運用HIS大數(shù)據(jù)管理醫(yī)院物價的探索

王海燕 任小花 夏剛 王菊莉

摘要：醫(yī)院物價管理主要包括醫(yī)療收費管理、費用核查管理、特殊衛(wèi)生材料管理、物價投訴管理等內(nèi)容。醫(yī)改的全面深化要求公立醫(yī)院既要降低患者負(fù)擔(dān)、解決患者看病貴問題，也要保證醫(yī)院合理合規(guī)收入，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，所以醫(yī)院必須同時兼顧患者和醫(yī)院的合法權(quán)益，對醫(yī)療物價實現(xiàn)精細(xì)化管理和全面管理。

關(guān)鍵詞：HIS大數(shù)據(jù);全面實時審核;特殊衛(wèi)生材料收費管理;PDCA管理

一、現(xiàn)行物價管理方式的不足之處

（一）住院費用審核不全面

每月出院患者人數(shù)多，人工審核病歷需逐份核對醫(yī)囑與收費清單，一般是采取抽查的方式，按月每科室抽取少量病歷，或者是每月針對一個科室重點核查，次月再審核另一個科室，做不到出院患者病歷審核全覆蓋。

（二）住院費用審核滯后

病歷只能等患者出院后才能調(diào)取，所以根據(jù)病歷審核物價收費，只能針對出院患者，即使審核中發(fā)現(xiàn)多收費、漏費或者收錯費，患者也已經(jīng)結(jié)算出院，醫(yī)保也結(jié)算過了，要改正很困難，對查出的問題基本無法改正，只能提醒科室后面注意，不能有效發(fā)揮物價審核的職能。

（三）門診收費審核監(jiān)督不足

由于門診費用人次多，收費項目多，又沒有留存門診患者病歷，而且物價管理人員主要精力放在住院患者費用審核上，對門診費用疏于監(jiān)管。

（四）特殊衛(wèi)生材料收費管理薄弱

對特殊衛(wèi)生材料加價的準(zhǔn)確性、知情同意書的落實程度采取抽查方式，難免有漏網(wǎng)之魚;對不符合管理要求的一次性耗材重復(fù)使用問題無法控制。

二、研究思路和創(chuàng)新

利用HIS系統(tǒng)大數(shù)據(jù)篩查和PDCA管理模式，按照重要性原則，由物價部門整理出住院收費中容易出錯、明顯不符邏輯、收費單價高等特征的收費項目，由網(wǎng)絡(luò)中心工作人員開發(fā)出基于HIS系統(tǒng)的物價管理程序，利用大數(shù)據(jù)模式，對選定時間段內(nèi)所有出院患者發(fā)生的全部費用進(jìn)行審核，同時對所有在院患者發(fā)生的費用進(jìn)行實時審核，加強對特殊材料費用和門診費用的管理，規(guī)范科室物價收費行為。

三、利用HIS大數(shù)據(jù)審核方法

用收費單價、收費次數(shù)和相關(guān)項目設(shè)置條件，在所有HIS數(shù)據(jù)中篩選出不合規(guī)的收費項目。（見圖1）

（一）住院患者費用核查全覆蓋

費用核查范圍包括選定時間段內(nèi)發(fā)生相關(guān)費用的所有在院患者和所有出院患者的收費記錄。

1.對一些明顯不符合邏輯的收費進(jìn)行初步篩選，如：檢查部位與性別是否相符：性別為男，有子宮等女性生殖系統(tǒng)檢查、治療收費項目;性別為女，有前列腺等男性生殖系統(tǒng)檢查治療項目等。

2.床位費、診查費、空調(diào)降溫費、取暖費等按住院天數(shù)收取的費用是否與實際住院天數(shù)相符。

3.護(hù)理費審核

核查護(hù)理費是否按物價收費規(guī)定收取。如：

（1）按照規(guī)定重癥監(jiān)護(hù)費是按小時收取且不再收取級別護(hù)理費的，審核“重癥監(jiān)護(hù)費”是否與“監(jiān)護(hù)小時數(shù)*每小時監(jiān)護(hù)費”相符，核查有無同時出現(xiàn)“級別護(hù)理費”。

（2）吸痰護(hù)理、壓瘡護(hù)理、搶救費、氧氣吸入、肌肉注射、靜脈采血等費用按照規(guī)定是按天收取護(hù)理費用的，核查費用“吸痰護(hù)理”、“壓瘡護(hù)理”是否與醫(yī)囑天數(shù)相符。

