歐洲生命質(zhì)量量表模型的拓展

葉靜陶，卓 琳，王國(guó)威，貢佳慧，劉 毅，徐 玲，卓 朗

1)徐州醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 江蘇徐州 221004 2)新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 河南新鄉(xiāng) 453003 3)中國(guó)衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)統(tǒng)計(jì)信息中心 北京 100044

健康相關(guān)生命質(zhì)量(health-related quality of life, HRQOL)是指不同文化和價(jià)值體系中的個(gè)體對(duì)與他們的生活目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)以及所關(guān)心事情有關(guān)的生命質(zhì)量的體驗(yàn)[1]。測(cè)量HRQOL常用的量表有很多[2]，其中歐洲生命質(zhì)量量表(EuroQol five-dimension questionnaire,EQ-5D)是英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)推薦的最佳評(píng)價(jià)工具[3]。越來越多的研究證實(shí)了社會(huì)因素是影響個(gè)體生命質(zhì)量的決定性因素[4-5]，主要包括性別、年齡、經(jīng)濟(jì)狀況等方面[6-8]。但是到目前為止，各國(guó)構(gòu)建的EQ-5D模型僅是從行動(dòng)、自我照顧、日?；顒?dòng)、疼痛/不舒服、焦慮/沮喪5個(gè)維度對(duì)受訪者的健康狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，這使得對(duì)于不同性別、年齡、經(jīng)濟(jì)狀況的人群的同一個(gè)五因素的健康狀態(tài)將給予相同的評(píng)分，導(dǎo)致EQ-5D量表應(yīng)用能力下降、預(yù)測(cè)精度下降。因此，本研究擬將性別、年齡、經(jīng)濟(jì)狀況3個(gè)因素納入模型，構(gòu)建以假設(shè)狀態(tài)為基礎(chǔ)的EQ-5D拓展模型，分析模型預(yù)測(cè)精度的變化，為EQ-5D模型的改善、提高EQ-5D模型預(yù)測(cè)精度提供思路。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象由于普通人群理解能力和依從性較低，難以保證數(shù)據(jù)質(zhì)量，因此，以分層整群隨機(jī)抽樣的方法抽取200名醫(yī)學(xué)院校在校大學(xué)生作為應(yīng)答者。信度合格，視為一個(gè)合格樣本。

1.2EQ-5D拓展模型的結(jié)構(gòu)

1.2.1 標(biāo)準(zhǔn)健康狀態(tài)的設(shè)計(jì) 在EQ-5D量表的基礎(chǔ)上加入性別、年齡、經(jīng)濟(jì)狀況3個(gè)因素，構(gòu)建EQ-5D拓展模型。本研究利用L18(2×37)正交設(shè)計(jì)表，選取18個(gè)狀態(tài)，見表1。由于18個(gè)健康狀態(tài)并不是應(yīng)答者實(shí)際體驗(yàn)的狀態(tài)，因此稱為以假設(shè)狀態(tài)為基礎(chǔ)的健康狀態(tài)[9-10]。性別(G)分別用1、2表示男、女2個(gè)水平；年齡(Y)用1、2、3表示青年、中年、老年3個(gè)水平；經(jīng)濟(jì)狀況(E)、行動(dòng)(M)、自我照顧(S)、日?；顒?dòng)(U)、疼痛/不舒服(P)、焦慮/抑郁(A)分別用1、2、3表示沒有障礙、有中度障礙、有嚴(yán)重障礙3個(gè)水平。

1.2.2 健康狀態(tài)評(píng)分 EQ-5D綜合指數(shù)模型評(píng)分方法主要有視覺標(biāo)尺法(VAS)、時(shí)間權(quán)衡法(TTO)和標(biāo)準(zhǔn)賭博法(SG)[11-13]。VAS方法是目前最簡(jiǎn)單、最常用的方法，能有效地反映人群的生命質(zhì)量[14]。因此，本研究選擇VAS作為健康狀態(tài)評(píng)分方法。VAS評(píng)分范圍限定為-1～1[9](-1表示最差健康狀態(tài)，0表示死亡，1表示完全健康狀態(tài))。應(yīng)答者在此評(píng)分范圍內(nèi)對(duì)健康狀態(tài)給予自己認(rèn)為最合適的評(píng)分。

