固本活血化痰方聯(lián)合經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥急性期的臨床觀察

部 一

（河北省唐山市第二醫(yī)院，河北 唐山 063000）

腰椎間盤突出癥是因椎間盤變性，纖維環(huán)破裂，髓核向椎管內(nèi)突出，壓迫神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)導(dǎo)致的以腰腿痛為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。急性期腰部疼痛劇烈，翻身困難，甚至不能行走，單純保守治療效果欠佳且停藥后易于反復(fù)，開放性手術(shù)治療并發(fā)癥多、創(chuàng)傷大，患者不易接受［1-3］。有研究表明，經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)勢，能夠快速緩解疼痛，提高生活質(zhì)量，但術(shù)后仍殘留腰腿痛、麻木等癥狀［4-5］。本研究采用固本活血化瘀方聯(lián)合經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥急性期，取得了較好療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 腰椎間盤突出癥急性期診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《外科學(xué)》［6］制定；腰痛及脾腎虧虛、痰瘀痹阻證診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［7］制定。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合疾病及證候診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)保守治療7 d無效；年齡18～65歲；患者或家屬簽署知情同意書；經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在強(qiáng)直性脊柱炎、脊柱結(jié)核、壓縮性骨折等腰椎原發(fā)性疾病者；妊娠或哺乳期婦女；精神病或老年癡呆者；過敏體質(zhì)者；合并心、腦血管、肝、腎、造血、凝血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；不接受中醫(yī)藥治療者；預(yù)期受試者依從性較差者；正在參加其他臨床試驗(yàn)者。

1.2 臨床資料 選取2014年10月至2016年3月入住本院脊柱外科的腰椎間盤突出癥急性期患者72例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各36例。對照組男性21例，女性 15 例；年齡 29～63 歲，平均（38.57±8.23）歲；病程 8～14 d，平均（10.69±3.52） d；病變部位 L3/L4突出5 例，L4/L5突出 24 例，L5/S1突出 2 例，L3/L4/L5突出 4例，L4/L5/S1突出1例。治療組男性19例，女性17例；年齡 32～64 歲，平均（39.20±9.76）歲；病程 8～16 d，平均（11.45±3.83） d；病變部位 L3/L4突出 7 例，L4/L5突出23例，L5/S1突出 3例，L3/L4/L5突出 2例，L4/L5/S1突出 1例。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組采用經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)治療，具體術(shù)式參照文獻(xiàn)［8］進(jìn)行，術(shù)后即可飲食，術(shù)后第1日可帶腰圍下床活動(dòng)，術(shù)后第3日開始常規(guī)腰背肌功能鍛煉。治療組在對照組基礎(chǔ)上術(shù)后第1日開始予固本活血化痰方：黃芪30 g，巴戟天20 g，仙茅15 g，懷牛膝 15 g，茯苓 15 g，山藥 15 g，白芥子 12 g，清半夏 10 g，陳皮 15 g，白芍 12 g，川芎 15 g，延胡索10 g，桂枝 9 g，全蝎 10 g，地龍 15 g，僵蠶 15 g。 每日 1劑，水煎至400 mL，早晚分服。治療14 d。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察并記錄治療前后腰部疼痛、腰部壓痛、腰椎活動(dòng)度、步行困難、下肢放射痛、直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)、拇趾肌力評分，參照文獻(xiàn)［9］按照癥狀體征輕重程度評分；疼痛視覺模擬量表（VAS）評分、腰痛ODI評分、日本骨科協(xié)會(huì)評估治療 （JOA）評分及WHO生存質(zhì)量評分，治療后評價(jià)臨床療效。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照 《骨科臨床療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》［10］制定療效標(biāo)準(zhǔn)。治愈：癥狀消失或基本消失，腰椎活動(dòng)度、直腿抬高試驗(yàn)及神經(jīng)功能恢復(fù)，工作與生活不受影響。顯效：癥狀明顯緩解，勞累時(shí)有輕微癥狀，腰椎活動(dòng)度、直腿抬高試驗(yàn)及神經(jīng)功能基本恢復(fù)，工作與生活基本不受影響。有效：癥狀有所緩解，椎活動(dòng)度、直腿抬高試驗(yàn)及神經(jīng)功能部分恢復(fù)，工作與生活受到影響。無效：癥狀、腰椎活動(dòng)度、直腿抬高試驗(yàn)及神經(jīng)功能無緩解或加重，工作與生活受到明顯影響。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后腰部疼痛、腰部壓痛、腰椎活動(dòng)度及步行困難評分比較 見表1。兩組治療后腰部疼痛、腰部壓痛、腰椎活動(dòng)度及步行困難評分較治療前降低（P＜0.05），治療組降低幅度大于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后腰部疼痛、腰部壓痛、腰椎活動(dòng)度及步行困難評分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后腰部疼痛、腰部壓痛、腰椎活動(dòng)度及步行困難評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組 別 時(shí) 間 腰部疼痛 腰部壓痛 腰椎活動(dòng)度 步行困難治療組 治療前（n＝36） 治療后對照組 治療前5.27±0.85 5.48±0.74 2.69±0.33 2.35±0.59 0.93±0.42*△ 1.21±0.62*△ 0.52±0.13*△ 0.23±0.10*△5.31±0.79 5.52±0.93 2.64±0.40 2.41±0.63（n＝36） 治療后2.08±0.67* 2.36±0.71* 0.98±0.26* 0.56±0.18*

