抗NMDA受體腦炎誤診為急性而短暫的 精神病性障礙1例

薛坤喜，李慶偉，杜寶國，萬 靜，黃彩英

(中山市第三人民醫(yī)院，廣東 中山 528451

1 病 例

2017年1月19日-25日(家屬提供病史)：患者，女性，18歲，未婚，實習(xí)學(xué)生。2017年1月19日出現(xiàn)打噴嚏等不適，感覺疲倦，自服“三九感冒沖劑”2天，尚能堅持在公司實習(xí)。但上班時經(jīng)常發(fā)呆、少語、精神疲勞，工作能力下降、不會操作電腦，無法進(jìn)行日常工作。1月22日患者精神疲勞加重、講話聲音很小，自述很累，想和媽媽一起睡；多疑，認(rèn)為在公司上班不安全，感覺被監(jiān)視、上班路上被跟蹤；情緒不穩(wěn)定、易哭泣，自述被上級主管批評很委屈、上班不開心、想辭職，但又擔(dān)心對不起對自己很好的同事。1月23日早上總是打瞌睡，記憶力明顯下降，反復(fù)問：“今天我上什么班？我有沒有洗澡？我是怎么回家的？坐什么車回家的？”等。上班時不知如何乘坐公交車，上車后提前兩個站下車，找不到去公司的路，后給同事打電話，同事讓其坐出租車到公司。中午獨(dú)自哭泣，進(jìn)食少。24日與25日表現(xiàn)同23日，對于近幾日發(fā)生的事均不能完整回憶。

2017年1月25日(精神專科醫(yī)院門診病歷記載)：患者因“語少，行為異常4天”由母親陪同首次就診。據(jù)同事反映，1月22日患者在單位被領(lǐng)導(dǎo)批評，回家后語少、哭泣、漸問話不答、行動緩慢、拒絕吃飯、長時間呆衛(wèi)生間(30 min)。今日少量進(jìn)食，家人陪診。一般情況：飲食差，生活能力差。社會功能：學(xué)習(xí)、人際關(guān)系及工作能力均受損。月經(jīng)史：月經(jīng)周期不規(guī)律。查體未見明顯異常。精神檢查：意識清、接觸不合作、言語減少、表情茫然、內(nèi)心體驗不暴露、行動緩慢、記憶力與智能正常、自知力不全。輔助檢查：未做。初步診斷：急性而短暫的精神病性障礙。處理意見：給予利培酮片(維思通，1 mg/片，西安楊森制藥有限公司)1 mg bid，鹽酸舍曲林分散片(唯他停，50 mg/片，浙江京新藥業(yè)股份有限公司)50 mg qd，茴拉西坦分散片(順坦，0.1 g/片，西安海欣制藥有限公司)0.2 g bid，奧沙西泮片(優(yōu)菲，15 mg/片，北京益民藥業(yè)有限公司)15 mg qn治療。服藥后患者疲勞感明顯、睡眠時間長、活動少、進(jìn)食量少、每日嘔吐1～2次。

2017年1月27日-30日(家屬提供病史)：患者因癥狀改善不明顯、進(jìn)食量少、時有嘔吐，于當(dāng)?shù)鼐C合醫(yī)院內(nèi)科就診，具體診斷不詳，給予營養(yǎng)腦神經(jīng)、護(hù)胃及其他對癥支持治療，癥狀無明顯改善，醫(yī)生建議轉(zhuǎn)精神?？漆t(yī)院治療。

