中醫(yī)院傳統(tǒng)砂鍋單劑煎藥標(biāo)準(zhǔn)化工藝流程的探討

袁逾喆，張吉貴，郭全軍，王 璐

(河南省南陽市中醫(yī)院，河南 南陽 473003)

湯劑是反映中醫(yī)整體觀念與辨證論治特色的劑型，自商代始創(chuàng)湯液，因其療效顯著，服用方便，并可降低藥物副作用。歷代醫(yī)家對(duì)煎藥極為重視，李時(shí)珍認(rèn)為：“化服湯藥，雖品物專精修治如法，而煎藥者魯莽造次，水火不良，火候失度，則藥亦無功?！睖珓┲苽涞暮侠砼c否對(duì)功效至關(guān)重要，是醫(yī)家良方奇效的重要保證。目前中醫(yī)院煎藥房因煎藥成本、人力等因素限制，多采用機(jī)器密閉雙煎，一次煎出多劑，包裝后，易攜帶、易貯存、易加熱。但是這種機(jī)器密閉雙煎無法滿足特殊煎煮要求，雖有常壓煎煮功能，但由于煎藥時(shí)間過久，多不采納。為提高中醫(yī)藥特色煎藥能力，還原原汁原味古法煎藥，我院自2016年8月對(duì)原煎藥房進(jìn)行了擴(kuò)建和重新歸置，新的煎藥房分十功能機(jī)器自動(dòng)煎藥區(qū)和傳統(tǒng)砂鍋煎藥區(qū)。機(jī)器自動(dòng)煎藥區(qū)服務(wù)門診患者，傳統(tǒng)砂鍋單劑煎藥區(qū)主要服務(wù)住院患者。目前國(guó)家尚沒有制定對(duì)傳統(tǒng)砂鍋單劑煎藥各環(huán)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)的操作規(guī)程，缺乏完善的質(zhì)量控制體系[1]，煎藥人員操作的隨意性都會(huì)影響中藥湯劑煎煮質(zhì)量，所以制定完善的煎煮工藝流程尤為重要，現(xiàn)將我院在設(shè)計(jì)工藝流程的做法和體會(huì)報(bào)道如下。

1 制度建設(shè)

健全、規(guī)范、科學(xué)、可操作、易執(zhí)行的制度是煎藥質(zhì)量的有效保障。制度主要包括煎藥房工作制度，煎藥崗位標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，清潔、消毒操作規(guī)程，煎藥質(zhì)量控制、監(jiān)測(cè)工作制度，急煎制度等。

1.1 煎藥房工作制度 煎煮人員為中藥學(xué)專業(yè)人員或經(jīng)本院中藥煎藥相關(guān)知識(shí)和技能培訓(xùn)并考核合格取得煎藥員上崗證的人員，煎藥人員定期接受相關(guān)專業(yè)知識(shí)和操作技能的培訓(xùn)；自覺遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行煎藥操作規(guī)程及查對(duì)制度，保證煎藥質(zhì)量及患者用藥安全；煎藥人員自覺參加每年體檢，有傳染病、皮膚病和乙肝病毒攜帶者、體表有傷口未愈合者不得從事煎藥工作；煎藥人員要保證工作場(chǎng)所潔凈及個(gè)人衛(wèi)生，工作前在更衣區(qū)穿戴工作服、口罩、工作帽，個(gè)人用品不得帶入工作場(chǎng)所，及時(shí)清洗煎藥設(shè)備，定期消毒相關(guān)用品；煎藥人員要加強(qiáng)安全意識(shí)，下班前關(guān)好水、電，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告；服從煎藥房負(fù)責(zé)人的安排，積極完成交辦煎藥房負(fù)責(zé)人的其他工作。

