫(yī)院作為國家衛(wèi)健委指定的全國疑難重癥診治指導(dǎo)中心，是最吸引異地患者就醫(yī)的三甲醫(yī)院之一。根據(jù)2016年的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，醫(yī)院住院患者9.4萬余人次，來自外省市的患者達(dá)到了60%，其中京外醫(yī)保病人占到56.5%，異地就醫(yī)任務(wù)較重。2016年繼國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)正式上線試運(yùn)行后，2017年2月，北京市人社局印發(fā)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算有關(guān)問題的通知》，并組織了相關(guān)培訓(xùn)，北京市異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算工作開始全面啟動(dòng)。

從群眾訴求出發(fā)

協(xié)和醫(yī)院接到異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的任務(wù)后，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，并作出全面部署。醫(yī)務(wù)處迅速在院周會上向全院員工通報(bào)了異地就醫(yī)住院費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的工作任務(wù)，并在第一時(shí)間組織成立了領(lǐng)導(dǎo)小組和工作小組。工作小組由醫(yī)務(wù)處牽頭，醫(yī)務(wù)處醫(yī)保辦、信息管理處、財(cái)務(wù)處、住院處、病案科及門診部等多部門緊密協(xié)作，經(jīng)過組織培訓(xùn)、梳理需求、制定流程、改造接口、聯(lián)通平臺、系統(tǒng)測試、報(bào)表統(tǒng)計(jì)等以醫(yī)療、信息和財(cái)務(wù)為關(guān)鍵點(diǎn)的工作流程再造，明確各科室工作職責(zé)，確保在時(shí)間節(jié)點(diǎn)順利完成異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算準(zhǔn)備工作。截至2017年底，醫(yī)院完成異地醫(yī)保費(fèi)用直接結(jié)算3508例，已經(jīng)為29個(gè)省份的醫(yī)?；颊咛峁┝俗≡褐苯咏Y(jié)算服務(wù)。

住院參保病人的直接結(jié)算主要是由醫(yī)保辦、住院處兩個(gè)科室通過醫(yī)保院端系統(tǒng)、醫(yī)院信息系統(tǒng)兩套程序的配合完成。2017年北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議明確要求，應(yīng)在住院參保人員出院之日起3個(gè)工作日內(nèi)完成住院醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算工作。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，2017年醫(yī)院為異地就醫(yī)患者提供的聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算大約需要兩三日完成。對于異地患者而言，等待結(jié)算還意味著要多付出食宿和交通的成本，特別是醫(yī)院地處首都，物價(jià)在全國處較高水平，對于偏遠(yuǎn)地區(qū)的病人確實(shí)是一筆不小的開支。

2018年5月31日，北京市東城區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心向各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下發(fā)了《關(guān)于縮短跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算周期的通知》，要求各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)力爭做到符合直接結(jié)算條件的異地就醫(yī)參保人員出院時(shí)可即時(shí)結(jié)算住院費(fèi)用。如果說2017年的異地就醫(yī)直接結(jié)算工作對醫(yī)院而言是一場多部門聯(lián)動(dòng)的硬仗，那么2018年為異地就醫(yī)患者提供即時(shí)結(jié)算服務(wù)的壓力便直接轉(zhuǎn)移到了醫(yī)院財(cái)務(wù)部門和住院處，更是一場前所未有的攻堅(jiān)戰(zhàn)。醫(yī)院自2017年4月開展異地就醫(yī)直接結(jié)算以來，結(jié)算人次逐月攀升，經(jīng)過3個(gè)月的試運(yùn)行期，8月的結(jié)算人次225人，9月為462人，10月為568人，11月為980人，12月達(dá)到了1181人次。2017年的醫(yī)保結(jié)算人次比2016年增長了4000多例，工作量趨于飽和，如何應(yīng)對異地就醫(yī)住院直接結(jié)算的壓力，繼續(xù)提升工作效率，成為接下來需要思考的問題。

住院處核心組對異地醫(yī)保即時(shí)結(jié)算的業(yè)務(wù)進(jìn)行了多次討論，住院病人當(dāng)日出院的流程始于住院醫(yī)生工作站，醫(yī)生首先對出院患者住院醫(yī)囑做醫(yī)療結(jié)算，經(jīng)護(hù)士站確認(rèn)審核各項(xiàng)醫(yī)囑是否已執(zhí)行完畢，然后住院處自動(dòng)接收病房已審核的出院病人醫(yī)囑進(jìn)入財(cái)務(wù)收費(fèi)審核環(huán)節(jié)。由于病房床位使用率很高，通常情況下患者上午辦理出院手續(xù)后離院，下午就會有新的患者入住進(jìn)行治療。如果住院處不能為出院病人提供快捷的結(jié)算使他們順利出院，肯定會影響病房醫(yī)護(hù)人員對下一輪住院患者的診治，造成病房醫(yī)療程序的延遲。因此，醫(yī)院要完成異地醫(yī)保即時(shí)結(jié)算的任務(wù)，必須通過人員和設(shè)備的合理配置，工作流程優(yōu)化，崗位協(xié)作共進(jìn)，從而提高異地就醫(yī)直接結(jié)算速度。

注重流程服務(wù)

