抑郁癥冰山

世衛(wèi)組織預(yù)計，到2020年，抑郁癥可能成為僅次于心腦血管病的人類第二大疾病。早在2009年，《柳葉刀》論文顯示，中國需要心理健康服務(wù)人群高達2.48億人，而僅有4.9%得到正規(guī)治療。

“為了逃開那頭怪獸，你一直跑，一直跑，但是這樣是沒用的，你不能一直用后背對著它；你要勇敢地轉(zhuǎn)過身去，才能看清那頭怪獸的本來面目?！?/p>

南方周末記者 袁端端

繭居少年

四五年前開始，溫州康寧醫(yī)院副院長、抑郁癥治療中心主任葉敏捷發(fā)現(xiàn)診室里多了一些特別的求醫(yī)者。

他們是和葉敏捷年紀相仿的父母，為了自己的孩子前來求助。這些孩子不上學、不戀愛，在原本充滿青春活力的年齡，卻退縮到自己房間里。有的隱蔽在家中幾個月甚至幾年，年滿二十歲之后，依然足不出戶、與世隔絕。

“就像一個把自己拼命裹在繭絲里的幼蟲，失去了應(yīng)有的生命力?！比~敏捷說，唯一與外界接觸的時刻，是這些孩子出來拿父母放在門口的食物，拉開房門取托盤的一瞬。迫不得已時，也只通過手機信息或字條與家人交流。

隨后，他發(fā)現(xiàn)日本、中國臺灣地區(qū)的研究中也報告過大量案例。2016年9月，日本內(nèi)閣府估算，全國15-39歲的人群中，約有54萬“繭居族”，這些年輕人通常來自中產(chǎn)家庭，男性居多，開始繭居的平均年齡為15歲。

日本醫(yī)師齊藤環(huán)是這一現(xiàn)象最為權(quán)威的研究者之一。在這一問題尚不嚴重的二十世紀末，他就預(yù)見這會成為發(fā)達社會的嚴重問題。齊藤環(huán)是這樣定義的：三十歲以下青年，在家足不出戶，與社會互動脫節(jié)的情況持續(xù)六個月以上，且主要成因并非生理引起的精神疾病。南方周末記者查閱文獻發(fā)現(xiàn)，西方國家將其命名為“社會退縮”（social withdraw）。但也有專家認為這不屬于某種單一疾病，而和多種精神心理障礙有關(guān)。

葉敏捷說，大部分繭居少年是因為恐懼人際關(guān)系、內(nèi)心壓力過大或各種焦慮心理。有的達不到抑郁癥的程度，但內(nèi)心說不出的掙扎不安，讓他們無法轉(zhuǎn)變到自我負責的成人狀態(tài)，從而退行為需要照顧的兒童狀態(tài)。

糟糕的是，很多父母為了面子，往往甚至數(shù)年之后才走進精神心理科。而勸說孩子就醫(yī)則更難。葉敏捷的一位好友是中學校長，直到兒子已經(jīng)在家繭居三年才向他求助。

16歲的欣悅是葉敏捷的病人之一，重度抑郁伴有自殺傾向。剛接觸這個孩子的時候，連葉敏捷都感到“十分絕望”。

欣悅出生后，父母工作太忙，一直是爺爺奶奶照顧。小學之后，由老師代為托管。到了初中，她已經(jīng)變得非常叛逆，上網(wǎng)成癮、厭學，并不斷與父母產(chǎn)生沖突。此時，父母終于意識到孩子出了問題，不顧一切地把全部精力都放在孩子身上，開始嚴格管教。但卻適得其反：孩子越來越沉默、抗拒、消極。最終，欣悅花了一年的時間，偷偷收集重金屬汞，存夠劑量后，用靜脈注射的方式自殺。葉敏捷被這樣的邏輯縝密、思維清晰的自殺方式嚇到了。

搶救回來的欣悅開始了住院治療，但幾乎不與任何人交流，只是無休止地看著手機。

“要打破這個系統(tǒng)，必須要家庭一起參與治療?！睆V東省中醫(yī)院心理睡眠科主任李艷說，最大問題是家庭單元缺失，父母和孩子之間沒有感情鏈接，造成了孩子在社會適應(yīng)、人際關(guān)系和文化上的沖突不斷。

“逛醫(yī)”族

和不愿意就診的繭居少年們不同，溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院（以下簡稱溫附一院）主任醫(yī)師何金彩則看到了另一群特殊患者。

