中醫(yī)辨證聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)手段治療Graves病合并糖尿病的臨床研究*

王 勉 秦 揚黎 藝

（海南省中醫(yī)院，海南 ?？?570203）

格雷夫斯（Graves）病是甲狀腺一種自身免疫性疾病，又稱為彌漫性毒性甲狀腺腫，目前發(fā)病機制尚未研究清楚［1］。Graves病患者血清可檢測出多種自身抗體，其中引起發(fā)病最重要的抗體是對促甲狀腺激素受體有激動作用的甲狀腺刺激抗體，該抗體可引起Graves病患者出現(xiàn)甲狀腺功能亢進。Zhebrun D等［2］研究發(fā)現(xiàn)，部分患者Graves病與糖尿病并存。Graves病合并糖尿病患者采用常規(guī)西醫(yī)基礎(chǔ)治療效果往往不理想，而中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為Graves病與糖尿病在發(fā)病機制方面有相似之處，可謂異病同治［3］。二者在發(fā)病過程中常表現(xiàn)為肝血虧虛、肝火旺盛、腎陰虧虛等，故可采用養(yǎng)血柔肝、清肝瀉火、補心益腎等進行治療［4］。本研究觀察中醫(yī)辨證論治聯(lián)合西醫(yī)基礎(chǔ)治療Graves病合并糖尿病的臨床效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國甲狀腺疾病診治指南》中對 Graves病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；符合 2010年《中國2型糖尿病防治指南》中對2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；所有患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他類型甲狀腺毒癥，包括橋本甲狀腺毒癥、妊娠一過性甲狀腺毒癥、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進、碘致甲亢、妊娠期甲亢及垂體促甲狀腺素腺瘤，多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫者；其他類型糖尿病，包括1型糖尿病、妊娠期糖尿病、線粒體基因突變引起的糖尿病及成年發(fā)病型糖尿病者；不愿意接受全療程治療及對藥物耐受性差者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2 臨床資料 選取2013年12月至2015年12月于筆者所在醫(yī)院診治的Graves病合并糖尿病患者100例，采用隨機數(shù)字表法分為中西醫(yī)結(jié)合組與對照組各50例。中西醫(yī)結(jié)合組男性16例，女性34例；年齡24～46 歲，平均（38.40±4.60）歲；病程 2.5～10 年，平均（7.74±3.63）年；合并高血壓15例，合并心臟病4例。對照組男性 20例，女性 30例；年齡26～44歲，平均（36.90±4.80）歲；病程 3.5～12 年，平均（7.42±3.51）年；合并高血壓19例，合并心臟病5例。兩組年齡、性別、病程，合并高血壓、心臟病等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均 P＞ 0.05）。

1.3 治療方法 對照組予常規(guī)西醫(yī)手段治療，包括Graves病與糖尿病的治療。針對Graves病予甲巰咪唑10 mg，每日3次，若患者同時合并竇性心動過速則加服心得安10 mg，每日3次。針對糖尿病予糖尿病飲食、適量運動及二甲雙胍0.5 g，每日早餐后口服，根據(jù)血糖控制情況調(diào)整用量。療程為8周。中西醫(yī)結(jié)合組對照組常規(guī)西醫(yī)手段治療基礎(chǔ)上予中醫(yī)辨證分型后治療，包括肝血虧虛、肝火旺盛及腎陰虧虛。肝血虧虛患者予養(yǎng)血柔肝方進行治療，包括烏頭1 g，防風(fēng)5 g，大棗10 g，柏子仁5 g，土茯苓 12 g，蕤仁 3 g等中藥；肝火旺盛患者予清肝瀉火方進行治療，包括柴胡5 g，白芍 15 g，當(dāng)歸 10 g，黃芪 12 g，牛蒡子 5 g，山梔 3 g，川芎 5 g，石膏 5 g，牡丹皮 3 g，甘草 5 g，黃連 3 g等中藥；腎陰虧虛予補心益腎方進行治療，包括白茯苓12 g，牡丹皮 3 g，山茱萸肉 5 g，熟地黃 3 g，澤瀉 3 g，山藥5 g等中藥。中藥水煎服，每日1次。所有中醫(yī)證型療程為8周。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 包括治療效果、甲狀腺功能與胰島素抵抗指數(shù)。治療效果判定標(biāo)準(zhǔn)［7］。顯效：糖尿病“三多一少”臨床表現(xiàn)消失，體質(zhì)量上升，頸前腫物體積較前明顯減小，血常規(guī)、肝功能、空腹血糖及促甲狀腺素（TSH）恢復(fù)至正常范圍以內(nèi)，中醫(yī)臨床表現(xiàn)消失或明顯好轉(zhuǎn)。有效：糖尿病“三多一少”臨床表現(xiàn)減輕，頸前腫物體積較前有所減小，轉(zhuǎn)氨酶上升≤2倍正常高值，白細(xì)胞計數(shù)≥3.0×109/L，空腹血糖及TSH有所好轉(zhuǎn)，中醫(yī)臨床表現(xiàn)有所好轉(zhuǎn)。無效：糖尿病“三多一少”臨床表現(xiàn)仍存在，轉(zhuǎn)氨酶上升＞2倍正常高值，白細(xì)胞計數(shù)＜3.0×109/L，空腹血糖及TSH等指標(biāo)無好轉(zhuǎn)，中醫(yī)臨床表現(xiàn)無好轉(zhuǎn)甚至惡化。有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，行t檢驗。 計數(shù)資料行 χ2檢驗。 P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。中西醫(yī)結(jié)合組治療總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后甲狀腺功能與胰島素抵抗指數(shù)比較 見表2。兩組治療前甲狀腺功能與胰島素抵抗指數(shù)差別均不大（均P＞0.05）。兩組治療后游離T3、游離T4、胰島素抵抗指數(shù)與治療前比較降低，而TSH升高（均P＜0.05）；且中西醫(yī)結(jié)合組各指標(biāo)優(yōu)于對照組（均P＜0.05）。