2.2 兩組治療前后下肢放射痛、直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)、拇趾肌力評分比較 見表2。兩組治療后下肢放射痛、直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)、拇趾肌力評分較治療前降低（P＜0.05），治療組降低程度優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后下肢放射痛、直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)、拇趾肌力評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后下肢放射痛、直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)、拇趾肌力評分比較（分，±s）

組 別 時(shí) 間 下肢放射痛 直腿抬高試驗(yàn) 直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn) 拇趾肌力治療組 治療前（n＝36） 治療后對照組 治療前1.97±0.76 5.31±0.60 1.60±0.32 3.24±0.71 0.25±0.21*△ 0.89±0.43*△ 0.22±0.14*△ 0.63±0.28*△2.05±0.93 5.28±0.57 1.69±0.25 3.30±0.65（n＝36） 治療后0.64±0.29* 1.77±0.54* 0.47±0.20* 1.16±0.43*

2.3 兩組治療前后VAS、ODI及JOA評分比較 見表3。兩組治療后 VAS、ODI評分較治療前降低 （P＜0.05），JOA 評分較治療前升高（P＜0.05），治療組降低與升高程度優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后VAS、JOA及ODI指標(biāo)比較（分，±s）

表3 兩組治療前后VAS、JOA及ODI指標(biāo)比較（分，±s）

組 別 時(shí)間 JOA VAS ODI治療組 治療前 13.02±3.36（n＝36） 治療后 25.48±4.51*△對照組 治療前 13.61±3.55 6.27±1.33 47.69±12.25 2.34±0.89*△ 21.02±9.73*△6.31±1.40 48.35±11.96（n＝36） 治療后 19.93±4.74*3.96±1.28* 30.58±10.31*

2.4 兩組臨床療效比較 見表4。治療組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組臨床療效比較（n）

3 討 論

腰椎間盤突出癥急性期病理基礎(chǔ)主要是突出的髓核壓迫神經(jīng)根致其發(fā)生無菌性炎癥和水腫，急性期治療以迅速解除神經(jīng)根受壓，改善局部微循環(huán)，減輕局部水腫為主要目標(biāo)，臨床可采用手術(shù)摘除髓核，快速緩解神經(jīng)根受壓狀態(tài)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腰椎間盤突出癥屬于“腰痛”范疇，傳統(tǒng)認(rèn)為其發(fā)病與風(fēng)寒濕邪侵襲、氣血凝滯、肝腎虧虛等有關(guān)。病機(jī)主要為氣滯血瘀，筋脈痹阻，腰府失養(yǎng)，病位在腰，與腎密切相關(guān)［11-12］。楊雨果認(rèn)為“痰邪”是腰椎間盤突出癥具有密切關(guān)系［13］。王正認(rèn)為瘀濁積聚、阻滯經(jīng)絡(luò)是腰椎間盤突出癥主要病機(jī)，活血化瘀應(yīng)貫穿始終［14］。

