全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療高齡非小細(xì)胞肺癌近期效果及遠(yuǎn)期預(yù)后生存分析

余忠林，袁德武

非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer， NSCLC)是臨床常見的惡性腫瘤。外科手術(shù)是治療NSCLC的重要手段之一，隨著科技水平及醫(yī)療設(shè)備的不斷更新發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)因創(chuàng)傷小、安全性高等優(yōu)勢(shì)被患者廣泛接受，全胸腔鏡肺葉切除術(shù)對(duì)于開胸手術(shù)耐受性差、并發(fā)癥較多者優(yōu)勢(shì)明顯，尤其適用于老年NSCLC患者，既往文獻(xiàn)報(bào)道，采用全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療老年NSCLC患者可促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)并減少創(chuàng)傷感染，但關(guān)于全胸腔鏡肺葉切除術(shù)對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后相關(guān)生存分析的文獻(xiàn)較少[1-3]。本研究分析全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療高齡NSCLC患者的近期療效及對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇安康市中心醫(yī)院2010年1月—2013年12月收治的接受全胸腔鏡肺葉切除術(shù)的NSCLC 138例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)手術(shù)病理學(xué)檢查確診為NSCLC；②一般資料、臨床資料及隨訪資料完整無丟失者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位腫瘤者；②存在嚴(yán)重心、肺、腎等臟器功能障礙者；③采用袖式肺葉切除或聯(lián)合肺葉切除、肺減容等手術(shù)方式。根據(jù)年齡將≥70歲的57例作為高齡組，<70歲的81例作為非高齡組。

1.2手術(shù)方式 全胸腔鏡肺葉切除術(shù)均由胸外科副主任及以上職稱醫(yī)師操作，患者均采用雙腔氣管插管麻醉，肺部健側(cè)臥位，健側(cè)肺單通氣，以腋中線第7肋間做長(zhǎng)約2 cm的切口，作為胸腔鏡觀察孔，另根據(jù)影像學(xué)資料，以病灶部位于腋后線第4、5肋間處，切約5 cm切口作為主操作孔，在完全電視胸腔鏡下進(jìn)行肺葉切除術(shù)、縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，淋巴結(jié)清掃具體部位包括肺內(nèi)、肺門及縱隔淋巴結(jié)，根據(jù)患者病灶部位進(jìn)行相關(guān)清掃，左肺癌者淋巴結(jié)清掃第4～9組，右肺癌淋巴結(jié)清掃第2、3、4、7、8、9組。采用一次性直線切割縫合器離斷肺靜脈、支氣管，根據(jù)患者葉間裂具體發(fā)育情況選擇手術(shù)順序。

1.3隨訪方式 對(duì)138例NSCLC患者均進(jìn)行定期隨訪，方式包括回院復(fù)查、電話隨訪、短信隨訪、上門隨訪等。隨訪截止日期為患者死亡或2016年12月31日，隨訪率100%。

1.4觀察指標(biāo) 收集兩組一般資料、臨床和隨訪資料，包括患者性別、年齡、病理類型、臨床分期、腫瘤最大徑、最大通氣量(MVV)占預(yù)計(jì)值百分比、第1秒用力呼氣容積(FEV1)等，比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后輸血量、胸管放置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)后并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

2.1一般資料 兩組TNM分期、性別、腫瘤最大徑、病變部位、術(shù)后放化療比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；非高齡組手術(shù)前MVV占預(yù)計(jì)值百分比、FEV1值低于高齡組(P<0.05)。見表1。

2.2術(shù)后相關(guān)指標(biāo) 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后輸血量、胸管放置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)后并發(fā)癥指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 兩組接受全胸腔鏡肺葉切除術(shù)的非小細(xì)胞肺癌一般資料比較

注：MVV為最大通氣量，F(xiàn)EV1為第1秒用力呼氣容積

表2 兩組接受全胸腔鏡肺葉切除術(shù)的非小細(xì)胞肺癌術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較情況