30歲的張青已是半年內(nèi)第四次就診了。不明原因的頭痛、心慌、胸痛，讓她每一次來都會帶上比前一次更厚的檢查單——絕大多數(shù)都是“沒有異常”。何金彩嘗試著給她加了一種名為奧沙西泮片的抗焦慮藥物，癥狀竟明顯緩解了。

作為神經(jīng)內(nèi)科的醫(yī)生，她的治療對象原本應(yīng)是腦血管等疾病，然而最近十年，她發(fā)現(xiàn)，門診中有近三分之一的患者，和張青一樣，走上了難以解釋的“逛醫(yī)”之路。

這些病人有著明顯的身體不適，但各項生物學檢測均不能發(fā)現(xiàn)異常。病人反復“逛”醫(yī)院，在不同科室、專家之間徘徊。這不僅讓病人痛苦，也讓家人苦惱、醫(yī)生手足無措。

“我很早就關(guān)注到了這一現(xiàn)象?！焙谓鸩矢嬖V南方周末記者，這類病人屬于典型的心身障礙，多為急性焦慮、驚恐發(fā)作時產(chǎn)生的生理反應(yīng)，醫(yī)學上也稱為“心理問題的軀體化”或“心身疾病”。

2004年，何金彩力主在溫附一院設(shè)立心身醫(yī)學科，接受這些反復“逛醫(yī)”的患者。一開始，病人很抗拒從精神心理的角度聽從醫(yī)生解釋，但消除癥狀又是他們最為渴求的，只能試著吃藥，結(jié)果意想不到地好了。

有別于典型的精神疾病，這些病人不是或較少以焦慮、恐懼及情緒變化等心理化的方式呈現(xiàn)，而是以頭痛、胸痛、心慌、呼吸困難等軀體癥狀的方式呈現(xiàn)?，F(xiàn)代醫(yī)學一般把心身疾病分為三類，即植物性神經(jīng)系統(tǒng)障礙、代謝和內(nèi)分泌障礙及過敏性疾病。心身疾病的臨床特點常常是有階段性的，癥狀高潮期過后便是癥狀的減輕乃至消失；并且癥狀出現(xiàn)和消失的次數(shù)與患者所體驗到的心理緊張量有對應(yīng)關(guān)系。

事實上，在國外超過50%的初級保健診所患者會有焦慮、抑郁、軀體化癥狀。國內(nèi)多中心大樣本的調(diào)查也顯示，焦慮和抑郁障礙在綜合醫(yī)院就診的病人遠高于其他病種。1986年臺灣大學醫(yī)學院附設(shè)醫(yī)院的研究發(fā)現(xiàn)，37.2%的患者有身體不適，但無其他任何異常。而在美國羅切斯特地區(qū)以身體癥狀為主訴的比率則為22.9%。近20年，非洲、印度等其他地區(qū)的研究都報告身體癥狀與疑病癥皆為抑郁障礙的主要癥狀。

而研究者發(fā)現(xiàn)，同樣是抑郁癥，中國人多呈現(xiàn)軀體癥狀，如出現(xiàn)頭疼、失眠等軀體上的不適，而美國人則多表現(xiàn)出有關(guān)存在意識方面的憂患，比如覺得活著沒有價值等?！斑@和東方文化也有關(guān)系，中國患者更習慣陳述身體癥狀，希望解決身體不適?！焙谓鸩收f，因此很多病人寧愿來神經(jīng)內(nèi)科就診而不是精神科。

上海市精神衛(wèi)生中心院長徐一峰提到另一個十分典型的疾病也與此有關(guān)?！爸袊苏也坏讲∫蚓蛺鄯Q是神經(jīng)衰弱，但實際上這并不是一個病，國外早就不說了?！?/p>

神經(jīng)衰弱原是形容慢性虛弱、易激怒和疲勞為特征的病理心理和病理生理狀態(tài)。在二十世紀四五十年代，美國精神病學家們就開始爭論神經(jīng)衰弱是不是一個獨立的病種。而在《精神疾病診斷和統(tǒng)計手冊》第三版將這一概念刪除后，美國停止使用這一疾病類別，代之以抑郁癥、焦慮癥等分辨性更好的疾病。

但在中國，神經(jīng)衰弱始終被廣泛應(yīng)用于臨床診斷和治療。發(fā)現(xiàn)這個重大區(qū)別的正是徐一峰在哈佛大學醫(yī)學院進修時的導師——著名的精神病學和人類學家克雷曼·凱博文。

