淺談瑞芬太尼在產(chǎn)科全麻中的應(yīng)用

張德軍

【摘 要】目的：探討瑞芬太尼用于產(chǎn)科全身麻醉（ 簡稱全麻） 誘導(dǎo)對產(chǎn)婦及新生兒的影響。方法：選擇行剖宮產(chǎn)手術(shù)并且必須行全麻的產(chǎn)婦 70 例，隨機分為 A 組（ 對照組） 和 B 組（ 瑞芬太尼誘導(dǎo)組） 。監(jiān)測患者入室（ T0） 、切皮（ T1） 、氣管插管（ T2） 和拔管（ T3） 4 個時間點兩組產(chǎn)婦血流動力學(xué)參數(shù)、所有新生兒出生時 Apgar 評分。結(jié)果：切皮、插管兩個時間點，A 組患者血壓、心率明顯高于 B 組患者，拔管時兩組患者血壓、心率比較無統(tǒng)計學(xué)差異。兩組新生兒 Apgar 評分無統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)論：瑞芬太尼麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)，且對新生兒 Apgar 評分無影響，因此，瑞芬太尼可以安全地用于產(chǎn)科全麻誘導(dǎo)。

【關(guān)鍵詞】瑞芬太尼；全身麻醉；剖宮產(chǎn)；Apgar 評分

【中圖分類號】R614 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2018）01-0-01

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取自 2014 年 9 月至 2016 年 7 月在我院麻醉科進行剖宮產(chǎn)手術(shù)，且因各種原因須進行全麻的產(chǎn)婦 70 例（ 其中血小板減少患者 38 例，胎兒宮內(nèi)窘迫 18 例，胎盤早剝 6 例，臍帶脫垂 3 例，宮口開大 > 7 cm 5 例） ，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ ASA） 分級Ⅱ ～ Ⅲ級，隨機分為 A 組（ 對照組）和 B 組（ 瑞芬太尼麻醉組）.

1.2 方法

所有患者入室后建立靜脈通路，監(jiān)測患者血壓 （ BP） 、心率 （ HR） 、心電圖（ ECG） 和二氧化碳分壓（ SpO2）。待外科醫(yī)師消毒鋪巾完成后，予以麻醉誘導(dǎo)。A 組誘導(dǎo)用藥的質(zhì)量分數(shù)為：丙泊酚 2.5 mg/kg，羅庫溴銨 0.6 mg/kg，B 組誘導(dǎo)用藥的質(zhì)量分數(shù)為：丙泊酚 2.5 mg/kg，羅庫溴銨0.6 mg / kg，瑞芬太尼 1 μg / kg。麻醉顯效后開始切皮，2 min 后氣管插管，插管后予以控制通氣，呼吸機設(shè)置參數(shù)為潮氣量 6 ～ 8 mL/kg，呼吸頻率 10 ～ 12次 /min，維持呼氣末二氧化碳分壓于 4.7 ～ 6.0 kPa。待新生兒娩出斷臍后給予咪達唑侖質(zhì)量分數(shù) 0.05mg / kg，舒芬太尼質(zhì)量分數(shù) 0.3 ～ 0.4 μg / kg 加深麻醉，并持續(xù)泵注丙泊酚質(zhì)量分數(shù) 4 ～ 6 mg/（ kg·h） ，瑞芬太尼質(zhì)量分數(shù) 0.2 μg/（ kg·min） ，至縫皮時停藥。記錄所有患者入室（ T0） 、切皮（ T1 時刻） 、氣管插管時（ T2 時刻） 和氣管拔管時（ T3 時刻） 的 HR、BP 數(shù)值，記錄用藥至新生兒娩出時間及新生兒出生后各時間點 Apgar 評分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采取 SPSS 17.0 軟件包對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，均值組間比較采用配對 t 檢驗，P < 0.05 為

有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 兩組患者手術(shù)時年齡、身高、體質(zhì)量、懷孕天數(shù)等一般資料比較，無統(tǒng)計學(xué)差異。

2.2 兩組產(chǎn)婦的血流動力學(xué)參數(shù)比較 在切皮及氣管插管時，A 組產(chǎn)婦的 HR、收縮壓、舒張壓明顯高于 B 組（ P < 0.05） ，有統(tǒng)計學(xué)差異；兩組患者在入室時、氣管拔管時 HR、收縮壓及舒張壓比較無統(tǒng)計學(xué)差異（ P <0.05）。

2.3 誘導(dǎo)用藥至新生兒娩出時間 A 組患者麻醉誘導(dǎo)至新生兒娩出時間為（ 4.4 ±1.4） min，B 組即瑞芬太尼誘導(dǎo)組麻醉誘導(dǎo)至新生兒娩出時間為（ 4.7 ± 1.9） min，兩組患者麻醉誘導(dǎo)至新生兒娩出時間無統(tǒng)計學(xué)差異。

