集束化護(hù)理在預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中的應(yīng)用

王國力，全金梅，燕朋波

集束化護(hù)理由美國健康促進(jìn)研究所（institute for healthcare improvement，IHI）首先提出，其目的在于幫助醫(yī)務(wù)人員為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)和護(hù)理結(jié)局，集束化護(hù)理也是踐行循證醫(yī)學(xué)理念的重要方式[1]。隨著臨床護(hù)理的發(fā)展，機(jī)械通氣技術(shù)應(yīng)用越來越廣泛，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）的發(fā)病率逐漸增加，已成為常見的院內(nèi)感染疾病，嚴(yán)重影響患者的生命安全和生活質(zhì)量。VAP指患者撤掉呼吸機(jī)48 h內(nèi)發(fā)生的肺實(shí)質(zhì)感染，為常見的獲得性肺炎，也是重癥醫(yī)學(xué)科機(jī)械通氣患者常見的并發(fā)癥，可使其病情惡化，延長住院時間，增加醫(yī)療費(fèi)用，導(dǎo)致院內(nèi)感染死亡。目前，集束化護(hù)理方案在VAP的應(yīng)用中取得了良好成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 集束化護(hù)理及VAP定義

1.1 集束化護(hù)理 集束化護(hù)理是在循證醫(yī)學(xué)理念下產(chǎn)生的護(hù)理方式，指患者在無法有效避免風(fēng)險(xiǎn)的環(huán)境中接受治療時，由醫(yī)護(hù)人員提供安全有效的護(hù)理服務(wù)。集束化護(hù)理有助于提高護(hù)理人員的護(hù)理積極性與主動性，防患于未然[2]。通過集束化護(hù)理，護(hù)理人員從生理、病理、社會文化、日常生活等角度進(jìn)行循證，并針對性地提出解決對策，可全面提高臨床護(hù)理質(zhì)量。與此同時，集束化護(hù)理能有效突破空間限制，直接將護(hù)理服務(wù)延伸到患者的日?？祻?fù)中，是有效降低感染率的重要方式。集束化干預(yù)效果直接取決于支撐護(hù)理的證據(jù)強(qiáng)度及推薦意見的實(shí)施情況，隨著循證護(hù)理實(shí)踐及理念的更新，循證基礎(chǔ)部分也會隨之更新，各項(xiàng)護(hù)理措施會進(jìn)一步規(guī)范。

1.2 VAP VAP是指無肺部感染的呼吸衰竭患者，在機(jī)械通氣、氣管插管治療48 h后出現(xiàn)肺部感染癥狀；或有肺部感染患者，在機(jī)械通氣、氣管插管治療48 h后病情出現(xiàn)新變化，拔管后48 h內(nèi)或經(jīng)病原學(xué)證實(shí)的肺部感染[3]。蘭海平等[4]研究發(fā)現(xiàn)，VAP患者呼吸道分泌物、痰分泌物中革蘭陰性菌比例最高，約占60.2%，革蘭陽性菌約占11.2%，真菌約占20.6%。從整體上來說，發(fā)生VAP的危險(xiǎn)因素可分為兩組。（1）患者自身因素，主要包括患者原有疾病、年齡、合并癥等。通?；颊吣昙o(jì)越大，并發(fā)癥、基礎(chǔ)性疾病越嚴(yán)重，發(fā)生VAP的概率越高。（2）醫(yī)源性因素，主要包括治療方法、護(hù)理技術(shù)、藥物因素等，一般情況下，機(jī)械通氣時間越長，發(fā)生VAP的概率越高。

2 集束化護(hù)理在預(yù)防VAP中的應(yīng)用

2.1 加強(qiáng)病區(qū)環(huán)境管理 重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）的平均溫度最好控制在18～22℃，平均濕度最好控制在50%～70%[5]；注意有規(guī)律的通風(fēng)換氣，確保病室內(nèi)的空氣流通；嚴(yán)格做好消毒滅菌工作，利用紫外線等定期進(jìn)行空氣消毒，至少2次/d，每次消毒時間不少于1 h，保證室內(nèi)的菌落數(shù)≤200/m3cfu；充分發(fā)揮條件、利用資源，盡可能使病室單間化，除開窗通風(fēng)外還要安裝空氣凈化裝置，定期幫助更換室內(nèi)空氣，且至少2次/d，每次換氣時間不少于1 h；條件充足的可考慮設(shè)置層流病房以最大限度地減小污染；對于患者換下的傷口敷料、個人廢棄物、引流物和排泄物及時清理，尤其是其他有感染或傳染可能的廢物，需及時清理并且按照感染控制原則有效處理。