20世紀末，克雷曼對湖南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)科某一天的門診病人診斷情況進行統(tǒng)計，有19%的病人被診斷為神經(jīng)衰弱，而只有1%的病人被診斷為抑郁癥。之后，克雷曼對被中國醫(yī)生診斷為神經(jīng)衰弱的100例患者進行研究，按照國際診斷標準，有93%的患者可以被診斷為抑郁癥。更有意義的是，絕大多數(shù)患者在經(jīng)過抗抑郁劑治療后，抑郁癥狀都得到了緩解。

“中國醫(yī)生所診斷的神經(jīng)衰弱，絕大多數(shù)就是美國醫(yī)生診斷的抑郁癥?！毙煲环逭f。

被剝奪的勞動生命力

在普遍概念中，抑郁焦慮就是“不開心”。但其實，持續(xù)的情緒低落只是冰山一角。抑郁癥最可怕的是不可控的機體機能退化，以及不可控的思維認知的改變。網(wǎng)絡(luò)上，有一句流傳甚廣的話是這樣描述的：抑郁癥的反面不是“快樂”，而是“活力”。

寧波姑娘小冉住院后寫下了自己的生病狀態(tài)：“去年9月起，我開始沒由來地對一切事物喪失興趣，包括熱愛的音樂、電影、書籍等等。走進電影院像是去上墳，音響覆蓋了細濛濛一層灰塵，木心的詩集也長久地停留在了同一頁?！?/p>

像很多人一樣，她以為是天氣變化引發(fā)的倦怠，沒有在意。但后來，她的身體機能開始明顯退化。胸疼、頭疼開始侵襲；記憶力、思維明顯減退。有些時候會莫名涌出淚水，更多時候，就是發(fā)呆或是昏睡。直到確診重度抑郁必須住院后，小冉才明白：不是只有精神分裂癥等重型精神病才需要住院，精神病院也不是“關(guān)瘋子”的監(jiān)獄。

一個月前，國內(nèi)最大的民營精神專科醫(yī)院溫州康寧欲在A股上市，引起社會波瀾，其招股書稱：“中國精神病患的數(shù)量在快速增長”。早在2009年，中國疾病預(yù)防控制中心精神衛(wèi)生中心數(shù)據(jù)顯示，中國各類精神障礙患者人數(shù)在1億人以上，嚴重精神障礙患者人數(shù)超過1600萬。也就是說，每13個人中，就有1人是精神障礙患者。

同年，國際知名學術(shù)期刊《柳葉刀》雜志上發(fā)表的一篇有關(guān)中國精神疾病患病狀況的論文稱，中國各種精神障礙總患病率為17.5%（定義為一生之中至少一次需要專業(yè)人士幫助/診治），發(fā)病率從1993年的1.12%激增到2005年的17.5%，需要心理健康服務(wù)人群高達2.48億人，而僅有8%尋求過專業(yè)幫助，4.9%得到正規(guī)治療。

而在全球范圍，世界衛(wèi)生組織預(yù)計，到2020年，抑郁癥可能成為僅次于心腦血管病的人類第二大疾病。每年因抑郁癥自殺死亡的人數(shù)高達100萬人，抑郁癥的發(fā)病率是11%，即每10個人中就可能有1個抑郁癥患者。

原廣州腦科醫(yī)院精神科醫(yī)生、昭陽醫(yī)生的創(chuàng)始人林昭宇把精神障礙人群用一個金字塔結(jié)構(gòu)描述。塔尖是最嚴重的六種重性精神病患者，約1600萬人，這是被看見且被社會重點關(guān)照的部分，但只占據(jù)全部人口的1%。余下的2.3億人——如同水面之下的龐大冰山若隱若現(xiàn)。

林昭宇解釋，這部分冰山人群里，有一些是需要終生服藥和治療的重度精神障礙患者，但更多的是及時就診就能恢復正常工作生活的普通人。

南方周末記者跟隨葉敏捷在他所在的抑郁癥治療中心走訪，許多病人在服藥后看起來與常人無異?！澳憧吹贸鏊麄兪腔颊哌€是家屬嗎？”

四十五歲的江生原先是溫州一個頗有名氣的民營企業(yè)老總，創(chuàng)辦過多家公司，資產(chǎn)數(shù)千萬，但焦慮癥讓他過往的財富、名氣和成就都變得毫無意義?，F(xiàn)在他每天在病房里踱步，唯一想的是，世界上哪里有能醫(yī)治他的“神藥”。

