經(jīng)腹橫筋膜平面阻滯時使用不同濃度羅哌卡因?qū)Ω骨荤R膽囊切除術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響

韓裕權(quán)

隨著微創(chuàng)技術(shù)的成熟、腹腔鏡外科技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已逐漸取代傳統(tǒng)開放式手術(shù)，其具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，可有效降低圍術(shù)期并發(fā)癥[1-3]。但是術(shù)后疼痛仍是影響微創(chuàng)手術(shù)治療效果的主要因素，目前臨床腹部外科手術(shù)多采取多模式鎮(zhèn)痛，除了傳統(tǒng)的靜脈自控鎮(zhèn)痛外，羅哌卡因經(jīng)腹橫筋膜平面(transversus abdominis plane， TAP)阻滯應(yīng)用于腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛也越來越普遍[4]。在超聲引導下進行TAP阻滯更能提高此技術(shù)的有效性和安全性[5]。但是不同劑量的局麻藥物濃度對TAP阻滯時效的影響也不同。故選擇一種合適的局麻藥物濃度已成為臨床關(guān)注的熱點[6]。目前在臨床常采用0.375%羅哌卡因進行阻滯，其具有起效快，阻滯較完善等優(yōu)點，研究報道應(yīng)用0.250%濃度也可以達到同樣的阻滯效果[7-8]。本研究觀察兩種不同濃度羅哌卡因經(jīng)TAP阻滯在腹腔鏡膽囊切除術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，旨在為臨床選取合適的局麻藥物濃度進行鎮(zhèn)痛治療提供理論基礎(chǔ)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1病例選擇標準 納入標準：①均符合腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)指征；②均采用氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉。排除標準：①合并嚴重腦、肝、腎功能障礙或其他重要臟器功能衰竭者；②伴有急性血液系統(tǒng)感染或凝血功能障礙者；③近期應(yīng)用過鎮(zhèn)靜、抗抑郁藥物治療者。

1.2臨床資料 對湖北省宜昌市第三人民醫(yī)院2015年3月—2017年5月就診的擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)742例的臨床資料進行回顧性分析。根據(jù)羅哌卡因濃度分為A組(0.375%羅哌卡因)、B組(0.250%羅哌卡因)，每組371例。其中A組男200例，女171例，年齡22～65(36.82±3.58)歲，ASA分級：Ⅰ級190例，Ⅱ級181例；B組男210例，女161例，年齡23～66(37.01±3.62)歲，ASA分級：Ⅰ級198例，Ⅱ級173例。兩組性別、年齡、ASA分級比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3方法

1.3.1麻醉方法：均先靜脈推注0.05 mg/kg咪達唑侖后給予瑞芬太尼和2%丙泊酚注射液進行靶控輸注麻醉誘導。當瑞芬太尼的血漿濃度達到2.5 ng/ml、丙泊酚達到3.0 μg/ml，此時患者入睡、意識不清，再靜脈推注0.1 mg/kg維庫溴銨注射液后進行氣管插管行機械通氣。在術(shù)中將瑞芬太尼的血漿濃度維持在3 ng/ml左右，丙泊酚維持在2 μg/ml。通過TCI系統(tǒng)的調(diào)節(jié)將術(shù)中血壓控制在基礎(chǔ)血壓的±20%，腦電雙頻指數(shù)(BIS)維持在40～60，呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)維持在30～45 mmHg，手術(shù)進程順利。根據(jù)患者術(shù)中情況給予肌松劑。