筆者認(rèn)為，脾腎虧虛、氣化無力、津液代謝異常，水液凝聚形成有形之痰；脾腎氣虛，無力推動(dòng)血行，血脈瘀滯，病久入絡(luò)，痰瘀互結(jié)阻滯經(jīng)脈而發(fā)病，臨床多因勞累、久坐、跌撲閃挫等加重病情，出現(xiàn)腰部劇烈疼痛、行走困難等急性期臨床表現(xiàn)。因此，脾腎虧虛、痰瘀互結(jié)是本病的基本病機(jī)，急性期痰瘀阻滯尤為明顯，臨床當(dāng)以益腎健脾、活血通絡(luò)、化痰散結(jié)為治療大法，使脾腎健、瘀血消、痰濁祛而病愈。筆者根據(jù)對腰椎間盤突出癥病因病機(jī)及治法的認(rèn)識，結(jié)合急性期的臨床特點(diǎn)，采用自擬固本活血化痰方進(jìn)行治療。方中黃芪、山藥、茯苓補(bǔ)氣健脾，巴戟天、仙茅、懷牛膝補(bǔ)益腎氣，通過補(bǔ)益先后天之本，能夠增強(qiáng)機(jī)體氣化之功，以恢復(fù)血液及津液的正常運(yùn)行。茯苓兼能利水滲濕祛痰，懷牛膝兼能活血化瘀通絡(luò)，具有標(biāo)本兼治之功。白芥子善除皮里膜外經(jīng)絡(luò)之痰，又能通絡(luò)止痛。清半夏、陳皮燥濕化痰。川芎、延胡索活血化瘀，通絡(luò)止痛。桂枝溫通陽氣，促進(jìn)痰瘀消散，兼能通絡(luò)。全蝎、地龍、僵蠶相配，實(shí)為國醫(yī)大師郭子光教授經(jīng)驗(yàn)方之“通絡(luò)方”，運(yùn)用蟲類通絡(luò)法，能夠搜剔絡(luò)脈，松動(dòng)病根，配入基本處方中治療頑固性腰腿痛，能夠迅速緩解疼痛［15］?，F(xiàn)代藥理研究表明：川芎能夠抑制血小板聚集，降低全血黏稠度，改善血液微循環(huán)，同時(shí)具有抑制炎癥、鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛作用［16］。延胡索通過抑制網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的激活系統(tǒng)、阻滯紋狀體D2受體及抑制神經(jīng)元異位自發(fā)放電等途徑發(fā)揮顯著的鎮(zhèn)痛作用，尚能抑制炎癥介質(zhì)釋放及血小板聚集［17］。白芥子能夠顯著延長疼痛反應(yīng)時(shí)間，減輕炎性滲出與水腫，具有較好抗炎鎮(zhèn)痛作用［18］。全蝎能夠抑制血小板聚集，降低纖維蛋白含量，延長凝血酶原時(shí)間，具有明顯鎮(zhèn)痛作用［19］。全方有機(jī)結(jié)合，協(xié)同增效，發(fā)揮固護(hù)先后天之本、活血化瘀、消痰散結(jié)之功。

綜上所述，固本活血化痰方聯(lián)合經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥急性期，能夠降低腰部疼痛、步行困難、下肢放射痛及直腿抬高試驗(yàn)等臨床癥狀、體征及VAS、ODI評分，升高JOA評分，改善生活質(zhì)量，減輕患者痛苦，提高臨床療效。

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