不明原因的反復(fù)腦梗塞一例臨床體會(huì)

徐海青

【摘 要】探討不明原因腦梗塞的病因以及危險(xiǎn)因素。對(duì)臨床上反復(fù)腦梗及其他缺血性卒中患者進(jìn)行臨床觀察，特別是青年性患者的診查。通過(guò)臨床粗略統(tǒng)計(jì)，不明原因的腦卒中及反復(fù)復(fù)發(fā)的患者約一半患者存在卵圓孔的未閉現(xiàn)象。卵圓孔未閉為腦卒中的危險(xiǎn)因素，而且為獨(dú)立的因素可能。

【關(guān)鍵詞】腦梗塞，卵圓孔閉，青年性，經(jīng)皮封堵術(shù)

[Abstract] the etiology and risk factors of cerebral infarction were discussed.Clinical observation of patients with recurrent cerebral infarction and other ischemic stroke patients，especially the diagnosis of young sex patients .Through rough statistics，about half of the patients with unexplained cerebral apoplexy and recurrent relapse had an open ovum .Ovale is an unclosed risk factor for stroke and may be independent.

[Key words] 腦梗塞；卵圓孔閉；青年性；經(jīng)皮封堵術(shù)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R747.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2018）01--01

1 病例介紹

鄧某，男，31歲。以右側(cè)肢體麻木、乏力6天于2017年9月28日入院。既往2011年曾在中鐵二十局醫(yī)院診斷為“腦梗塞”，行DSA造影提示右側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞，監(jiān)測(cè)同型半胱氨酸較高；否認(rèn)“糖尿病、高血壓、心臟病”病史。患者于6天前勞累后出現(xiàn)右側(cè)肢體乏力、麻木，自訴不能持筷，寫(xiě)字不穩(wěn)，期間否認(rèn)意識(shí)喪失、肢體癱瘓及抽搐、頭痛，惡心欲吐等癥狀，否認(rèn)心慌、胸悶、氣短、全身汗出等癥，未重視。后癥狀逐漸加重，言語(yǔ)較前略費(fèi)力，遂來(lái)我院，患者自發(fā)病以來(lái)，飲食可，夜休可，二便正常。入院查體：血壓120/80mmHg，步入病房，神志清，精神差，言語(yǔ)清晰，語(yǔ)速正常，應(yīng)答切題。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，無(wú)中樞性面、舌癱，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌偏右，懸雍垂偏右，咽反射存在；右側(cè)上肢肌力5級(jí)，右側(cè)下肢肌力5-級(jí)，肌張力大致正常，右側(cè)腱反射減弱，深淺感覺(jué)檢查未見(jiàn)明顯異常，右側(cè)巴氏征陽(yáng)性，余病理反射未引出。腦膜刺激征陰性。輔檢：頭顱MRI示（見(jiàn)圖1）：1.左側(cè)基底節(jié)區(qū)及半卵圓中心多發(fā)腔梗；2.右側(cè)基底節(jié)區(qū)、右枕葉、右額葉及右顳葉多發(fā)軟化灶形成，右側(cè)大腦半球局限性腦萎縮，符合動(dòng)脈閉塞性腦梗塞后遺癥改變。3.雙側(cè)篩竇炎。NIHSS評(píng)分4分；同型半胱氨酸30.4umol/L，血常規(guī)、電解質(zhì)、肝功、血脂、凝血正常；血沉、風(fēng)濕正常；心電圖未見(jiàn)異常；TCD發(fā)泡實(shí)驗(yàn)：陽(yáng)性，支持心臟右向左分流。憋氣狀態(tài)<10個(gè)栓子，靜息狀態(tài)未見(jiàn)栓子信號(hào)。入院后診斷為急性腦梗塞、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄、鼻竇炎、高同型半胱氨酸血癥。治療西醫(yī)以抗血小板聚集，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、改善腦血液循環(huán)對(duì)癥處理為原則。中醫(yī)以滌痰活血通絡(luò)為法。經(jīng)治療后患者癥狀好轉(zhuǎn)，但考慮患者青年男性，反復(fù)腦梗塞，血管源性、腦栓塞可能，患者去第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院行心臟右心聲學(xué)造影提示：Valsalva動(dòng)作后房水平右向左分流，提示卵圓孔未閉?？梢?jiàn)微氣泡由左上肺靜脈進(jìn)入左房，多考慮肺小動(dòng)-靜脈通道（見(jiàn)圖2）。后經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖示：房間隔瘤形成；卵圓孔未閉；左心耳大小正常，左房及左心耳內(nèi)未見(jiàn)明確血栓形成；左室收縮功能正常；彩色血流示：房水平左向右分流（見(jiàn)圖3）。補(bǔ)充診斷為卵圓孔未閉，房間隔瘤。后于西京醫(yī)院行經(jīng)皮堵孔術(shù)后，1月后隨訪患者，術(shù)后TCD發(fā)泡試驗(yàn)陰性，目前再無(wú)急性腦梗癥狀發(fā)作。

