中醫(yī)藥治療糖尿病皮膚瘙癢癥臨床效果Meta分析

潘 毅，劉文君，李蘭芝，陳貝貝，徐麗梅

由糖尿病引起的皮膚病變稱為糖尿病性皮膚疾病，是糖尿病患者最常見并發(fā)癥之一。糖尿病皮膚瘙癢癥(diabetic pruritis， DP)是糖尿病皮膚病變的一種，指糖尿病患者無皮膚原發(fā)性損害，而以皮膚瘙癢為主，或伴繼發(fā)性抓痕、結(jié)痂、色素沉著、繼發(fā)濕疹樣和苔蘚樣變等的皮膚病，其發(fā)生率為7%～43%[1-2]，糖尿病者為非糖尿病者的2.7倍[3]，可表現(xiàn)為糖尿病的首發(fā)癥狀。DP治療方法眾多，但尚缺乏理想的效果，且復(fù)發(fā)率高[4-6]。DP近年來在中醫(yī)內(nèi)治、外治及中西醫(yī)結(jié)合治療方面都做了大量的探索，取得了良好的臨床療效。然而中藥治療有效性的科學(xué)依據(jù)及安全性并未得到有力的循證醫(yī)學(xué)的證實，大量的隨機對照研究(RCT)比較了中藥治療DP的有效性，但結(jié)果并不完全一致。本研究對多項中藥治療DP的RCT進行系統(tǒng)評價，以期為臨床工作提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1納入標準 ①RCT，中文或英文；②糖尿病(ADA或WHO)并發(fā)皮膚瘙癢癥，種族、年齡、性別、DP病程均不限；③試驗組：中藥治療，單用或聯(lián)合西藥；對照組：西藥或空白對照，兩組均采用常規(guī)治療；④療程≥1周；⑤報告主要結(jié)局指標(臨床療效、不良反應(yīng))或次要結(jié)局指標(血糖控制水平，瘙癢癥狀評分)。

1.2文獻檢索 計算機檢索Cochrane圖書館、PubMed、Embase、Wiley、Ovid、SCI、知網(wǎng)、萬方、VIP(維普、CBM數(shù)據(jù)庫建庫至今)。中文檢索詞：“中醫(yī)”“中藥”“中成藥”“中草藥”“糖尿病皮膚瘙癢癥”“治療”“隨機對照”等；英文檢索詞：“Chinese herbal medicine”“'herb”“drugs Chinese herbal”“diabetic pruritis”“diabetic skin pruritis”“diabetes mellitus pruritis”“RCT”等；分別采用主題詞和自由詞檢索。同時手工檢索綜述或納入研究的參考文獻，以減少漏檢。文獻導(dǎo)入Endnote X7進行管理與分析。

1.3數(shù)據(jù)提取與偏倚風(fēng)險評價 參照Cochrane協(xié)作網(wǎng)系統(tǒng)評價員手冊(5.1.0 版)[7]關(guān)于研究入選、數(shù)據(jù)提取、風(fēng)險評估的方法對所納入的研究進行篩選、數(shù)據(jù)提取和偏倚評估，由2名評價員獨立進行，而后交叉核對，必要時聯(lián)系原文作者確定試驗的實施過程，如有分歧討論解決或由第三者判定。

1.4數(shù)據(jù)分析 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Rev-Man 5.0軟件進行。對于二分類變量使用比值比(OR)。分析各納入研究的臨床異質(zhì)性及統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，組間異質(zhì)閾設(shè)為P<0.1，I2>50%。同質(zhì)性研究采用固定效應(yīng)模型合并統(tǒng)計量，反之采用隨機效應(yīng)模型，即P>0.10，同質(zhì)性-固定效應(yīng)模型；P≤0.10，異質(zhì)性-亞組分析，隨機效應(yīng)模型。并盡量分析異質(zhì)性的來源及原因，在進行亞組分析和敏感性分析。如果納入研究數(shù)量≥5個，采用漏斗圖分析是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1文獻檢索結(jié)果 數(shù)據(jù)庫檢索文獻872篇，其他資源補充獲得文獻7篇，排除病例對照研究、病案報道、非RCT和不同數(shù)據(jù)庫重復(fù)文獻，初篩納入95篇文獻，經(jīng)閱讀全文后復(fù)篩納入42篇文獻，排除同一臨床試驗重復(fù)發(fā)表、對照組試驗方法不合理、無主要臨床療效指標、臨床療效判定無參考依據(jù)文獻，最終納入15篇文獻，包括DP 1375例。納入研究的文獻特征見表1、2。

表1 中藥治療糖尿病皮膚瘙癢癥研究納入文獻患者的基本特征

注:DP為糖尿病皮膚瘙癢癥；T為試驗組；C為對照組；P為2010年《臨床皮膚病學(xué)》；S為1999年《實用皮膚科學(xué)》

2.2納入研究偏倚評價 中藥治療DP研究納入文獻的偏倚風(fēng)險評價見表3。

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1臨床療效：15篇文獻報道了臨床有效率相關(guān)數(shù)據(jù)，共1375例DP患者，試驗組692例，對照組683例，15項研究具有同質(zhì)性(χ2=11.42，P=0.65，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型合并統(tǒng)計量，結(jié)果顯示，中藥治療可提高DP的臨床有效率[OR=5.59，95% CI(3.85，8.11)]。見圖1。

2.3.2臨床治愈率:對12篇報道了治愈率數(shù)據(jù)的文獻進行漏斗圖分析，發(fā)現(xiàn)1篇存在明顯發(fā)表偏倚，最終11篇納入Meta分析，共1011例DP患者，試驗組506例，對照組505例，各研究具有同質(zhì)性(χ2=14.50，P=0.15，I2=31%)，采用固定效應(yīng)模型合并統(tǒng)計量。結(jié)果顯示，中藥治療可提高DP的治愈率[OR=3.03，95% CI(2.24，4.10)]。見圖2。

