靜脈溶栓后幕上大面積腦梗死早期“干性治療”預(yù)后研究

張紅彬 陳亮 侯紅蓋 付立臣 梁建鋒 朱振云

幕上大面積腦梗死（Large hemispheric infarction，LHI）常因為大腦中動脈甚至頸內(nèi)動脈急性閉塞引起，2015年2月，美國神經(jīng)重癥協(xié)會﹑德國神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)和急診醫(yī)學(xué)協(xié)會共同在Neurocrit Care上發(fā)布了幕上大面積腦梗死指南。LHI又稱為惡性腦梗死，是一種毀滅性的疾病，死亡率和致殘率很高[1]。

隨著近幾年靜脈溶栓的普及，大多數(shù)缺血性腦卒中患者得到了不同程度的獲益，但是，對于LHI患者，靜脈溶栓往往效果不佳，而其引起的早期神經(jīng)功能惡化（early neurologicaldeterioration，END）卻已經(jīng)引起大家的重視，END是指在溶栓24 h后美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutesof Health Stroke Scale，NIHSS）評分較基線增加≥4分，常表現(xiàn)為缺血體積增加﹑早期卒中復(fù)發(fā)﹑出血轉(zhuǎn)化和惡性腦水腫等[2]，發(fā)生率約4.5%～10.0%，且與不良預(yù)后相關(guān)[3]。

如何降低LHI病死率和致殘率是目前神經(jīng)科學(xué)研究迫切需要解決的問題，而如何讓患者平穩(wěn)度過腦水腫高峰期（7～10天）就是救治的關(guān)鍵。有報道稱通過液體管理使患者處于自然脫水狀態(tài)可以幫助LHI患者平穩(wěn)度過水腫高峰期[4]。

也有報道稱，對于急性缺血性腦卒中患者，存在一個最佳的血壓調(diào)控范圍，適當(dāng)?shù)膭用}血壓可改善缺血腦組織的灌注，超過這個范圍將會導(dǎo)致缺血組織水腫加重并增加出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險[5]。

缺血性腦卒中急性期應(yīng)用血管擴張劑可以使顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高，加重顱腦損害[6]，而我們在2014年就開始對一部分患者嘗試強制控壓﹑禁用血管活性藥物﹑及液體控制融合在一起，引入“干性治療”的概念，發(fā)現(xiàn)部分患者早期預(yù)后有改善，遂將我院2015年1月—2017年12月的大面積腦梗死患者隨機分為兩組，實驗組用“干性治療”，對照組用傳統(tǒng)治療，觀察探討兩組治療方法對14天及90天預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月—2017年12月北京市房山區(qū)第一醫(yī)院收治的大面積腦梗死患者共92例入組患者，隨機分為兩組，其中對照組46例，實驗組46例。該92例患者均經(jīng)過頭顱CT或MRI（經(jīng)常是復(fù)查結(jié)果）證實為大腦中動脈閉塞性腦梗死或頸內(nèi)動脈閉塞。其中實驗組男性27例，女性19例，對照組男性30例，女性16例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 組內(nèi)所有患者入院后經(jīng)急診CT除外出血，靜脈溶栓窗內(nèi)力爭行rt-PA靜脈溶栓，超出溶栓窗患者行常規(guī)藥物治療，12小時后復(fù)查頭顱CT或MRI證實LHI。按隨機分組法分為兩組。

對照組：按照擴容﹑補液﹑應(yīng)用血管活性藥物﹑維持收縮壓150～180 mmHg，根據(jù)腦水腫程度決定脫水藥物計量。

實驗組：72小時內(nèi)行控液（＜1 000 ml）﹑控壓（維持收縮壓140～150 mmHg）﹑禁用血管活性藥物，72小時后治療同對照組。

兩組患者在發(fā)生嚴(yán)重腦水腫或出血轉(zhuǎn)化影響生命有開顱指征時，征得家屬同意后盡快行去骨瓣減壓術(shù)，去骨瓣不小于12 cm×14 cm。

12～14天后，輔以針灸﹑康復(fù)治療。

所有存活患者均行30﹑60天電話隨訪及90天門診預(yù)約隨訪；以改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）0～2分判定為恢復(fù)良好；以mRS評分≥3分判定為預(yù)后差。

1.2.2 統(tǒng)計學(xué)方法 選用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件；計數(shù)資料選擇兩獨立樣本率比較的χ2檢驗，連續(xù)分布的計量資料選擇獨立樣本t檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者入院基本資料比較