表2 兩組治療前后甲狀腺功能與胰島素抵抗指數(shù)比較（±s）

表2 兩組治療前后甲狀腺功能與胰島素抵抗指數(shù)比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組 別 時 間 游離 T3（nmol/L） 游離 T4（nmol/L） TSH（mIU/L） 胰島素抵抗指數(shù)（nmg/L）中西醫(yī)結(jié)合組 治療前（n=50） 治療后對照組 治療前3.60±1.92 303.73±23.64 0.91±0.43 3.47±1.46 1.33±0.81*△ 159.87±21.52*△ 3.41±0.74*△ 2.39±1.19*△3.74±2.23 305.63±26.80 0.98±0.51 3.38±1.49（n=50） 治療后2.52±1.20* 201.33±25.50* 2.19±0.57* 2.94±1.24*

3 討 論

美國營養(yǎng)調(diào)查報告顯示，目前全球Graves病患病率約2%［8］。Graves病患者甲狀腺腫物病理結(jié)果顯示甲狀腺呈彌漫性腫大，濾泡細(xì)胞明顯增生伴周圍淋巴細(xì)胞浸潤。部分患者出現(xiàn)突眼，病理顯示為眼外肌水腫明顯伴球后結(jié)締組織增生［9］。針對Graves病與糖尿病并存，目前主要有2種學(xué)說，第一種學(xué)說認(rèn)為糖尿病是由甲狀腺毒癥引起的繼發(fā)性糖尿?。?0］，其可能發(fā)病機制為Graves病患者體內(nèi)遠(yuǎn)超生理劑量的甲狀腺激素對胰島素產(chǎn)生強大的拮抗作用，且甲狀腺激素對腸道吸收葡萄糖和糖原異生有明顯的促進作用，故Graves病患者血糖容易升高而出現(xiàn)糖尿病。這種情況下，若甲狀腺毒癥得到良好的控制后，即使不使用降糖藥物，患者血糖仍能逐漸恢復(fù)正常水平。第2種學(xué)說則認(rèn)為糖尿病是原發(fā)性糖尿病［11］，并非甲狀腺毒癥引起，其可能的發(fā)病機制為Graves病與糖尿病都有一定的家族遺傳基礎(chǔ)。Graves病與糖尿病的致病基因很可能都存在同一條染色體上，故可作為連鎖基因共同遺傳給下一代。因此在臨床上，Graves病與糖尿病同時發(fā)生的病例較多見，且Graves病經(jīng)過治療有所好轉(zhuǎn)后血糖水平并不會下降，必須依賴降糖藥物治療。Graves病合并糖尿病的患者由于二者臨床表現(xiàn)互相重疊和互相影響，病情往往較重［12］。故一旦明確診斷，需同時控制甲狀腺毒癥和控制血糖水平。

本研究結(jié)果示，中西醫(yī)結(jié)合組治療總有效率84.00%高于對照組的64.00%。兩組治療前甲狀腺功能與胰島素抵抗指數(shù)差別均不大（均P＞0.05）。兩組治療后游離T3、游離T4、胰島素抵抗指數(shù)與治療前比較降低，而促TSH升高（均P＜0.05）；且中西醫(yī)結(jié)合組各指標(biāo)優(yōu)于對照組（均P＜0.05）。在臨床上采用常規(guī)西醫(yī)手段治療的效果不佳，患者治療后常有較明顯的不良反應(yīng)且復(fù)發(fā)率高。其可能原因為高水平的甲狀腺激素引起血糖升高和難以控制，嚴(yán)重時進展為酮癥酸中毒［13］，而酮癥酸中毒會引起機體脫水、酸中毒等內(nèi)環(huán)境紊亂表現(xiàn)，嚴(yán)重時可促發(fā)甲狀腺危象［14］。而在西醫(yī)基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上予中醫(yī)辨證論治后治療效果佳，粒細(xì)胞減少與肝功能損害等不良反應(yīng)輕，復(fù)發(fā)率低。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為Graves病與糖尿病常表現(xiàn)為肝血虧虛、肝火旺盛、腎陰虧虛等證型，針對不同的證型予養(yǎng)血柔肝、清肝瀉火、補心益腎等治療可明顯提高療效［15］。

綜上所述，中醫(yī)辨證論治聯(lián)合西醫(yī)基礎(chǔ)（中西醫(yī)結(jié)合）治療Graves病合并糖尿病的臨床效果佳，值得臨床推廣。

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