1.2.3 變量構(gòu)成 共設(shè)計(jì)15個(gè)啞變量，包括G、Y2、Y3、E2、E3、M2、M3、S2、S3、U2、U3、P2、P3、A2、A3。其中，男性時(shí)G為1，女性時(shí)G為0。Y2、E2、M2、S2、U2、P2及A2分別表示相應(yīng)維度2水平，處于此水平賦值1，否則為0；Y3、E3、M3、S3、U3、P3及A3分別表示相應(yīng)維度3水平，處于此水平賦值1，否則為0。

表1 正交設(shè)計(jì)法選取的18個(gè)健康狀態(tài)

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用STATA/SE 12.0，采用廣義最小二乘回歸法(GLS)進(jìn)行數(shù)據(jù)擬合，分別構(gòu)建基于假設(shè)健康狀態(tài)的五因素模型ModelA#和拓展模型ModelA，并通過Sun等[8,10]的模型逆回歸構(gòu)建基于實(shí)際體驗(yàn)的五因素模型ModelSun#和拓展模型ModelSun。

2 結(jié)果

2.1樣本特征共進(jìn)行了200份問卷調(diào)查，22份問卷因存在明顯的邏輯錯(cuò)誤或回答內(nèi)容缺失而被排除，最終回收有效問卷178份。應(yīng)答者中男65人，女113人；年齡19～24歲，其中19歲4人，20歲35人，21歲81人，22歲48人，23歲8人，24歲2人。

2.2模型系數(shù)模型系數(shù)見表2。從表2可以看出，應(yīng)答者在以假設(shè)狀態(tài)為基礎(chǔ)進(jìn)行EQ-5D評(píng)估時(shí)，若只考慮五因素則認(rèn)為疼痛/不舒服對(duì)生命質(zhì)量的影響最大；若將性別、年齡、經(jīng)濟(jì)狀況納入模型，則認(rèn)為經(jīng)濟(jì)狀況對(duì)生命質(zhì)量的影響最大。而Sun等以實(shí)際體驗(yàn)為基礎(chǔ)進(jìn)行EQ-5D評(píng)估時(shí)，結(jié)果為焦慮/抑郁對(duì)生命質(zhì)量影響最大。

表2 模型系數(shù)

*：P>0.05

2.3模型評(píng)價(jià)分別用4個(gè)模型對(duì)22個(gè)典型健康狀態(tài)進(jìn)行評(píng)分，以評(píng)價(jià)模型效果。22個(gè)典型健康狀態(tài)篩選原則是能夠分別展示各維度、各水平的信息和幾個(gè)綜合的信息，便于不同曲線間的比較。按此原則，選取最好狀態(tài)(11111111)、最差狀態(tài)(23333333)；各維度從1水平變化到2水平的狀態(tài)(8個(gè))和各維度從1水平變化到3水平的狀態(tài)(7個(gè))；從Agota等[15]文獻(xiàn)中五維度量表的5個(gè)狀態(tài)中放棄2個(gè)(按生命質(zhì)量遞減要求放棄32211，按遞減量足夠大的要求放棄22323，以免曲線反向波動(dòng))，增補(bǔ)兩個(gè)(11132和23131)。ModelA及ModelSun評(píng)分圖見圖1。4個(gè)模型的評(píng)分結(jié)果見表3。ModelA#與ModelSun的相關(guān)系數(shù)為0.870 3(P<0.05)，ModelA與ModelSun的相關(guān)系數(shù)為0.968 8(P<0.05)。