2017年1月31日-2月4日(精神?？漆t(yī)院住院病歷記載)：患者因“疲倦、情緒不穩(wěn)定、疑害，記憶力下降10天”入院。既往史：否認(rèn)重大軀體疾病、頭部外傷史或癲癇發(fā)作史。個人史：病前性格外向、開朗；無精神活性物質(zhì)使用史。月經(jīng)史：初潮年齡15歲，經(jīng)期5～7天，量中；月經(jīng)周期不規(guī)律，15～16歲時，1次/3個月；17～18歲時，1次/1～3個月。家族史：家族成員無精神疾病史。入院查體：體溫36.7℃，脈搏60次/min，呼吸20次/min，血壓107/63 mmHg，心肺聽診未見異常，生理反射存在，病理反射未引出。精神檢查：意識清，精神疲勞，由家人背入診室，接觸被動，定向力完整；否認(rèn)存在幻聽或幻視，思維聯(lián)想速度偏慢，語速慢、語音低，有時僅以點(diǎn)頭或搖頭表示；存在被害妄想，自述在單位及去單位的路途中不安全，感覺有人跟蹤和監(jiān)視她；情感反應(yīng)平淡，未見明顯高漲或低落；注意力尚集中，記憶力與智能檢查欠配合；意志活動明顯減退，日常生活需母親照料，無法正常工作；無自知力，對自己的病情缺乏認(rèn)識，無主動求治意愿。根據(jù)病史、精神檢查、輔助檢查及《國際疾病分類(第10版)》(International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10)診斷標(biāo)準(zhǔn)，初步診斷為“急性而短暫的精神病性障礙-急性精神分裂癥樣精神病性障礙”。入院后完善相關(guān)檢查，血常規(guī)示：白細(xì)胞6.99×109/L，中性粒細(xì)胞3.96×109/L，紅細(xì)胞4.71×1012/L，血紅蛋白145 g/L，血小板229×109/L。C-反應(yīng)蛋白0.60 mg/L。生化全套示肝腎功、心功、生化及代謝指標(biāo)正常。甲狀腺功能示：促甲狀腺激素(TSH)2.22 uIU/mL，游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)5.09 pmol/L，游離甲狀腺素(FT4)8.75 pmol/L。性激素示：催乳素47.56 ng/mL(升高)；雌二醇96.00 pg/mL，睪酮0.50 ng/mL。心電圖示竇性心律不齊。給予利培酮口服液(維思通，1 mg/mL，西安楊森制藥有限公司)1 mL bid治療4天，癥狀無明顯改善，意識呈波動狀態(tài)，時而清醒，時而嗜睡，多數(shù)時間處于睡眠狀態(tài)，接觸被動，主動言語缺乏，語少，時而發(fā)呆，不言語；進(jìn)食少，疲勞，無力，記憶力明顯下降，表現(xiàn)為時而認(rèn)識家人，時而不認(rèn)識，不會使用手機(jī)和照顧自己，任何事情都顯得被動，個人生活需母親協(xié)助料理。腦電圖示中度異常范圍(背景腦電呈慢化表現(xiàn)，廣泛性慢節(jié)律為主)。蝶骨電極(-)。頭顱磁共振成像(MRI)檢查不配合。治療效果差，記憶力等認(rèn)知功能持續(xù)下降，甚至出現(xiàn)意識障礙，與急性而短暫的精神病性障礙的常見臨床表現(xiàn)和治療效果不符；同時，抗精神病藥物劑量不大，與患者出現(xiàn)的困倦等不良反應(yīng)不符；結(jié)合腦電圖中度異常，考慮存在腦器質(zhì)性精神障礙，建議到綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診?；颊哂?月4日出院，出院診斷：①腦損害和功能紊亂以及軀體疾病引起的未特定的精神障礙？②急性而短暫的精神病性障礙-急性精神分裂癥樣精神障礙。

2017年2月4日-3月6日(某三甲綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科病歷記載)：患者因“頭痛、情緒及行為異常13天”入院。住院初期疲勞癥狀有所緩解，言語增多，睡眠時間減少，對近日發(fā)生的事能部分回憶。查體示生命體征平穩(wěn)；神志清，持續(xù)發(fā)“啊”音，構(gòu)音清；視力、視野、眼球運(yùn)動檢查不合作，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對光反射靈敏；雙側(cè)額紋正常，雙側(cè)鼻唇溝對稱，雙側(cè)軟腭運(yùn)動及咽反射不合作，伸舌不合作，四肢活動自如，肌張力正常，共濟(jì)運(yùn)動不合作，深淺感覺檢查不合作，四肢腱反射正常，病理反射未引出，頸無抵抗，腦膜刺激征(-)。輔助檢查：頭顱MRI增強(qiáng)檢查未見明顯異常。自身免疫性腦炎檢測(包括NMDAR、AMPA1、AMPA2、LGI1、CASPR2、GABABR)陰性。1周后患者癥狀、體征仍持續(xù)進(jìn)展，表現(xiàn)為煩躁不安、時而大聲叫喊，易激惹；腱反射亢進(jìn)、踝陣攣(+)、右側(cè)巴氏征(+)。腰穿示白細(xì)胞13×106/L，潘氏試驗(+)，生化指標(biāo)正常?？筃MDA受體血清1∶10(+)，腦脊液1∶3.2(+)。考慮診斷：“抗NMDA受體腦炎”，給予大劑量激素沖擊，療效欠佳，病情轉(zhuǎn)為緘默、木僵狀態(tài)。2月17日開始加用丙種球蛋白沖擊。期間復(fù)查抗甲狀腺球蛋白抗體(A-TG)398.4 U/mL，抗甲狀腺過氧化酶抗體(A-TPO)>1300 U/mL(升高)；TSH 1.198 uIU/mL，F(xiàn)T3 1.97 pmol/L(降低)，F(xiàn)T4 9.63 pmol/L(降低)。甲狀腺CT示雙側(cè)甲狀腺密度降低，未見腫大，請內(nèi)分泌科會診，考慮：①橋本氏甲狀腺炎? ②低T3低T4綜合征。建議定期復(fù)查甲功及甲狀腺自身抗體，目前無需特殊處理。經(jīng)上述治療后患者病情開始好轉(zhuǎn)，可小聲對答，但仍拒食、四肢亂動、動作增多、每日嘔吐1～2次。后查盆腔CT示左側(cè)卵巢畸胎瘤，約27 mm×25 mm；右側(cè)卵巢畸胎瘤，約45 mm×38 mm。2月26日轉(zhuǎn)入婦科，2月27日全麻下行腹腔鏡下雙側(cè)卵巢瘤剝除與腸粘連松解術(shù)；術(shù)后病理檢查(左、右側(cè)卵巢)示囊性成熟性畸胎瘤。術(shù)后一般情況穩(wěn)定后，于3月2日轉(zhuǎn)回神經(jīng)內(nèi)科?；颊卟∏橹饾u好轉(zhuǎn)，疲勞減輕，對答主動，食欲明顯改善，無頭暈頭痛嘔吐，步態(tài)稍欠穩(wěn)。查體示神志清，對答基本切題；無眼震，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑3 mm，對光反射靈敏；雙側(cè)額紋正常，雙側(cè)鼻唇溝對稱，伸舌居中，上肢及左下肢肌力5級，右下肢肌力5-級，上肢腱反射活躍，下肢亢進(jìn)，踝陣攣基本消失。病理征未引出。頸無抵抗，腦膜刺激征(-)。患者于2017年3月6日出院，出院診斷：①抗NMDA受體腦炎；②雙側(cè)卵巢囊性成熟性畸胎瘤。