加強(qiáng)窗口人員服務(wù)意識，注重對住院患者的溝通細(xì)節(jié)。住院處的窗口收費(fèi)員在異地就醫(yī)直接結(jié)算工作中起著非常重要的作用，他們是向住院患者傳遞信息的重要途徑，在為患者辦理業(yè)務(wù)時(shí)會告知醫(yī)院能夠提供的結(jié)算服務(wù)類型?；颊邅碜匀珖鞯兀瑢Ξ惖鼐歪t(yī)直接結(jié)算的政策和流程一知半解，住院登記時(shí)在窗口經(jīng)常問的一句話就是“我是外地的，醫(yī)保怎樣報(bào)銷”，這時(shí)就需要住院處收費(fèi)員提示異地參?；颊呤欠褶k理了備案手續(xù)、是否攜帶了社保卡，主動(dòng)為異地患者在醫(yī)保院端系統(tǒng)辦理住院登記。若是住院登記沒有成功，住院處收費(fèi)員還需要將系統(tǒng)的錯(cuò)誤提示截屏打印給住院患者，讓患者了解登記不成功的原因，以便于參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)解決。另外，窗口收費(fèi)員在異地醫(yī)?；颊叱鲈簳r(shí)，也要根據(jù)患者出院結(jié)算過程的不同節(jié)點(diǎn)，來推算患者辦理結(jié)算手續(xù)的時(shí)間，并向患者解釋清楚。

通過各崗位的相互協(xié)作優(yōu)化結(jié)算流程，提高結(jié)算效率。“目標(biāo)與關(guān)鍵結(jié)果（OKR）”工作法講述了團(tuán)隊(duì)在任務(wù)執(zhí)行過程中，需要設(shè)定目標(biāo)和關(guān)鍵結(jié)果。經(jīng)過住院處核心組的討論，我們將關(guān)鍵結(jié)果聚焦在審賬組和醫(yī)保組兩個(gè)崗位，并認(rèn)真分析了其提高結(jié)算速度的可能性和具體實(shí)施方案。審賬組是住院處結(jié)算工作的起點(diǎn)，負(fù)責(zé)出院病人的醫(yī)囑收費(fèi)審核，并根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行天數(shù)和頻次對照相應(yīng)的治療和藥品收費(fèi)項(xiàng)目的數(shù)量。為了縮短出院審核的時(shí)間，審賬組需要確保臨時(shí)醫(yī)囑和已執(zhí)行結(jié)束的長期醫(yī)囑能在患者住院期間隨時(shí)審核，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與病房溝通、解決，盡量減少出院醫(yī)囑收費(fèi)審核的數(shù)量，避免將住院費(fèi)用的賬目問題堆積到出院當(dāng)日解決。醫(yī)保組作為目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的第二個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，主要承擔(dān)在醫(yī)保院端系統(tǒng)進(jìn)行費(fèi)用分解結(jié)算和住院登記的工作。醫(yī)保分解結(jié)算需要讀取社保卡操作，為了省去醫(yī)保組查找異地住院患者社?？ǖ臅r(shí)間，住院處綜合組增加了一項(xiàng)工作任務(wù)——根據(jù)住院收費(fèi)系統(tǒng)所提示的出院病人類型，在審賬組完成收費(fèi)審核后，即時(shí)擇出異地患者的社保卡和賬袋匯集到醫(yī)保組，為結(jié)算工作贏得時(shí)間。

培養(yǎng)收費(fèi)員“一崗多能”的技術(shù)素質(zhì)，提高服務(wù)水平。建立“一崗多能”的培訓(xùn)機(jī)制，可以在深度和廣度上提升員工的職業(yè)素養(yǎng)，提高工作效率。住院處窗口的工作人員每天會面對住院病人提出的就診、結(jié)算、報(bào)銷等各類問題，掌握多崗位的業(yè)務(wù)可以使他們從容面對，提高服務(wù)質(zhì)量和效率。在異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算的工作中，住院處收費(fèi)員除完成本職工作外，還需承擔(dān)部分醫(yī)保登記和解釋說明的工作，既節(jié)省了患者等候時(shí)間，也便于醫(yī)保組更專注于醫(yī)保結(jié)算工作，從整體上了加快了結(jié)算速度。

另外，醫(yī)院還專門配置高效率的打印設(shè)備，縮短醫(yī)保結(jié)算時(shí)間。住院處收費(fèi)窗口通常使用針式打印機(jī)，主要打印住院醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、預(yù)交金充值憑證等字?jǐn)?shù)較少的單據(jù)。醫(yī)保組之前也配備針式打印機(jī)和計(jì)算機(jī)列紙打印住院結(jié)算單和費(fèi)用清單，每位出院病人用紙4至8張，打印時(shí)間需要3至5分鐘。特別是醫(yī)保中心要求上報(bào)全套異地就醫(yī)直接結(jié)算患者的住院費(fèi)用清單和結(jié)算單，打印時(shí)間和紙張的耗用量都會加倍。因此，住院處醫(yī)保組配備了激光打印機(jī)，打印時(shí)間縮短至10—15秒，自動(dòng)雙面打印也使紙張耗用量大大減少。

經(jīng)過上述工作流程的改進(jìn)和設(shè)備優(yōu)化，2018年7月，醫(yī)院異地醫(yī)保住院費(fèi)用直接結(jié)算的出院患者2100多人次，當(dāng)日即完成結(jié)算的患者1700余人次，為80%的異地參?；颊咛峁┝思磿r(shí)直結(jié)服務(wù)，平均結(jié)算日期大約縮短至0.58天，切實(shí)為異地就醫(yī)住院患者提供了高效的結(jié)算服務(wù)?！?/p>