1.2 煎藥崗位標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 ①核對(duì)規(guī)程。煎藥人員在取藥、浸泡、煎藥、包裝、存放、發(fā)藥過程中必須堅(jiān)持六核對(duì)，即核對(duì)病區(qū)名、床位號(hào)、患者姓名、服用方法、劑數(shù)、另包藥；浸泡、煎藥、分裝前核對(duì)所用設(shè)備是否已清洗或已消毒。核對(duì)煎藥砂鍋及浸泡藥的專用容器編號(hào)與煎藥流程記錄卡記錄是否一致，煎藥流程記錄卡在各階段緊隨其藥，不能分離；發(fā)藥時(shí)堅(jiān)持煎藥流程記錄卡與護(hù)士或患者所持取藥卡相對(duì)應(yīng)(日期、編號(hào)、患者姓名、劑數(shù)、所隨另包、服用方法等)，護(hù)士或患者在煎藥流程記錄卡簽字確認(rèn)后方可發(fā)藥。②浸泡規(guī)程。煎藥人員按藥量大小在專用容器內(nèi)進(jìn)行浸泡，液面以完全浸泡藥材為準(zhǔn)。使用符合國(guó)家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的飲用水；記錄浸泡起止時(shí)間，根據(jù)藥材特點(diǎn)和性能，浸泡20～40 min；葉花類藥材潤(rùn)透，根莖果實(shí)類藥材濕潤(rùn)。飲片折斷檢查濕潤(rùn)，表面均有水跡。③煎藥規(guī)程。將浸泡好的藥材連同藥液一并倒入煎藥鍋，開始時(shí)用水量一般以浸過藥面2～5 cm為宜；根據(jù)方劑的功能主治和藥物的功效確定煎藥時(shí)間。一般藥物煮沸后再煎煮20～30 min；解表類、清熱類、芳香類藥物，煮沸后再煎煮15～20 min；滋補(bǔ)藥物先用武火煮沸后，改用文火慢煎40～60 min。藥劑第2煎的煎煮時(shí)間應(yīng)當(dāng)比第1煎的時(shí)間略短。砂鍋煎藥過程中要用陶瓷湯勺攪拌藥料2～3次，攪拌完一藥料清洗后再攪拌下一藥料。煎藥量根據(jù)兒童和成人分別確定，兒童每劑一般煎至100～300 mL，成人每劑一般煎至400～600 mL，每劑按兩份等量分裝，或遵醫(yī)囑。特殊煎藥要求的中藥飲片，應(yīng)當(dāng)按照以下要求或醫(yī)囑操作：a.先煎藥應(yīng)當(dāng)煮沸10～15 min后，再投入其他藥料同煎(已先行浸泡)；b.后下藥應(yīng)當(dāng)在第1煎藥料即將煎至預(yù)定量時(shí)，投入同煎5～10 min；c.另煎藥應(yīng)當(dāng)切成小薄片，煎煮約2 h，取汁；d.另燉藥應(yīng)當(dāng)切成薄片，放入有蓋容器內(nèi)加入冷水(一般為藥量的10倍左右)隔水燉2～3 h，取汁；原處方如為復(fù)方，則所煎(燉)得的藥汁還應(yīng)當(dāng)與方中其他藥料所煎得的藥汁混勻后，再行分裝；e.溶化藥(烊化)在其他藥煎至預(yù)定量并去渣后，將其置于藥液中，微火煎藥，同時(shí)不斷攪拌，待需溶化的藥溶解即可；f.包煎藥裝入濾紙包煎袋、閉合后，再與其他藥物同煎；g.煎湯代水藥須先煎15～25 min，去渣、過濾、取汁，再與方中其他藥料同煎；h.對(duì)于久煎、沖服、泡服等有其他特殊煎煮要求的藥物，應(yīng)按相應(yīng)的要求操作；i.藥料應(yīng)當(dāng)充分煎透，做到無糊狀塊、無白心、無硬心，防止藥液溢出、煎干或煮焦，煎干或煮焦者棄去，重新調(diào)劑后煎煮；j.內(nèi)服藥與外用藥使用不同的標(biāo)識(shí)區(qū)分。

1.3 清潔、消毒操作規(guī)程 ①清潔、消毒對(duì)象：煎藥室設(shè)備，器具內(nèi)、外表面，煎藥室環(huán)境衛(wèi)生。②清潔、消毒時(shí)間：每劑藥煎煮結(jié)束后，對(duì)煎藥機(jī)、包裝機(jī)、單煎鍋、泡藥桶等與藥物直接接觸的表面進(jìn)行全面清洗。每日每班下班前，對(duì)煎藥室的設(shè)備、器具、設(shè)施進(jìn)行全面清潔。每周對(duì)煎藥器具煮沸消毒，表面酒精消毒，空氣紫外線消毒，并填寫日清潔消毒記錄。③清潔、消毒標(biāo)準(zhǔn)：現(xiàn)場(chǎng)無任何廢棄物，所有物品表面潔凈；設(shè)備、器具內(nèi)、外表面清潔；工作臺(tái)、擺藥架等表面整潔；無肉眼可見污漬和塵埃；地面表面潔凈，無雜物；無肉眼可見污漬；無積水；墻面、窗臺(tái)等表面潔凈，無肉眼可見塵埃、污漬和霉菌斑；墻角無蛛絲；用凈手觸摸，無油污感，在工作光線下觀察，手上不得染有油污和塵埃；日清潔記錄填寫真實(shí)、完整。