1.3.2鎮(zhèn)痛方法：所有患者由經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)師通過肋緣下入路進行雙側(cè)TAP阻滯。在超聲引導下通過短軸平面內(nèi)技術(shù)，采用19G貝朗穿刺針由內(nèi)向外在探頭內(nèi)側(cè)緣2 cm處，緩慢抵達腹直肌和腹橫肌之間的TAP。在確定針尖位置后回抽無血，以0.5 ml/kg計算羅哌卡因總量，A組緩慢注入0.375%羅哌卡因15 ml，B組緩慢注入0.250%羅哌卡因15 ml，經(jīng)超聲可見在注射時TAP區(qū)低回聲區(qū)呈逐漸增大的趨勢。對側(cè)采取同樣的技術(shù)進行阻滯，每例患者每側(cè)各推注15 ml的局麻藥。在手術(shù)結(jié)束前30 min，給予舒芬太尼注射液0.1 μg/kg靜脈緩慢推注，利于增強術(shù)后鎮(zhèn)痛效果且可避免因瑞芬太尼停藥后引起的痛覺敏化反應(yīng)，根據(jù)術(shù)后具體情況給予肌松拮抗劑。等患者完全蘇醒后，將氣管導管拔除，送至麻醉恢復(fù)室以平穩(wěn)過渡。

1.4觀察指標

1.4.1疼痛評估：以轉(zhuǎn)入麻醉恢復(fù)室時間計為T0、入病房為T1、術(shù)后6 h為T2、術(shù)后12 h為T3、術(shù)后24 h為T4，并采用疼痛強度量表(NRS)對患者的每個時刻疼痛程度進行評分，0分評為無痛，10分為無法忍受的疼痛。

1.4.2Ramsay鎮(zhèn)靜評分：1分為急躁不安，2分為安靜合作，3分為睡覺時可聽指令，4分為睡眠狀態(tài)可喚醒，5分為呼喚但是反應(yīng)較遲鈍，6分為深睡狀態(tài)呼喚不醒。2～4分鎮(zhèn)靜滿意，5～6分鎮(zhèn)靜過度。比較兩組各時段Ramsay鎮(zhèn)靜評分。

1.4.3術(shù)中及術(shù)后情況：比較兩組術(shù)中瑞芬太尼和舒芬太尼的使用劑量及術(shù)后首次應(yīng)用其他鎮(zhèn)痛藥的時間(如帕瑞昔布鈉等)和住院時間、手術(shù)時間、不良反應(yīng)的發(fā)生情況等。

2 結(jié)果

2.1圍術(shù)期相關(guān)指標 兩組住院時間、手術(shù)時間、圍術(shù)期舒芬太尼用量、術(shù)后首次應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但A組術(shù)中瑞芬太尼用量少于B組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者圍術(shù)期相關(guān)指標比較

注:A組羅哌卡因濃度為0.375%，B組為0.250%

2.2NRS評分比較 兩組術(shù)后各時段NRS評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。隨著時間延長，兩組NRS評分均呈現(xiàn)下降趨勢(P<0.05)。見表2。

2.3Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較 兩組術(shù)后各時段Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表2 兩組擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后各時段疼痛強度量表評分比較分)

注:A組羅哌卡因濃度為0.375%，B組為0.250%;T0為轉(zhuǎn)入麻醉恢復(fù)室時間，T1為入病房，T2為術(shù)后6 h, T3為術(shù)后12 h, T4為術(shù)后24 h;與T0比較，aP<0.05;與T1比較，cP<0.05;與T2比較，eP<0.05;與T3比較，gP<0.05

表3 兩組擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后各時段Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較分)

注:A組羅哌卡因濃度為0.375%，B組為0.250%;T0為轉(zhuǎn)入麻醉恢復(fù)室時間，T1為入病房，T2為術(shù)后6 h, T3為術(shù)后12 h, T4為術(shù)后24 h

2.4不良反應(yīng)發(fā)生情況 A組出現(xiàn)惡心25例，皮膚瘙癢22例，嘔吐20例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為18.06%(67例)。B組出現(xiàn)惡心13例，嘔吐12例，皮膚瘙癢11例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為9.70%(36例)。A組不良反應(yīng)總發(fā)生率高于B組(P<0.05)。兩組均未出現(xiàn)異常出血、呼吸暫停等嚴重不良反應(yīng)。經(jīng)臨床對癥處理后均能緩解。