圖1 ModelA及ModelSun評(píng)分圖

典型健康狀態(tài)ModelA#ModelSun#ModelAModelSun111111111．0001．0001．0001．000111111120．7020．8940．9110．894111111210．6760．8590．8840．859111112110．6960．9230．9040．923111121110．7291．0000．9371．000111211110．6840．9190．8930．919112111111．0001．0000．8540．986121111111．0001．0000．9380．920211111111．0001．0000．8850．983111111130．5970．7890．8050．789111111310．5400．8210．7480．821111113110．5940．8560．8020．856111131110．6060．9600．8140．960111311110．5920．8960．8000．896113111111．0001．0000．7070．956131111111．0001．0000．8370．838211111320．4890．7140．6220．696111231310．3240．6980．5330．698222212320．3630．5540．3670．440232333210．2090．5680．1100．372223222330．2340．4480．0900．30423333333-0．0830．318-0．3290．092

3 討論

越來越多的研究表明社會(huì)因素是影響生命質(zhì)量的重要因素。因此，本研究將性別、年齡、經(jīng)濟(jì)狀況這3個(gè)社會(huì)因素納入EQ-5D模型，成功構(gòu)建了EQ-5D拓展模型。

本研究選擇醫(yī)學(xué)院在校大學(xué)生作為應(yīng)答者，其具有理解能力強(qiáng)、依從性好的優(yōu)點(diǎn)，可以減少邏輯錯(cuò)誤的發(fā)生，保證數(shù)據(jù)質(zhì)量。研究中，以假設(shè)狀態(tài)為基礎(chǔ)用五因素EQ-5D模型(ModelA#)評(píng)估，結(jié)果為疼痛/不舒服對(duì)生命質(zhì)量的影響最大；以假設(shè)狀態(tài)為基礎(chǔ)用EQ-5D拓展模型(ModelA)進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果為經(jīng)濟(jì)狀況對(duì)生命質(zhì)量的影響最大；以實(shí)際體驗(yàn)為基礎(chǔ)用EQ-5D模型(ModelSun#和ModelSun)進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果均為焦慮/抑郁對(duì)生命質(zhì)量影響最大。ModelA與ModelSun的模型系數(shù)方向一致，均為負(fù)值且符合邏輯，只是評(píng)分大小有所差異。進(jìn)一步用構(gòu)建的模型對(duì)22個(gè)典型健康狀態(tài)進(jìn)行評(píng)分， ModelA#與ModelSun評(píng)分的相關(guān)系數(shù)為0.870 3，而ModelA與ModelSun評(píng)分的相關(guān)系數(shù)為0.968 8，較前者提高，說明EQ-5D拓展模型提高了預(yù)測(cè)精度，優(yōu)于五因素模型。若將年齡分類進(jìn)一步細(xì)化，根據(jù)個(gè)體實(shí)際年齡進(jìn)行預(yù)測(cè)，還可以進(jìn)一步提高模型預(yù)測(cè)精度。本研究中樣本量還是有些偏低，且地區(qū)因素、文化程度、是否患有慢性病等影響生命質(zhì)量的因素并未納入模型，因此模型變量的完備性尚需進(jìn)一步補(bǔ)充和考察。

研究中ModelSun評(píng)分普遍高于ModelA，即以實(shí)際體驗(yàn)為基礎(chǔ)的EQ-5D估值高于以假設(shè)狀態(tài)為基礎(chǔ)的評(píng)估，這與Rand-Hendriksen等[16]的研究結(jié)果一致。產(chǎn)生這一結(jié)果的原因主要來自以下3個(gè)方面。①社會(huì)保障：公民在年老、疾病、低收入、意外災(zāi)害或者喪失勞動(dòng)能力的情況下，可以從國(guó)家和社會(huì)獲得社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)救濟(jì)、社會(huì)福利、優(yōu)撫安置等幫助，以保障基本生活和生活質(zhì)量。②購(gòu)買補(bǔ)償：疾病、行動(dòng)能力、自我照顧、日常活動(dòng)等都可以通過花錢購(gòu)買獲得補(bǔ)償，如患病可以通過就醫(yī)獲得生命質(zhì)量的補(bǔ)償，喪失行動(dòng)能力可以購(gòu)買輪椅等。由于在實(shí)際體驗(yàn)中通過購(gòu)買獲得了生命質(zhì)量的補(bǔ)償，因此以實(shí)際體驗(yàn)為基礎(chǔ)的EQ-5D評(píng)分高于以假設(shè)狀態(tài)為基礎(chǔ)的評(píng)分。③自我適應(yīng)：醫(yī)學(xué)生很少經(jīng)歷過喪失行動(dòng)能力、自我照顧能力等情況，因此會(huì)認(rèn)為某種健康狀態(tài)較差，普通人群在實(shí)際體驗(yàn)中逐漸適應(yīng)了某種健康狀態(tài)而認(rèn)為并沒有想象中的那么差，這就使得以實(shí)際體驗(yàn)為基礎(chǔ)的生命質(zhì)量評(píng)分高于以假設(shè)狀態(tài)為基礎(chǔ)的評(píng)分。