4.對檢查、治療項目的審核

（1）檢查部位收費與收費標(biāo)準(zhǔn)是否相符，如彩超常規(guī)檢查項目內(nèi)涵中規(guī)定最多可分為七個計價部位，該項檢查收費是不是多計部位。

（2）計算機圖文報告費按規(guī)定是按次數(shù)收費，收費金額是否超過單價*檢查次數(shù)等。

（3）肌肉注射、皮試靜脈采血 調(diào)取所有收費收費項目是否明顯超過正常次數(shù)等。診療次數(shù)異常的

其他收費項目可參照上面方法，根據(jù)需要，按照物價政策設(shè)置邏輯關(guān)系進(jìn)行核查。（見圖2）

（二）門診患者費用核查管理

核查一定時間范圍內(nèi)的所有發(fā)生費用的門診患者，利用HIS系統(tǒng)的大數(shù)據(jù)，設(shè)置條件，從多角度進(jìn)行篩查，如檢查有無編碼外的收費項目，有無收費次數(shù)不是整數(shù)的收費項目（有的收費次數(shù)為1.2、2.3…）等異常的收費記錄。調(diào)取一些收費頻次特別高的收費項目加以分析，是否有套用項目收費。對高出次均藥品費標(biāo)準(zhǔn)的藥品處方進(jìn)行分析，看是否符合診療常規(guī)等。

（三）對特殊耗材的管理

1.篩選出使用特殊耗材的患者，再按照重要性原則，對顯示金額比較大的、使用植入性耗材的患者費用重點關(guān)注，通過調(diào)取病歷，查看有無特殊耗材使用知情同意書。

2.對一次性使用耗材按時間段內(nèi)計費次數(shù)和科室領(lǐng)用次數(shù)進(jìn)行對比，如計費次數(shù)超過科室領(lǐng)用次數(shù)則為重復(fù)使用。

（四）其他

將藥占比超標(biāo)的、衛(wèi)生材料占總費用超標(biāo)的等不符合國家相關(guān)政策的患者費用篩選出來，由相關(guān)管理部門分析具體原因，提出整改措施。

四、用PDCA管理模式

因為大數(shù)據(jù)管理不能運用到所有的收費項目中，所以目前醫(yī)院物價管理建議采用大數(shù)據(jù)管理和抽查病歷相結(jié)合，采用PDCA管理模式來管理醫(yī)院物價。

P階段：首先從源頭上規(guī)范，醫(yī)院物價收費人員要以國家相關(guān)政策為依據(jù)，認(rèn)真維護(hù)、調(diào)整、管理好物價收費項目。住院患者費用一般是由護(hù)理人員來操作收費，所以由物價管理人員定期參加護(hù)士長例會，宣講物價收費政策、收費方式及前期物價審核中出現(xiàn)的問題整改建議。

D階段：收費人員嚴(yán)格執(zhí)行物價收費政策和規(guī)定。

C階段：平時采取大數(shù)據(jù)管理與抽查病歷管理相結(jié)合，對醫(yī)院物價進(jìn)行核查。

A階段：對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行通報反饋，并將考核結(jié)果列入績效考核指標(biāo)，要求科室及時整改，同時在后期針對發(fā)現(xiàn)的問題持續(xù)跟進(jìn)檢查，以實現(xiàn)醫(yī)院物價的PDCA閉環(huán)管理。

五、應(yīng)用效果

應(yīng)用大數(shù)據(jù)和PDCA管理模式后，每月審核病歷份數(shù)增加，收費出錯率下降。平均每月增加審核在院病歷840份，每月平均糾錯42份，收費出錯率比應(yīng)用前下降2%，

六、該方法的不足之處是收費項目審核不夠全面

2011版醫(yī)療服務(wù)項目價格目錄中收費項目多達(dá)4208項，再加上高值耗材種類繁多，不可能全部用大數(shù)據(jù)審核，還需要和人工審核相結(jié)合。希望軟件公司能開發(fā)出類似軟件，讓醫(yī)院物價收費管理基于大數(shù)據(jù)支持，更加規(guī)范。

七、下一步打算

（一）在收費系統(tǒng)中設(shè)置一些限制條件，如果明顯邏輯錯誤，將不能確認(rèn)收費。

（二）將物價審核小程序安裝在各護(hù)士站，設(shè)置權(quán)限，各科室只能查看本科室的患者費用，由負(fù)責(zé)記賬護(hù)士每天初篩一遍，及時改正。

參考文獻(xiàn)：

[1]徐元元，田立啟，侯長敏，操禮慶.醫(yī)院經(jīng)濟運行精細(xì)化管理[M].企業(yè)管理出版社，2014.