Pilon骨折行切開復(fù)位有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架外固定治療的療效及安全性

陳友銀

（重慶市墊江縣中醫(yī)院，重慶 408300）

Pilon骨折尚未有明確的定義，但通常臨床指脛距關(guān)節(jié)面與脛骨遠(yuǎn)端1/3處骨折部位。該部位骨折多因高處墜落、車禍、滑雪以及工業(yè)事故等高能量損傷造成，常合并軟組織挫傷、腓骨下段骨折等并發(fā)癥［1］。Pilon骨折具有發(fā)病率、致殘率高，治療效率低等特點(diǎn)，因此臨床預(yù)后效果以及并發(fā)癥較差［2］。因此，如何加強(qiáng)骨折固定的穩(wěn)定性，提升治療安全性，降低術(shù)后并發(fā)癥概率是臨床學(xué)者研究所關(guān)注的重點(diǎn)。本研究對(duì)Pilon骨折患者56例行切口復(fù)位有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架治療，取得較好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究選取2015年9月到2016年8月重慶市墊江縣中醫(yī)院收治的112例Pilon骨折患者做為研究對(duì)象，其中男性56例，女性56例；平均年齡（45.14±12.95）歲；左側(cè)骨折 54 例、右側(cè) 41 例、雙側(cè) 17例；AO型骨折分類顯示，C2型59例、C3型53例；合并腓骨骨折23例、同側(cè)跟骨骨折47例、腰椎爆裂10例，其余無合并骨折患者32例；骨折原因?yàn)檐嚨溂敖煌ㄊ鹿?2例，墜落或跌倒41例，重物砸傷9例；受傷時(shí)間平均在15 d以內(nèi)。按隨機(jī)數(shù)字表法分為復(fù)位組和固定組各56例。兩組在性別、年齡等臨床基礎(chǔ)資料上，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 復(fù)位組給予切開復(fù)位有限內(nèi)固定與外固定架技術(shù)結(jié)合中醫(yī)治療。1）術(shù)前準(zhǔn)備。對(duì)患者Pilon骨折進(jìn)行分型，其中開放性骨折患者需急診清創(chuàng)后再行固定手術(shù)，對(duì)閉合性骨折患者需術(shù)前給予跟骨牽引，待患者骨折部位皮膚出現(xiàn)皺紋或水腫消失再行固定手術(shù)。對(duì)合并腰椎爆裂性骨折患者需對(duì)受損腰椎進(jìn)行螺釘內(nèi)固定手術(shù)方法。對(duì)合并腓骨骨折患者需現(xiàn)對(duì)腓骨性后外側(cè)腓骨固定手術(shù)。2）手術(shù)過程?；颊卟捎醚猜?lián)合麻醉，取仰臥位，在脛骨遠(yuǎn)端前內(nèi)側(cè)做約3 cm長(zhǎng)弧形切口，暴露骨折位置，對(duì)脛骨遠(yuǎn)端粉碎性嚴(yán)重患者需用克氏針撬撥按照從外向內(nèi)，從后向前的順序復(fù)位，對(duì)到達(dá)解剖復(fù)位的塌陷關(guān)節(jié)面采用克氏針、空心螺釘或T形鋼板固定骨折端。對(duì)干骺端骨折粉碎嚴(yán)重者需先選取1枚克氏針對(duì)內(nèi)外踝以及距骨處進(jìn)行固定，待清除踝關(guān)節(jié)內(nèi)部血腫和粉碎骨塊后，用克氏針以距骨上關(guān)節(jié)面參照物對(duì)后踝三角骨折塊和脛骨前外側(cè)骨折塊進(jìn)行撬撥復(fù)位。對(duì)單邊采用外固定架連接干骺端和骨干。 并根據(jù)骨癡生長(zhǎng)情況決定外固定支架取出時(shí)間。3）術(shù)后處理。術(shù)后需抬高患肢處理，給予常規(guī)術(shù)后康復(fù)治療。如換藥、抗生素、踝關(guān)節(jié)功能鍛煉、關(guān)節(jié)負(fù)重鍛煉以及主動(dòng)功能鍛煉等，并給予患者中藥湯劑治療，方劑組成：桃仁 9 g，紅花 9 g，川芎 8 g，大黃 10 g，白芍 10 g，當(dāng)歸 15 g，乳香 6 g，沒藥 6 g，川楝子 15 g，透骨草15 g。水煎服，每日1劑，早晚分服。7劑為1療程，總治療1～2療程。固定組僅給予切開復(fù)位有限內(nèi)固定與外固定架技術(shù)，操作同上。

1.3 觀察指標(biāo) 參照文獻(xiàn)［3-4］擬定。1）臨床療效。治愈：患者踝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)正常，無相關(guān)并發(fā)癥。顯效：踝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)范圍為正常范圍的75%，活動(dòng)仍受到一定限制，但無相關(guān)并發(fā)癥。無效：踝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)受限，外觀存在明顯畸形，患者下床活動(dòng)時(shí)有疼痛感。2）踝關(guān)節(jié)Kofoed評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。功能30分，活動(dòng)度20分，疼痛感50分。分?jǐn)?shù)≥85分為優(yōu)，≥75分且＜85分為良，≥70分且＜74分為及格，＜70分為差。3）術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組圍手術(shù)期臨床療效比較 見表1。復(fù)位組總有效率明顯高于固定組（P＜0.05）。