對照組：男30例，女16例，年齡34～79歲，平均發(fā)病年齡（59.91±10.29）歲，腦疝者19例，去骨瓣手術(shù)者11例。

實驗組：男27例，女19例，年齡35～83歲，平均發(fā)病年齡（60.76±10.12），腦疝者8例，去骨瓣手術(shù)者6例。

兩組患者，年齡﹑性別﹑開顱去骨瓣減壓術(shù)人數(shù)等行統(tǒng)計學(xué)分析，差別無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 發(fā)病14天內(nèi)兩組患者預(yù)后比較

“干性治療組”14天內(nèi)發(fā)生進(jìn)展性致死性腦梗死4例，死亡4例；“常規(guī)治療組”14天內(nèi)發(fā)生惡性腦水腫12例，出血轉(zhuǎn)化6例，死亡14例；14天內(nèi)死亡率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.600，P=0.002）。

2.3 發(fā)病90天內(nèi)兩組患者預(yù)后比較

“干性治療組”90天內(nèi)死亡11例，預(yù)后良好2例，不良33例；“常規(guī)治療組”90天內(nèi)死亡15例，預(yù)后良好1例，不良30例；90天預(yù)后差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.791，P=0.374）；90天病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.029，P=0.154）。

3 討論

幕上大面積腦梗死是指完全性大腦中動脈伴或不伴大腦前動脈閉塞后繼發(fā)的大面積梗死，其病灶波及兩個以上腦葉，或梗死面積占據(jù)大腦半球1/2或2/3以上范圍，因為梗死體積大，腦水腫嚴(yán)重，該疾病病死率很高。因為，該疾病多為大血管閉塞，按照腦梗死的治療原則，閉塞血管再通與搶救缺血半暗帶是第一原則，因此，近年來靜脈溶栓成為了急性缺血性腦血管病的超早期第一選擇。其次是維持足夠的血壓，以保證缺血半暗帶的灌注，利于腦細(xì)胞存活，于是國內(nèi)外指南基于專家共識推薦，靜脈溶栓患者，血壓控制在180/105 mmHg以下。但是，過高的灌注壓勢必會加重腦水腫的發(fā)生，甚至引起腦出血轉(zhuǎn)化，因此，理論上存在一個血壓理想范圍，在這個理想范圍內(nèi)，既能滿足缺血半暗帶的腦血流，又不會引起嚴(yán)重腦水腫及出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生。于是，世界各國的專家們都在進(jìn)行積極的探討，Zhang PL等[7]及張江等[8]幾乎同時發(fā)現(xiàn)靜脈溶栓后出血轉(zhuǎn)化可能與較高收縮壓有關(guān)；Prats-Sanchez 等[9]發(fā)病后2～24 h的高水平收縮壓是溶栓后出血轉(zhuǎn)化的危險因素；張羽喬等[10]在他們的文章里也提及了國外一項涵蓋了11 080例的靜脈溶栓患者大型血壓相關(guān)性研究，發(fā)現(xiàn)靜脈溶栓后患者發(fā)生出血轉(zhuǎn)化率與最初24小時的血壓升高存在線性關(guān)系，最理想血壓是140～150 mmHg，因此我們的“干性治療組”選擇了控制血壓在140～ 150 mmHg。

除了血壓過高加重腦水腫外，急性幕上大面積腦梗死早期使用血管擴張劑可能也會加重腦水腫。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為血管擴張劑可解除腦血管痙攣，改善側(cè)支循環(huán)，增加腦缺血區(qū)供氧量，因此被廣泛應(yīng)用于腦梗死﹑腦動脈硬化等臨床治療[8]，但是按病理學(xué)原理，在缺血性腦卒中急性期并不適宜應(yīng)用血管擴張劑，原因包括：（1）缺血性腦卒中急性期患者梗死區(qū)血管結(jié)構(gòu)通透性增加，應(yīng)用血管擴張劑可導(dǎo)致血漿及細(xì)胞液滲漏至血管外，加重水腫甚至引起梗死區(qū)出血[11]。（2）腦梗死急性期應(yīng)用血管擴張劑擴張顱內(nèi)血管造成顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高，加重顱腦損害，同時還導(dǎo)致周圍血管擴張，腦血流量減少，不利于腦缺血再灌注[6]。（3）腦梗死急性期，缺血灶內(nèi)的血管已經(jīng)完全處于舒張狀態(tài)，此時應(yīng)用血管擴張劑只會擴張正常腦組織血管，從而造成顱內(nèi)盜血現(xiàn)象的進(jìn)一步發(fā)生，減少缺血灶內(nèi)灌注血流[12]。因此，干性治療組早期禁用血管擴張劑。