2.3遠(yuǎn)期預(yù)后生存 兩組隨訪時(shí)間6～36個(gè)月，中位隨訪時(shí)間21.1個(gè)月，中位生存時(shí)間29.2個(gè)月。非高齡組1、2、3年生存率分別為88.89%(72/81)、71.60%(58/81)、48.15%(39/81)，高齡組1、2、3年生存率分別為85.96%(49/57)、68.42%(39/57)、45.61%(26/57)。兩組1、2、3年生存率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)Cox多因素分析結(jié)果顯示：年齡(≥70歲)、性別(男)、腫瘤最大徑(≥3 cm)、術(shù)前MVV占預(yù)計(jì)值百分比(<80%)、術(shù)前FEV1(<2.5 L)非影響NSCLC患者預(yù)后生存的危險(xiǎn)因素(P>0.05)；TNM分期(≥ⅡA期)、術(shù)后放化療(否)為影響NSCLC患者預(yù)后生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.001)。見表3。

表3 影響非小細(xì)胞肺癌預(yù)后生存Cox多因素分析

注：MVV為最大通氣量，F(xiàn)EV1為第1秒用力呼氣容積

3 討論

近年來隨著我國(guó)人們生活方式及飲食習(xí)慣的改變，NSCLC發(fā)病率呈現(xiàn)不斷上升的趨勢(shì)且年輕化[4-8]。既往文獻(xiàn)報(bào)道，在各類肺癌中，>50%的患者為老年人群，其中30%～40% ≥70歲。對(duì)于高齡患者，因年齡的增高，機(jī)體各項(xiàng)功能均出現(xiàn)不同程度的退化，常合并基礎(chǔ)性疾病，如冠心病、高脂血癥等，其自身身體素質(zhì)差，若通過常規(guī)開胸手術(shù)治療，可能增加術(shù)后病死率，故多數(shù)高齡NSCLC患者通常選擇放棄手術(shù)治療而直接進(jìn)行相關(guān)放、化療[9-15]。有研究報(bào)道，肺癌病理類型主要包括鱗狀細(xì)胞癌、腺癌、大細(xì)胞癌[16-18]，其與NSCLC相比，生長(zhǎng)速度及分裂速度較緩慢，即使目前臨床對(duì)NSCLC的診治及治療手段逐漸趨于完善化，在未完全擴(kuò)大切除病變區(qū)域的前提下直接進(jìn)行其他治療，可能將降低患者治療效果，其遠(yuǎn)期療效較差。

本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后輸血量、胸管放置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)后并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療不同年齡段的NSCLC患者其近期療效相當(dāng)。筆者結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)認(rèn)為，全胸腔鏡肺葉切除術(shù)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦輕等優(yōu)點(diǎn)，可用于檢查肺門淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移情況及NSCLC的治療，但仍存在手術(shù)禁忌證，如對(duì)于心肺功能較差者無法進(jìn)行手術(shù)。本研究中，高齡組手術(shù)前肺功能指標(biāo)低于非高齡組，這可能與高齡組合并慢性心肺疾病率較高有關(guān)，該類患者行全胸腔鏡肺葉切除術(shù)后易發(fā)生氣道內(nèi)分泌物滯留。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)前MVV占預(yù)計(jì)值百分比及FEV1非影響患者預(yù)后生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但臨床在對(duì)高齡NSCLC患者制定治療方案中仍然需著重考慮患者心、肺功能狀態(tài)[19]。此外在遠(yuǎn)期預(yù)后方面，兩組1、2、3年生存率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示高齡組與非高齡組的預(yù)后生存時(shí)間一致，高齡患者經(jīng)過全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療后獲得的治療效果與非高齡患者相當(dāng)，均可取得較佳效果，與馬春平等[20]研究結(jié)果一致。

綜上所述，NSCLC采用全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療可取得較好效果，TNM分期、術(shù)后未行放化療為影響預(yù)后生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本文存在不足之處為研究樣本量較少及隨訪時(shí)間較短，結(jié)論仍然需要擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)一步研究探討。

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