3 討論

由于胎兒的存在，產(chǎn)科麻醉的風(fēng)險大大增加，全身麻醉藥物對胎兒和新生兒的影響是廣泛關(guān)注的重點。目前 Apgar 評分仍是國際上公認的評價新生兒有無窒息及其程度的一種簡便有效的方法。美國產(chǎn)科麻醉臨床指南認為，與硬膜外阻滯和脊麻相比，全身麻醉會引起新生兒 Apgar 評分下降。但是隨著近年來麻醉技術(shù)的進步以及新型麻醉藥物的出現(xiàn)，新近的研究表明全麻對新生兒的影響已大為改善。目前，越來越多的研究認為，丙泊酚可以安全地用于剖宮產(chǎn)全麻，并且替代硫噴托鈉用于產(chǎn)科全麻。肌松藥均不易透過胎盤屏障，可安全地用于剖宮產(chǎn)全麻。其中羅庫溴銨是目前起效最快的非去極化肌松藥，當(dāng)用藥達 3 倍 95% 有效量（ ED95） 及以上時，可以快速提供理想的插管條件，加大用藥劑量可以達到和司克林一樣的插管時間，且沒有司克林的嚴重不良反應(yīng)。由于新型拮抗藥的出現(xiàn)，可以快速逆轉(zhuǎn)所有程度的肌松作用，快速緩解不能插管、不能通氣狀態(tài)，在產(chǎn)科全麻中也同樣可以快速拮抗羅庫溴銨的肌松作用，因此，羅庫溴銨是剖宮產(chǎn)全麻的理想肌松藥。全麻剖宮產(chǎn)，一方面要為手術(shù)醫(yī)師提供良好的手術(shù)條件，保證母體和胎兒的安全，避免術(shù)中知曉，同時又要避免新生兒呼吸抑制。眾所周知，阿片類藥物可有效地抑制氣管插管和手術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)。過去由于顧忌到其對新生兒的抑制，在全麻剖宮產(chǎn)中，一般在分娩前會避免應(yīng)用所有阿片類藥物，其結(jié)果是在分娩前的一段時間，鎮(zhèn)痛不足，引起母體強烈的應(yīng)激反應(yīng)，循環(huán)波動劇烈?，F(xiàn)在新觀點認為阿片類藥物于分娩之前應(yīng)用是有利的，尤其是超短效瑞芬太尼問世之后。瑞芬太尼可以有效抑制氣管插管和手術(shù)操作引起的應(yīng)激反應(yīng)，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，本研究結(jié)果與其一致，瑞芬太尼麻醉組，患者在切皮及氣管插管時心率和血壓明顯低于對照組。瑞芬太尼應(yīng)用后可迅速透過胎盤，但同時在新生兒體內(nèi)被非特異性酯酶迅速代謝，在 15 min 內(nèi)其血漿濃度將下降 80% ，且主要代謝產(chǎn)物幾乎沒有藥理活性，因此并不產(chǎn)生持續(xù)的新生兒抑制。然而在剖宮產(chǎn)手術(shù)中，瑞芬太尼這種對應(yīng)激反應(yīng)的良好抑制作用與其對新生兒呼吸的抑制作用呈劑量依賴性相關(guān)。胎兒娩出前給予體積分數(shù)為 1 μg/kg 瑞芬太尼可短暫抑制新生兒呼吸，其原因可能是誘導(dǎo)至胎兒娩出時間太短（ 4 min） ，在此時間內(nèi)瑞芬太尼尚未被新生兒完全清除。質(zhì)量分數(shù)為 0.5 μg/kg 瑞芬太尼可以減少母親低血壓發(fā)生率，而新生兒 Apgar 評分無明顯差異。瑞芬太尼在全麻剖宮產(chǎn)中半數(shù)有效量（ ED50） 和 ED95 質(zhì)量分數(shù)分別是 0.59 μg/kg 和 1.34 μg/kg。另有研究發(fā)現(xiàn)在ASAⅠ ～ Ⅱ級產(chǎn)婦，胎兒無異常的患者使用質(zhì)量分數(shù)為 2 μg/kg瑞芬太尼誘導(dǎo)也無顯著新生兒抑制。綜合多項研究結(jié)果表明：對于剖宮產(chǎn)全麻，瑞芬太尼誘導(dǎo)最佳質(zhì)量分數(shù)為 0.5 ～ 1 μg/kg。另外就是盡量減少胎兒暴露于全麻藥的時間，因此誘導(dǎo)至胎兒娩出時間和子宮切開-胎兒娩出時間非常重要。一般認為，誘導(dǎo)至胎兒娩出時間不超過 10 min，子宮切開-胎兒娩出時間不超過 3 min，胎兒娩出可防止新生兒抑制，這與本試驗得出的結(jié)論相一致，兩組患者新生兒娩出時間均小于 10 min，兩組患者新生兒娩出后 1、5、10 min Apgar 評分均無顯著性差異，且評分表明新生兒無明顯呼吸抑制。綜上所述，在全麻剖宮產(chǎn)手術(shù)中，須盡量縮短誘導(dǎo)至胎兒娩出時間時間，減少新生兒暴露于全麻的時間。在此前提下，質(zhì)量分數(shù)為 1 μg/kg 瑞芬太尼可以明顯抑制產(chǎn)婦的應(yīng)激反應(yīng)，同時并不持續(xù)抑制新生兒，因此安全用于剖宮產(chǎn)全麻的誘導(dǎo)。但是全麻藥對新生兒的抑制作用依然不可忽視。為減輕麻醉藥物對新生兒的影響，應(yīng)盡量選擇胎盤透過率低的藥物，需應(yīng)用最低藥物有效劑量，以保證母嬰安全。

參考文獻：

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王清兵，路超. 瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚全麻在剖宮產(chǎn)術(shù)中的麻醉效果觀察[J].局解手術(shù)學(xué)雜志. 2014（04）endprint