綜上所述，納入性別、年齡、經(jīng)濟(jì)狀況這3個(gè)社會(huì)因素構(gòu)建的EQ-5D拓展模型結(jié)構(gòu)合理，無邏輯錯(cuò)誤，預(yù)測(cè)精度高，應(yīng)用范圍擴(kuò)大，應(yīng)用價(jià)值提高。這為EQ-5D模型的改良提供了思路。

[1] 方積乾.生存質(zhì)量測(cè)定方法及應(yīng)用[M].北京:北京醫(yī)科大學(xué)出版社,2000:49

[2] 葉靜陶,王國(guó)威,張嬌,等.正交設(shè)計(jì)聯(lián)合時(shí)間交換法探索EQ-5D量表積分體系研究[J].中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì),2016,33(5):792

[3] SCHLANDER M.Has Nice got it right? an international perspective considering the case of Technology Appraisal No. 98 by the National Institute for Health and Clinical Excellence(Nice)[J].Curr Med Res Opin,2008,24(4):951

[4] 王甫勤.社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、生活方式與健康不平等[J].社會(huì),2012(2): 125

[5] 周忠良,周志英,厲旦,等.陜西省城鄉(xiāng)居民健康相關(guān)生命質(zhì)量研究:基于EQ-5D量表效用值的測(cè)算[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2015,34(2):13

[6] K?NIG HH,BERNERT S,ANGERMEYER MC,et al.Comparison of population health status in six European countries: results of a representative survey using the EQ-5D questionnaire[J].Med Care,2009,47(2):255

[7] 施學(xué)忠,謝婧,段廣才,等.河南省居民生命質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)與分析[J].鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2004,39(5):788

[8] SUN S,CHEN J,JOHANNESSON M,et al.Population health status in China: EQ-5D results, by age, sex and socio-economic status, from the National Health Services Survey 2008[J].Qual Life Res,2011,20(3):309

[9] LIU GG,WU H,LI M,et al.Chinese time trade-off values for EQ-5D health states[J].Value Health,2014,17(5):597

[10]SUN S,CHEN J,KIND P,et al.Experience-based VAS values for EQ-5D-3L health states in a national general population health survey in China[J].Qual Life Res,2015,24(3):693

[11]XIE F,GAEBEL K,PERAMPALADAS K,et al.Comparing EQ-5D valuation studies: a systematic review and methodological reporting checklist[J].Med Decis Making,2014,34(1):8

[12]BALA MV,WOOD LL,ZARKIN GA,et al.Are health states "timeless"? The case of the standard gamble method[J].J Clin Epidemiol,1999,52(11):1047

[13]伍紅艷,孫利華.EQ-5D量表效用值積分體系構(gòu)建的國(guó)際研究新進(jìn)展[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2012(10):94

[14]吉珂,周王艷.歐洲生命質(zhì)量量表EQ-5D的應(yīng)用研究進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)學(xué):衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)分冊(cè),2010,27(4):168

[15]AGOTA S,OPPEM,DEVLIN N.EQ-5D valne sets:inventory,comparative review and user guide[M].Dordrecht:Springer,2007:26

[16]RAND-HENDRIKSEN K,AUGESTAD LA,KRISTIANSEN IS,et al.Comparison of hypothetical and experienced EQ-5D valuations: relative weights of the five dimensions[J].Qual Life Res,2012,21(6):1005