1.4 煎藥質(zhì)量控制、監(jiān)測(cè)工作制度 ①環(huán)境人員要求。藥劑科制定《煎藥的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》《煎藥設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》，并由煎藥負(fù)責(zé)人監(jiān)督落實(shí)，對(duì)煎藥人員培訓(xùn)相關(guān)知識(shí)，培訓(xùn)合格后方能上崗工作；煎藥環(huán)境衛(wèi)生及個(gè)人衛(wèi)生干凈整齊及設(shè)備正常清潔，清場(chǎng)工作規(guī)范有序，制度與規(guī)范齊全，記錄、流程卡完整。質(zhì)量監(jiān)督員定期檢查。②浸泡質(zhì)量要求。中藥飲片充分浸泡，一般藥材浸泡時(shí)間應(yīng)保證30 min以上，特殊藥材按要求浸泡。質(zhì)量監(jiān)督員定期檢查，飲片折斷檢查濕潤(rùn)，表面均有水跡。③煎煮質(zhì)量要求。中藥飲片煎煮的加水量、煎煮次數(shù)、煎煮時(shí)間、煎煮溫度、煎煮壓力按要求使飲片充分煎煮，飲片無硬心，藥渣不焦煳，藥汁收量符合要求。有特殊要求的煎煮方法(如先煎、后下、包煎、烊化、另煎、兌入等)時(shí)按要求或醫(yī)囑煎煮。質(zhì)量監(jiān)督員定期檢查。④過濾質(zhì)量要求。煎煮過的藥物要過濾，藥渣應(yīng)壓榨，使藥液充分利用，藥液中不得有藥渣。質(zhì)量監(jiān)督員定期檢查。⑤分裝質(zhì)量要求。藥液包裝材料應(yīng)煮沸，趁熱無菌分裝，分量準(zhǔn)確均勻，無漏液，外表干凈。質(zhì)量監(jiān)督員定期檢查。⑥煎煮好的湯劑質(zhì)量要求。氣味：具有中藥的特征氣味，無焦煳和其他霉?fàn)€異味；性狀：為半透明或不透明的混懸液體，允許有少量的沉淀；異物：藥液中不得有藥渣、焦屑等異物(微量細(xì)小纖維、沉淀不在此限)，有沖服藥物的湯劑在沖服藥粉前檢查；裝量：除另有規(guī)定外，一般中藥湯液的裝量為在規(guī)定裝藥量的90%～110%。⑦煎藥質(zhì)量的檢查。煎藥室負(fù)責(zé)人依照上述標(biāo)準(zhǔn)，定期(每月至少2次)抽查煎藥員的煎藥質(zhì)量，將抽查結(jié)果及時(shí)總結(jié)、歸檔；藥劑科定期(每月1次)對(duì)煎藥工作質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估、檢查，如對(duì)門診患者、住院患者、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行調(diào)查或訪談等，并對(duì)調(diào)查結(jié)果和反饋意見及時(shí)總結(jié)、歸檔。

1.5 急煎制度 中藥房在接到新入院患者和急、危、重患者急需服用湯藥的處方后，應(yīng)立即安排調(diào)劑，復(fù)核員迅速調(diào)劑、復(fù)核，調(diào)劑完成后即刻通知煎藥人員到藥房取走，并辦理相關(guān)交接手續(xù)。煎藥人員接到急煎中藥后應(yīng)立即按照煎藥標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程安排煎藥，認(rèn)真填寫煎藥流程卡。煎藥完成后，煎藥房立即安排專人把湯藥送給患者，履行交接手續(xù)。從中藥房接到急煎處方到患者服用湯藥，全程時(shí)間必須在2 h內(nèi)完成(特殊情況另行規(guī)定，如方中有附子需另煎3 h)。各環(huán)節(jié)不得以任何理由拖延時(shí)間，否則將追究相關(guān)人員的責(zé)任。

2 流程控制

經(jīng)審核合格的處方，由具有中級(jí)職稱的藥師按照醫(yī)囑填寫煎藥流程卡，卡上表明需要特殊煎煮的飲片名稱，特殊煎煮的具體要求，一般藥的加水量，浸泡時(shí)間，煮沸后文武火切換時(shí)間，煎煮后最終藥量等。煎藥流程卡和發(fā)出的中藥飲片訂在一起，伴隨發(fā)藥、煎煮、湯劑發(fā)放全過程。具體煎藥操作可由經(jīng)過培訓(xùn)合格的藥工嚴(yán)格按照流程卡執(zhí)行，每一流程開始至進(jìn)入下一流程之前，必須由質(zhì)量控制員監(jiān)測(cè)核對(duì)簽名后放行。收藥流程、煎藥流程及發(fā)藥流程見圖1。

3 人員培訓(xùn)

審方人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)及煎藥人員對(duì)制度的依從性，是保證煎藥質(zhì)量的決定因素。因此，要定期教育和培訓(xùn)工作人員。工作人員不僅要嚴(yán)格按照制度操作，責(zé)任心和自律也是非常必要的，須進(jìn)行相關(guān)職業(yè)道德培訓(xùn)。

4 小結(jié)

我院在摸索中不斷完善，使用的是有兩煎濃縮功能的電砂鍋，煮沸后自動(dòng)濃縮，不會(huì)溢鍋，浸泡藥使用1 000 mL量杯，根據(jù)藥材不同，精確加水量，即使失手多加，也能濃縮至需要藥量，煎出量穩(wěn)定于500 mL。1人可同時(shí)操作15～20個(gè)砂鍋，不需增加人員。目前本院煎煮工藝流程運(yùn)行平穩(wěn)，已得到住院患者的認(rèn)可，希望對(duì)有同樣想法的醫(yī)院有借鑒意義。

圖1 收藥流程、煎藥流程及發(fā)藥流程

[1]李春來,李偉東,蔡寶昌.湯劑煎煮的規(guī)范化研究方法探討[J].中成藥，2012,34(1):125-129.