表1 兩組圍手術(shù)期臨床療效比較（n）

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較 復(fù)位組軟組織感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.57%；固定組軟組織感染2例、愈合后畸形5例，并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%。復(fù)位組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于固定組（P＜0.05）。

2.3 兩組患者前后各時(shí)段踝關(guān)節(jié)功能比較 見表2。治療前兩組踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分無差異（P＞0.05）；治療1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月以及12個(gè)月后，復(fù)位組踝關(guān)節(jié)功能均優(yōu)于固定組（P＜0.05）。

表2 兩組各時(shí)間段踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組各時(shí)間段踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（分，±s）

組 別 n 治療后3個(gè)月 治療后6個(gè)月 治療后12個(gè)月復(fù)位組 56 78.44±1.34△ 85.47±2.84△ 94.27±5.16△固定組 56 76.42±4.97 76.14±20.65 84.16±20.14治療前 治療后1個(gè)月42.31±12.34 72.14±1.02△40.58±14.87 70.11±4.21

3 討 論

隨著臨床對(duì)高低暴力所致的Pilon骨折進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，以及對(duì)AO骨折分類和ASIF中對(duì)切口復(fù)位內(nèi)固定的了解，使得Pilon骨折治療效果逐漸好轉(zhuǎn)［5-8］。切開復(fù)位有限內(nèi)固定是按照當(dāng)代生物學(xué)原理對(duì)軟組織進(jìn)行精確處理，并進(jìn)行一系列的有限內(nèi)固定、間接復(fù)位以及加強(qiáng)內(nèi)固定技術(shù)。郭立平等在研究中顯示切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)出血量為（113.49±12.57）mL，手術(shù)時(shí)間為（88.27±11.16）min，這證明切開復(fù)位內(nèi)固定可降低手術(shù)出血量，縮短手術(shù)時(shí)間［9］。而近幾年來，研究學(xué)者發(fā)現(xiàn)切開復(fù)位有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架可對(duì)Pilon骨折起到良好的支撐作用，且臨床治療效果明顯，優(yōu)點(diǎn)如下：1）創(chuàng)面小，手術(shù)過程簡(jiǎn)單；2）有限內(nèi)固定可降低對(duì)患肢軟組織進(jìn)一步的損傷以及對(duì)患病部位血液循環(huán)的影響；3）外固定架可加強(qiáng)肌腱、韌帶的牽拉作用，從而起到間接復(fù)位以及輔助內(nèi)固定維持骨折端的穩(wěn)定作用。

張濤等發(fā)現(xiàn)患者治療踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)顯示優(yōu)12足、良9足、可2足，術(shù)后并發(fā)癥僅存在1例感染，這說明切開復(fù)位有限內(nèi)固定可有效恢復(fù)患者踝關(guān)節(jié)功能，降低臨床并發(fā)癥概率［10］。這與本研究結(jié)果相一致，本研究發(fā)現(xiàn)復(fù)位組治療1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月以及12個(gè)月后踝關(guān)節(jié)功能均優(yōu)于內(nèi)固定組，且復(fù)位組并發(fā)癥發(fā)生率優(yōu)于內(nèi)固定組。此外，復(fù)位組臨床總治療有效率為96.43%，優(yōu)于內(nèi)固定組 83.93%（P＜0.05）。

此外，對(duì)患者術(shù)后給予中醫(yī)治療可起到補(bǔ)氣化瘀供血的作用，因該類中藥可增加骨折部位組織血管的開放量，促進(jìn)髓腔血管擴(kuò)張充血。研究顯示，補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋健骨類中藥可促進(jìn)成骨骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞堿性磷酸酶的釋放，加速骨折斷端的血液循環(huán)，加快骨折斷端鈣磷的沉積，從而加快骨折愈合［11-15］。本研究同時(shí)給予中醫(yī)復(fù)方（桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、白芍、乳香、沒藥、大黃、川楝子、透骨草）治療，方中桃仁、紅花活血通經(jīng)，散瘀止痛；當(dāng)歸補(bǔ)血活血，調(diào)經(jīng)止痛；川芎活血行氣，祛風(fēng)止痛；白芍養(yǎng)血止痛；乳香、沒藥活血散瘀，行氣舒筋；大黃涼血解毒，逐瘀通經(jīng)；川楝子行氣止痛；透骨草祛風(fēng)除濕，舒筋活血，散瘀消腫，解毒止痛。結(jié)果顯示，該方可對(duì)術(shù)后患者起到理氣活血、補(bǔ)益肝腎作用，促進(jìn)骨折部分預(yù)后。

綜上所述，切開復(fù)位有限內(nèi)固定與外固定架聯(lián)合中醫(yī)治療Pilon骨折可快速恢復(fù)患者踝關(guān)節(jié)功能，提升治療效果，降低臨床并發(fā)癥。

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