全產(chǎn)程分娩鎮(zhèn)痛與第一產(chǎn)程分娩鎮(zhèn)痛對(duì)母嬰結(jié)局的影響對(duì)比

黃 科，歐明靈

分娩疼痛是分娩過程中一種較劇烈的疼痛，多數(shù)產(chǎn)婦對(duì)該疼痛程度均難以忍受。既往文獻(xiàn)報(bào)道，分娩疼痛程度較高者可因無法準(zhǔn)確用力而導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng)，危及產(chǎn)婦及胎兒安全，針對(duì)該情況，目前臨床常采用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛以減輕產(chǎn)婦分娩疼痛程度，其臨床效果值得肯定[1-3]。但隨著臨床研究的不斷深入，較多學(xué)者認(rèn)為在產(chǎn)婦于第一產(chǎn)程結(jié)束后結(jié)束麻醉鎮(zhèn)痛，可能會(huì)延長(zhǎng)第二產(chǎn)程時(shí)間，而全程采用麻醉鎮(zhèn)痛可避免分娩疼痛的再次發(fā)生，有利于保證分娩的順利進(jìn)行[4-5]。本研究探討全產(chǎn)程分娩鎮(zhèn)痛與第一產(chǎn)程分娩鎮(zhèn)痛對(duì)母嬰結(jié)局的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：①入院后未分娩產(chǎn)婦；②分娩過程中未進(jìn)行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛者；③無凝血功能障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重心、肝等臟器疾病的產(chǎn)婦；②明確既往藥物過敏史產(chǎn)婦；③早產(chǎn)者。

1.2臨床資料 選取四川省成都市婦女兒童中心醫(yī)院2015年2月—2016年11月收治的陰道分娩產(chǎn)婦438例。根據(jù)分娩鎮(zhèn)痛方案分為第一產(chǎn)程末停藥組88例和全產(chǎn)程末停藥組350例。第一產(chǎn)程末停藥組新生兒92例，全產(chǎn)程末停藥組新生兒367例。兩組產(chǎn)婦年齡、體重、身高等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組陰道分娩產(chǎn)婦一般資料比較

1.3麻醉方法 硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦在宮口<3 cm時(shí)進(jìn)入產(chǎn)房后行常規(guī)心電圖、胎心及宮縮監(jiān)護(hù)，開放產(chǎn)婦靜脈通路。于產(chǎn)婦硬膜外第二、三腰椎椎間隙進(jìn)行穿刺，置管3～5 cm，推注3 ml 1%利多卡因(晉城海斯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H14023559)，待產(chǎn)婦未出現(xiàn)不良反應(yīng)后進(jìn)行麻醉，0.15%羅哌卡因(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103636)聯(lián)合芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113508)2 μg/ml，將8 ml混合劑量連接微泵持續(xù)注射，注射速度為8～15 ml/h。第一產(chǎn)程末停藥組產(chǎn)婦在宮口>10 cm時(shí)暫停注射藥物，全產(chǎn)程末停藥組產(chǎn)婦于產(chǎn)程結(jié)束后停止藥物注射。第一產(chǎn)程末停藥組產(chǎn)婦于分娩過程中若出現(xiàn)疼痛加重時(shí)，可直接單次注射混合液3～5 ml。

1.4觀察指標(biāo) 比較兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前即刻、第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程的疼痛情況。采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale， VAS)[6]對(duì)產(chǎn)婦不同分娩時(shí)間疼痛情況進(jìn)行評(píng)估，數(shù)字0～10，0表示無痛，數(shù)字越大則表示疼痛程度越高。記錄并比較兩組產(chǎn)婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的發(fā)生情況。記錄并比較兩組新生兒出生體重及不同時(shí)間段Apgar評(píng)分[7]。Apgar評(píng)分10分者為正常新生兒，<7分者可評(píng)估存在輕度窒息，<4分者評(píng)估存在重度窒息。

2 結(jié)果

2.1VAS評(píng)分變化情況 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前即刻及第一產(chǎn)程VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。第一產(chǎn)程末停藥組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程VAS評(píng)分高于全產(chǎn)程末停藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

2.2中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率 第一產(chǎn)程末停藥組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)15例(17.04%)，全產(chǎn)程末停藥組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)32例(9.14%)。第一產(chǎn)程末停藥組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率高于全產(chǎn)程末停藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.584，P=0.032)。

表2 兩組陰道分娩產(chǎn)婦分娩不同時(shí)段視覺模擬評(píng)分變化情況分)