2017年3月7日至今(家屬提供病史)：患者堅持每月在神經(jīng)內(nèi)科門診隨訪(需持續(xù)2年)，糖皮質(zhì)激素逐漸減量，病情尚穩(wěn)定，已畢業(yè)。但患者記憶力稍差，表現(xiàn)為記不住細(xì)節(jié)；月經(jīng)周期欠規(guī)律，1次/2～3個月，已在婦科就診；體重明顯增加。

2 討 論

本例患者以疲倦、疑害、易哭泣等精神癥狀起病，且思維、情感及行為不協(xié)調(diào)，易被誤診為原發(fā)性精神障礙[1-2]。但患者的注意力、記憶力等認(rèn)知功能持續(xù)下降，甚至出現(xiàn)意識障礙，與原發(fā)性精神障礙的臨床表現(xiàn)不符，而與抗NMDA受體腦炎的臨床表現(xiàn)相似[3-5]?；颊叱跗谏窠?jīng)系統(tǒng)檢查無異常體征，頭顱MRI也未見明顯異常，但后期神經(jīng)系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)陽性病理征，可能與病變累及額葉、側(cè)腦室、橋腦及小腦有關(guān)[6]，提示臨床醫(yī)師要反復(fù)對患者進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)查體以盡早發(fā)現(xiàn)陽性體征。本例患者腦電圖中度異常，以廣泛性慢節(jié)律為主，與原發(fā)性精神障礙或抗精神病藥物所致的鎮(zhèn)靜作用不符，提示存在腦器質(zhì)性精神障礙的可能；但腦電圖未見異?！唉乃ⅰ?，而“δ刷”被認(rèn)為是抗NMDA受體腦炎的特征性表現(xiàn)[7-8]，導(dǎo)致對正確診斷的延誤。同時，患者月經(jīng)周期不規(guī)律，初期未被重視，未及時行B超或CT檢查明確病因，給予相應(yīng)治療，導(dǎo)致癥狀與體征持續(xù)進(jìn)展；而在明確原發(fā)病灶，給予手術(shù)治療后，病情迅速緩解，提示對起病于青年期女性的抗NMDA受體腦炎，應(yīng)重視患者月經(jīng)情況并考慮存在卵巢畸胎瘤的可能，盡早行相關(guān)檢查以明確原發(fā)病灶或請婦科會診[9-11]。在患者出現(xiàn)陽性病理征后，行血清與腦脊液檢查發(fā)現(xiàn)抗NMDA受體抗體陽性，最終確診為抗NMDA受體腦炎[12]。

綜上所述，對臨床上以急性或亞急性起病，迅速出現(xiàn)精神異常，伴記憶力減退、意識水平降低的年輕女性患者，應(yīng)考慮抗NMDA受體腦炎的可能，需盡快完善腦脊液抗NMDA受體抗體檢測，同時積極尋找原發(fā)腫瘤病灶。一旦發(fā)現(xiàn)腫瘤，應(yīng)盡早摘除，早期摘除與臨床癥狀改善、是否存在后遺癥關(guān)系密切[13]。精神?？漆t(yī)院醫(yī)師對抗NMDA受體腦炎識別有限，且對血清與腦脊液抗NMDA受體抗體檢測要求較高，多數(shù)精神?？漆t(yī)院需將標(biāo)本送至相關(guān)的醫(yī)學(xué)檢驗中心檢測，建議對此類患者及時請神經(jīng)內(nèi)科會診，避免誤診誤治。