表2 中藥治療糖尿病皮膚瘙癢癥研究納入文獻的治療情況

注:P為2010年《臨床皮膚病學(xué)》；S為1999年《實用皮膚科學(xué)》

表3 中藥治療糖尿病皮膚瘙癢癥研究納入文獻的偏倚風(fēng)險評價表

圖1 中藥治療糖尿病皮膚瘙癢癥臨床有效率

圖2 中藥治療糖尿病皮膚瘙癢癥臨床治愈率

2.3.3治療后血糖水平：對5項研究進行數(shù)據(jù)匯總，共451例DP患者，試驗組228例，對照組223例，5項研究無異質(zhì)性(χ2=4.28，P=0.37，I2=7%)，采用固定效應(yīng)模型合并統(tǒng)計量。結(jié)果顯示，中藥可明顯降低DP患者血糖水平[OR=-0.37，95% CI(-0.51，-0.24)]。見圖3。

圖3 中藥治療糖尿病皮膚瘙癢癥血糖水平

2.3.4瘙癢癥狀評分：對6項研究進行數(shù)據(jù)匯總，其中1項存在異質(zhì)性且無法解釋，1項明顯偏倚，故剔除，最終納入4項研究進行數(shù)據(jù)匯總。共444例DP患者，試驗組221例，對照組223例，4項研究存在異質(zhì)性(χ2=10.78，P=0.01，I2=72%)，采用隨機效應(yīng)模型合并統(tǒng)計量，結(jié)果顯示，中藥可明顯降低DP患者瘙癢癥狀評分[OR=-1.26，95% CI(-1.47，-1.06)]。見圖4。

2.3.5不良反應(yīng)：6項研究對中藥治療DP的安全性進行了評估，其中2項研究均報道無不良反應(yīng)發(fā)生，3項研究在中藥治療過程中5例出現(xiàn)胃部不適，1項研究在治療過程中4例出現(xiàn)輕度嗜睡，4例出現(xiàn)頭痛等不良反應(yīng)，但認為這些不良事件的發(fā)生與中藥治療本身無關(guān)，治療前后所有患者的血、尿、大便常規(guī)、肝腎功能、心電圖均無明顯異常，提示中藥治療具有較好的安全性。

圖4 中藥治療糖尿病皮膚瘙癢癥瘙癢癥狀評分

2.4敏感性分析和發(fā)表偏倚分析 本研究在各組統(tǒng)計分析中試用固定及隨機效應(yīng)模型同時對事件的OR及異質(zhì)性進行統(tǒng)計，未發(fā)現(xiàn)兩種分析方法結(jié)果有明顯差異，結(jié)果較穩(wěn)定。同時，對納入研究進行漏斗圖分析，有效率漏斗圖形、治愈率漏斗圖形、血糖水平漏斗圖較對稱，未發(fā)現(xiàn)有明顯的偏倚(圖5～7)，瘙癢癥狀評分漏斗圖分析發(fā)現(xiàn)1篇文獻[17]存在發(fā)表偏倚(圖8)，將其剔除，未納入Meta分析。

圖5中藥治療糖尿病皮膚瘙癢癥臨床有效率的漏斗圖

圖6中藥治療糖尿病皮膚瘙癢癥臨床治愈率的漏斗圖

圖7中藥治療糖尿病皮膚瘙癢癥血糖水平的漏斗圖

圖8中藥治療糖尿病皮膚瘙癢癥瘙癢癥狀評分的漏斗圖

3 討論

中醫(yī)學(xué)在2000多年前對DP已有一定認識，將其歸屬于“消渴”“風(fēng)瘙癢”“癢風(fēng)”范疇，近年來在中醫(yī)藥治療DP的臨床研究中存在著科研設(shè)計不嚴謹、評價指標不規(guī)范等問題，以致難以重復(fù)證實其臨床療效，未能達到推廣與交流。

本研究的首要目的是客觀評價中藥治療DP的有效性和安全性，我們通過納入相對質(zhì)量較高的RCT，對其進行Meta分析，結(jié)果顯示中藥治療可提高DP有效率、治愈率，降低血糖水平及皮膚瘙癢癥狀評分，提示中藥治療DP具有獨特的優(yōu)勢。中醫(yī)強調(diào)“整體觀念”和“辨證施治”，在治療疾病時根據(jù)患者全身特點，針對不同的病證，因時、因地、因人制宜，而采用個體化辨證施治，同時注重多學(xué)科的結(jié)合。對治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)進行分析，未發(fā)現(xiàn)中藥治療出現(xiàn)更多更嚴重的并發(fā)癥，安全性較好。

本研究納入的15篇文獻均為RCT，納入研究與以往中藥治療DP的Meta分析相比質(zhì)量較高，所得結(jié)論相對較可靠。但在研究設(shè)計方面存在以下局限性：①隨機方法及分配方案隱藏不完善；②缺少盲法的使用；③未做ITT分析。本系統(tǒng)評價因原始研究的數(shù)量、設(shè)計及報告等原因，未對DP不同瘙癢癥狀評分、不同證型、方藥、劑型及給藥途徑的不同進行具體評價，未進行亞組分析，此為下一步研究需解決問題。

綜上所述，目前證據(jù)支持中藥治療可提高DP有效率和治愈率，降低血糖水平及皮膚瘙癢癥狀評分，且具有較好的安全性。中醫(yī)藥治療DP有其獨特優(yōu)勢，將其合理的應(yīng)用于DP的治療，對此類患者可能帶來益處。

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