2.3新生兒情況 兩組新生兒出生體重、出生后1、5 min的Apgar評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組新生兒出生體重、出生不同時(shí)間段的Apgar評(píng)分比較情況

3 討論

分娩疼痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)且疼痛程度隨時(shí)間延長(zhǎng)逐漸加重，影響產(chǎn)婦的正常分娩。雖分娩疼痛程度存在個(gè)性化，但在整體中，>50%的產(chǎn)婦均表示疼痛劇烈，在宮縮之初，疼痛程度在產(chǎn)婦可忍受的范圍，但伴隨子宮收縮力間隔時(shí)間縮短，疼痛程度不斷加重，產(chǎn)婦可出現(xiàn)焦慮、痛苦及難以忍受的情緒[8-12]。周靜[13]研究報(bào)道，產(chǎn)婦負(fù)面情緒的發(fā)生可引起一系列應(yīng)激反應(yīng)，影響第二、三產(chǎn)程中腹壁肌、膈肌和肛提肌收縮力協(xié)同作用，增高圍生期并發(fā)癥發(fā)生概率。既往文獻(xiàn)表明，第一產(chǎn)程是產(chǎn)婦真正分娩前的11～12 h，作為整個(gè)產(chǎn)程中用時(shí)最長(zhǎng)的時(shí)間段，分娩疼痛對(duì)于產(chǎn)婦及胎兒的不良影響從第一產(chǎn)程就已開始，在宮頸管逐漸消失至宮口開至3 cm時(shí)，子宮收縮強(qiáng)度呈遞增趨勢(shì)，而持續(xù)時(shí)間不斷延長(zhǎng)，減輕產(chǎn)婦第一產(chǎn)程疼痛程度對(duì)于第二產(chǎn)程的順利進(jìn)行及有效降低產(chǎn)婦和胎兒損傷具有重要意義[14-16]。

目前較多文獻(xiàn)報(bào)道，相對(duì)于活躍期，潛伏期血漿皮質(zhì)醇水平較低，于潛伏期前對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行麻醉鎮(zhèn)痛可有效減輕其疼痛水平，硬膜外阻滯麻醉效果佳且起效時(shí)間短，是目前臨床公認(rèn)分娩鎮(zhèn)痛的首選方式，但考慮到臨床用藥觀念的轉(zhuǎn)變，保障產(chǎn)婦及新生兒的安全越來越受到重視，目前臨床對(duì)于麻醉時(shí)間的選擇仍有一定爭(zhēng)議[17-18]。本研究結(jié)果顯示，兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前即刻及第一產(chǎn)程VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，第一產(chǎn)程末停藥組第二產(chǎn)程VAS評(píng)分高于全產(chǎn)程末停藥組。提示全產(chǎn)程末停藥鎮(zhèn)痛在第二產(chǎn)程中可有效降低產(chǎn)婦疼痛程度。國(guó)內(nèi)外較多文獻(xiàn)認(rèn)為，通常第一產(chǎn)程后中斷分娩鎮(zhèn)痛，產(chǎn)婦可因硬膜外麻醉平面消退疼痛逐漸加重，78.3%～83.4%的初產(chǎn)婦需要單次注射局麻藥物緩解疼痛感[19-22]。

本研究結(jié)果顯示，全產(chǎn)程末停藥鎮(zhèn)痛組與第一產(chǎn)程末停藥組新生兒出生體重、出生不同時(shí)間段Apgar評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且全產(chǎn)程末停藥鎮(zhèn)痛組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率低于第一產(chǎn)程末停藥組，提示兩種鎮(zhèn)痛方案均未對(duì)胎兒產(chǎn)生影響，其中全產(chǎn)程末停藥鎮(zhèn)痛更有利于經(jīng)陰道分娩的順利進(jìn)行。與韓斌等[23]文獻(xiàn)報(bào)道相似。筆者結(jié)合陳佳等[24]、Heesen等[25]文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為，全產(chǎn)程末停藥鎮(zhèn)痛在整個(gè)分娩過程中將運(yùn)動(dòng)與感覺分離，在不間斷滿足產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛需求的基礎(chǔ)上，未減退產(chǎn)婦對(duì)于下肢運(yùn)動(dòng)控制能力的掌控，更有利于順利分娩。

綜上所述，全產(chǎn)程分娩鎮(zhèn)痛可有效降低產(chǎn)婦第二產(chǎn)程的疼痛程度及中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率。本研究為回顧性研究，其不足之處在于樣本量較少，結(jié)論仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步探討。

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