控制補液量維持短期適度的負(fù)平衡，可以減少腦水腫的發(fā)生機會，同時不太擔(dān)心梗死面積進(jìn)一步擴大依賴的是機體腦血流的自我控制機制。理論上，當(dāng)平均動脈壓在8.0～18.6 kPa（60～140 mmHg）范圍內(nèi)變化時，腦血管可通過自身化學(xué)和神經(jīng)調(diào)節(jié)的機制使腦血流量保持恒定，因此，在保證平均動脈壓及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的情況下，72小時的適度負(fù)平衡，機體能夠通過腦血流自我調(diào)整機制保證腦血流量。

通過以上分析，可以看出早期“干性治療”對靜脈溶栓后的大面積幕上腦梗死患者治療有著積極的意義。但是本組數(shù)據(jù)樣本量小，數(shù)據(jù)可能存在偏倚；且因為經(jīng)濟等因素，出院后相當(dāng)部分患者未能進(jìn)行統(tǒng)一的的康復(fù)及護(hù)理，這可能造成90天期間內(nèi)患者可能受到多種因素的干擾，期待更大樣本﹑各系統(tǒng)研究進(jìn)一步驗證。

[1] Torbey MT，Bosel J，Rhoney DH，et al． Evidence-based guidelines for the management of large hemispheric infarction ：a statement for health care professionals from the Neurocritical Care Society and the German Society for Neuro-intensive Care and Emergency Medicine[J]． Neurocrit Care，2015，22（1）：146-164．

[2] Seners P，Turc G，Maier B，et al． Incidence and predictors of early recanalization after intravenous thrombolysis：A systemat ic review and metaanalysis[J]． Stroke，2016，47（9）：2409-2412．

[3] Sch?nenberger S，Uhlmann L，Hacke W，et al． Effect of Conscious Sedation vs General Anesthesia on Early Neurological Improvement Among Patients With Ischemic Stroke Undergoing Endovascular Thrombectomy：A Randomized Clinical Trial[J]． JAMA． 2016，316（19）：1986-1996．

[4] 謝海庭，李忠麗，吳多斌，等． 大面積腦梗死后早期控制性補液策略探討 [J]． 重慶醫(yī)學(xué)，2015，44（36）：5133-5135．

[5］ Wohlfahrt Peter，Krajcoviechova Alenaa，Jozifova Marie，et al． Low blood pressure during the acute period of ischemic stroke is associated with decreased survival[J]． Journal of Hypertension，2015，33（2）：339-345．

[6] Shimamura N，Naraoka M，Matsuda N，et al． Prophylactic intraarterial injection of vasodilator for asymptomatic vasospasm Converts the patient to symptomatic vasospasm due to severe Microcirculatory imbalance [J]． Biomed Res Int，2014（2014）：382484．

[7] Zhang PL，Wang YX，Chen Y et al． Analysis on the correlation factors for hemorrhagic transformation after intravenous thrombolytic therapy[J]． European review for medical and pharmacological sciences，2015，19（6）：1001-1008．

[8] 張江，王瑤，張喆鑒． 彌散加權(quán)成像Alberta卒中項目早期CT評分評估急性前循環(huán)腦梗死靜脈溶栓預(yù)后的價值[J]． 中華老年心腦血管病雜志，2018，20（1）：60-63．

[9] Prats-Sanchez L，Martínez-Dome?o A，Camps-Renom P et al．Risk factors are different for deep and lobar remote hemorrhages after intravenous thrombolysis[J]． PloS one，2017，12（6）：e0178284．

[10] 張羽喬，周俊山，張穎冬，等． 強化降壓對急性缺血性卒中靜脈溶栓患者早期再灌注及預(yù)后的影響[J]． 中華神經(jīng)科雜志，2017，5（5）：348-353．

[11] Wang J，Xie YM，Yang W，et al． Analysis about characteristics of drug used in clinical for ischemic stroke patiens based on hosoital electronic medical datebase[J]． Zhongguo Zhong Yao Za Zhi，2014，39（18）：3479-3486．

[12] 田琴，柳春霞，田文芳． 亞低溫聯(lián)合靜脈溶栓促進(jìn)急性腦梗死患者神經(jīng)功能恢復(fù)的臨床研究[J]． 海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2018，24（4）：460-463．