2 討論

腦梗塞是由血管內(nèi)膜損傷使腦動(dòng)脈管腔狹窄，進(jìn)而因多種因素使局部血栓形成，使動(dòng)脈狹窄加重或完全閉塞，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧、壞死，引起神經(jīng)功能障礙的一種腦血管病。臨床上找不到明確病因的缺血性卒中的患者稱之為：不明原因腦卒中（CS）。臨床上該疾病的發(fā)病率逐年提高。研究表明：青年缺血性卒中的主要因素為高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙飲酒、服藥及飲酒等。[1-2]有文獻(xiàn)報(bào)道，在青年性腦卒中病因中風(fēng)心病、主動(dòng)脈夾層、凝血功能障礙及PFO（先天性卵圓孔未閉）等所占比例較大。[3-4]本例臨床報(bào)道中，該患者沒(méi)有患腦梗塞的危險(xiǎn)因素，入院后查凝血也正常。臨床中約1/4的個(gè)體存在卵圓孔未閉[5]。PFO并發(fā)不明原因腦卒中患者因?yàn)闆](méi)有積極干預(yù)，所以經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)腦卒中的反復(fù)發(fā)作，對(duì)患者及其家庭帶來(lái)了負(fù)擔(dān)和壓力。目前確診后的PFO合并卒中的患者治療主要有藥物、介入和外科手術(shù)。根據(jù)何璐等人報(bào)道中指出，目前推薦將阿司匹林作為PFO并發(fā)腦卒中的最佳藥物治療方案，并發(fā)深靜脈血栓或者高凝狀態(tài)者，加用抗凝治療。[6]由于外科手術(shù)的創(chuàng)傷、風(fēng)險(xiǎn)及當(dāng)今人們對(duì)生活質(zhì)量的要求的提高，基本上不選擇外科手術(shù)治療。介入主要是指經(jīng)皮封堵術(shù)。某報(bào)道指出PFO封堵術(shù)是一個(gè)有價(jià)值的治療方法。目前現(xiàn)有的證據(jù)支持經(jīng)皮封堵，至少其療效不比內(nèi)科治療差。通過(guò)我們?cè)谂R床上觀察發(fā)現(xiàn)，腦梗塞反復(fù)發(fā)作的患者多數(shù)為老年，并且伴很多發(fā)病的危險(xiǎn)因素，對(duì)于本例報(bào)道，因?yàn)榛颊咔昂髢纱文X梗發(fā)作，且兩次發(fā)作部位都不同，腦梗塞面積較大，考慮為大血管病變所致，不排除大的栓塞脫落至大腦血管后所致。入院后根據(jù)患者既往病史、癥狀，查T(mén)CD發(fā)泡試驗(yàn)后提示陽(yáng)性，為進(jìn)一步確認(rèn)是否為卵圓孔未閉所致的栓子脫落所致的二次腦梗，Young Jin Kim等[7]人的研究證實(shí)TEE（經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖）是診斷PFO的金標(biāo)準(zhǔn)，遂囑病人去外院行篩查的TEE檢查，后確診為PFO。雖然不能認(rèn)為是由于FPO導(dǎo)致的兩次腦卒中，但排除了其他因素后，只能先處理之后再觀察患者是否再發(fā)CS。本病例中鄧某在“第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院”行經(jīng)皮封堵術(shù)后，服用阿司匹林藥物，2個(gè)月后隨訪患者，目前未再發(fā)生CS。臨床上一些學(xué)者認(rèn)為PFO是導(dǎo)致CS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但我們臨床上仍然需要做大量的研究去證實(shí)，特別是發(fā)病的逐漸年輕化，值得我們?nèi)パ芯緾S的發(fā)病機(jī)制及危險(xiǎn)因素。積極給予相應(yīng)對(duì)癥治療及提前預(yù)防避免其危險(xiǎn)因素發(fā)生都是十分重要的。

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