2.2 嚴(yán)格手衛(wèi)生制度與無菌操作 嚴(yán)格保持手衛(wèi)生能有效預(yù)防和控制病原菌的傳播，這也是降低ICU中VAP發(fā)生頻率的最簡單、最基本方法[6]。醫(yī)師和護(hù)士在進(jìn)行疾病診療和日常護(hù)理等工作時難免會與患者發(fā)生接觸，若醫(yī)護(hù)人員和患者不注意手衛(wèi)生，極易造成細(xì)菌交叉?zhèn)鞑?，?yán)重的會造成院內(nèi)大面積感染。相關(guān)調(diào)查研究表明，醫(yī)護(hù)人員在幫助患者做氣道吸引時，每只手所沾染的細(xì)菌密度高達(dá)1×109/cm2cfu[7]。此外，有研究證明，患者痰液中的致病菌與醫(yī)護(hù)人員手上的細(xì)菌屬于同一種，即手是交叉感染的重要傳播媒介[8]。因此，醫(yī)護(hù)人員在接觸患者前后都需嚴(yán)格執(zhí)行六步洗手法。

2.3 鼻飼護(hù)理 在對患者進(jìn)行鼻飼之前先回抽檢驗(yàn)胃潴留情況，若發(fā)現(xiàn)其胃潴留量大于150 ml或腹部無腸鳴音，應(yīng)及時停止鼻飼，監(jiān)視患者情況防止發(fā)生危險(xiǎn)。如果患者有誤吸歷史，其消化道會出現(xiàn)明顯的反流癥狀，或臨床表現(xiàn)為不能耐受胃腸內(nèi)營養(yǎng)，此時可采用小口徑的胃管進(jìn)行喂養(yǎng)，且間斷少量多次進(jìn)行。若患者病情允許，則盡量讓其采取半臥式的姿勢或床頭抬高30°～45°以利于患者進(jìn)食。鼻飼時，喂養(yǎng)速度由快到慢，鼻飼液濃度由低到高，溫度控制在40 ℃左右，以有效保護(hù)患者胃腸道，防止出現(xiàn)腹脹、腹瀉、嘔吐等[9]。另一方面，盡量減少通過鼻飼使用各種抑制劑類藥物。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，以鼻飼的方法喂養(yǎng)抑制劑類藥物后，ICU患者胃內(nèi)細(xì)菌的定植機(jī)會有所增長，發(fā)生VAP的風(fēng)險(xiǎn)也隨之劇增[10]。

2.4 呼吸道護(hù)理

2.4.1 口腔部位護(hù)理 及時清除口腔分泌物并給予科學(xué)的口腔護(hù)理可有效預(yù)防VAP發(fā)生[11]?？谇恍l(wèi)生情況與VAP的發(fā)生關(guān)系密切，而牙菌斑、口腔免疫力及口腔定植菌是影響口腔狀況的三個重要因素，臨床可依據(jù)口腔內(nèi)分泌液的pH值來選取相應(yīng)口腔護(hù)理液，以減少口腔內(nèi)細(xì)菌數(shù)量[12]。但在進(jìn)行口腔護(hù)理時，臨床醫(yī)師并不主張使用抗生素。宛麗等[13]研究認(rèn)為，給予VAP高危風(fēng)險(xiǎn)者口腔沖洗可有效降低VAP的發(fā)生率，因此，臨床護(hù)理中應(yīng)確保每天至少3次口腔護(hù)理。

2.4.2 氣囊壓力 在集束化護(hù)理過程中，護(hù)理人員可利用氣囊測壓表進(jìn)行精確測量氣囊壓力，而實(shí)現(xiàn)精確測量要保證氣囊壓力保持在25～30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。因此需嚴(yán)格監(jiān)控通氣持續(xù)時間、參數(shù)變化和導(dǎo)管型號、吸痰等因素，防止氣囊壓力的大幅度變化[14]。

2.4.3 氣道溫濕化 應(yīng)用呼吸機(jī)行氣道濕化是應(yīng)用熱濕化原理，需將溫度控制在32～37 ℃，以有效防止病原菌的繁殖和生長。另外，集束化護(hù)理方案要求醫(yī)護(hù)人員合理評估患者痰液黏稠度，并以評測出的黏稠度為依據(jù)合理調(diào)整濕化液量。

2.5 鎮(zhèn)靜與呼吸機(jī)管理

2.5.1 鎮(zhèn)靜管理 機(jī)械通氣患者所用鎮(zhèn)靜劑及其劑量應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況確定，不可盲目憑經(jīng)驗(yàn)。每天須確保中斷鎮(zhèn)靜劑使用1次以上，直至患者清醒，以確定其鎮(zhèn)靜情況及意識狀況。對機(jī)械通氣患者進(jìn)行每日喚醒及呼吸同步能縮短譫妄持續(xù)時間，可提高出院患者神經(jīng)功能的恢復(fù)率，并降低ICU住院時間和總住院時間[14]，顯著降低患者的VAP發(fā)生率。

2.5.2 呼吸機(jī)管路的管理 連接呼吸機(jī)的管路被污染是VAP發(fā)生的重要原因，所以平時需加強(qiáng)對呼吸機(jī)管路的管理，做到定期檢查、合理更換。呼吸機(jī)管路的更換時間間隔應(yīng)不少于7 d，因?yàn)闇p少管路更換頻率可有效降低VAP發(fā)生率；但當(dāng)管理者可通過肉眼觀察到污染時需及時更換管路。此外，還需注意簡易呼吸機(jī)、普通呼吸機(jī)和模擬肺必須專人專用，在患者停止使用后應(yīng)交由消毒中心做專業(yè)的消毒處理。