3 討論

與傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)相比，腹腔鏡膽囊切除術(shù)是一種術(shù)后恢復(fù)快、創(chuàng)傷相對較小的手術(shù)方式，目前已在臨床廣泛應(yīng)用[9-11]。但是術(shù)后疼痛仍是影響此類患者轉(zhuǎn)歸情況的主要因素，較多患者仍訴術(shù)后存在輕、中度疼痛[12]。其術(shù)后疼痛主要來源于切口疼痛、內(nèi)臟疼痛、右肩部放射痛等。研究報道，術(shù)后24 h內(nèi)疼痛最明顯，主要以切口疼痛為主[13-14]。切口疼痛主要是屬于創(chuàng)傷后軀體疼痛，疼痛機制和熱敏或機械敏刺激皮膚產(chǎn)生傷害性感覺傳入纖維特性的改變或傷害性刺激引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的改變相關(guān)[15-16]。為促進患者的術(shù)后康復(fù)，減輕術(shù)后疼痛，多種鎮(zhèn)痛模式已應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛中。而經(jīng)TAP阻滯是一種有效的鎮(zhèn)痛方式，特別是結(jié)合超聲更提高了其有效性和安全性[17]。經(jīng)TAP阻滯常有側(cè)路和肋緣下入路兩種阻滯方式。研究報道，對于切口在肚臍以上的腹腔鏡手術(shù)，以肋緣下入路阻滯鎮(zhèn)痛效果更好，故本研究采用肋緣下入路阻滯[18-19]。但是不同濃度的局麻藥對于TAP阻滯時間的影響無統(tǒng)一定論。局麻藥所引起的神經(jīng)毒性等不良反應(yīng)主要和其吸收入血的濃度相關(guān)[20]。

研究報道，羅哌卡因安全濃度<3 mg/kg[21]。為增加鎮(zhèn)痛效果、延長鎮(zhèn)痛時間、縮短起效時間，臨床常采用高濃度羅哌卡因經(jīng)TAP阻滯，但其安全性仍有較大爭議[22]。在各區(qū)域麻醉學領(lǐng)域中，認為>0.200%的羅哌卡因即被認為是術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效濃度[23]。而臨床常采用0.375%的羅哌卡因進行術(shù)后鎮(zhèn)痛，其具有阻滯完善、起效快等優(yōu)點，常被應(yīng)用于老年患者中，但是其安全性存在爭議。本研究結(jié)果顯示，A組術(shù)中瑞芬太尼用量少于B組，可能與腹腔鏡膽囊切除術(shù)中較強刺激多為手術(shù)開始前10 min以內(nèi)Trocar置入前后有關(guān)，而不能認為其阻滯平面和較高濃度羅派卡因TAP阻滯引起術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)輕，而導致術(shù)中瑞芬太尼用量下降[24-25]，此研究結(jié)果還需進一步驗證。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后各時段NRS、Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較差異無統(tǒng)計學意義，提示兩組鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果相當，且隨著時間延長，患者疼痛程度逐漸降低，與既往研究結(jié)果相符[26]。本研究報道，A組不良反應(yīng)總發(fā)生率高于B組。提示濃度為0.250%的羅哌卡因安全性高于0.375%羅哌卡因。研究報道，2.5、3.0 mg/kg的羅哌卡因均能引起患者神經(jīng)毒性，但是經(jīng)TAP阻滯羅哌卡因最低有效濃度尚無統(tǒng)一標準[27]。

綜上所述，0.375%和0.250%羅哌卡因均有明顯的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，但0.250%羅哌卡因不良反應(yīng)發(fā)生率較低，為提高經(jīng)TAP阻滯的安全性，建議應(yīng)用低濃度的羅哌卡因，但是本研究中只采用了兩種劑量，至于哪種劑量是最佳的羅哌卡因TAP阻滯鎮(zhèn)痛劑量，還需臨床進一步研究探討。

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