冰山之下，這樣的患者無數(shù)?！?0%—90%的抗抑郁藥物是在綜合醫(yī)院開出來的?！焙谓鸩收f。

而像小冉記錄的狀態(tài)在國際上有一個專有名詞——傷殘調(diào)整生命年（DALY）。作為評價各類疾病總負擔的一把標尺，DALY指的是某種疾病從發(fā)病到死亡所損失的全部健康壽命年，包括因早死所致的壽命損失年和疾病所致傷殘引起的健康壽命損失年兩部分。

2017年4月，中國殘疾人聯(lián)合會副主席、北京大學精神衛(wèi)生研究所黃悅勤教授公布了一項覆蓋全國31個省份、三萬多人的流行病學調(diào)查，結(jié)果顯示，中國抑郁癥的終身患病率已超過3%，抑郁癥患者中接近一半（47%）會致殘，抑郁癥會使人損失超過6個健康壽命年（DALY），在各類精神障礙中排列首位。

這也印證了2016年5月，《柳葉刀》上刊登的三篇論文的結(jié)果：中國占據(jù)全球精神疾病負擔的17%，印度貢獻了15%。這兩個發(fā)展中國家的負擔比西方所有發(fā)達國家加起來還要大，受資源匱乏和偏見影響，數(shù)百萬人沒有得到治療。

損失的不止是生命年限。

世衛(wèi)組織還主持了另一項研究，計算了從2016年到2030年的15年間，36個低收入、中等收入和高收入國家的治療費用和健康結(jié)果。研究表明，對抑郁癥和另一種常見的精神障礙焦慮癥的低水平認知和治療，將導致全球經(jīng)濟每年損失上萬億美元?！穸嗝字Z骨牌的倒下，家庭、雇主和政府都不能幸免：個人不能工作時，家庭在經(jīng)濟上受損；員工生產(chǎn)力下降或不能工作時，雇主受損；政府則不得不負擔更高的衛(wèi)生和福利支出。

誰來幫助“破繭”

無論是“繭居”還是“逛醫(yī)”，大多數(shù)精神病患找到解決問題的方法并不容易。

葉敏捷曾在心理治療時，接觸到一個永遠在滔滔不絕說希臘神話故事的孩子，目的只為拒絕接受醫(yī)生的談話治療?！澳莻€孩子后來告訴我，心理醫(yī)生不就是想和我聊天嗎？我不停地說，他就沒法說話了?！?/p>

住院后的欣悅則一直不言不語。一天，葉敏捷例行查房時，聽護士說，小姑娘很喜歡寫詩。他便試著鼓勵欣悅將一篇題為《述夢》的小詩發(fā)表在科室的公眾號上。

欣悅同意了。隨后葉敏捷開玩笑問，“要不要給你稿費？”她搖搖頭，笑了起來。

“那就像是她生命中出現(xiàn)的一抹亮色，讓之前那個黯淡無光的生命有了活力。”醫(yī)生們第一次看到她的笑容，感到了莫大的安慰和希望。

抑郁癥往往是慢性病，具有復發(fā)和再發(fā)的特點，但同時又是可治療的。遺憾的是，根據(jù)上述《柳葉刀》論文數(shù)據(jù)，因為病恥感和不了解，中國僅有不足6%的焦慮、抑郁、藥物濫用、癡呆癥及癲癇患者尋求過治療。相比之下，發(fā)達國家該比例達70%甚至更高。

這和中國專業(yè)醫(yī)生嚴重不足有關(guān)。根據(jù)2015年衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)，中國精神科執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師兩萬七千余人，心理治療師五千余人，總計只有三萬多。中國精神衛(wèi)生醫(yī)護人員數(shù)量上升緩慢，與世界同屬中高收入水平的國家每10萬人口精神科醫(yī)師2.7人、精神科護士5.35人的水平相比仍有一定差距。

“里面還有很大水分?！毙煲环甯嬖V南方周末記者，14%的中國注冊精神科醫(yī)生沒有接受過任何訓練，29%的人只有大專教育證書。精神衛(wèi)生服務(wù)人員社會地位低，福利待遇差，整體素質(zhì)偏低。他在哈佛醫(yī)學院學習時的導師就極不認可這一數(shù)字，理由是“中國的醫(yī)生遠遠沒達到?？漆t(yī)生的水準”。

另一方面，中國衛(wèi)生總投入雖然呈上升趨勢，但衛(wèi)生部門對精神病醫(yī)院的撥款僅占2.3％，基層精神病院則更少。

據(jù)中國工程院院士、北京大學第六醫(yī)院院長陸林介紹，僅有中國人口1/4的美國，精神科醫(yī)生多達3.8萬人，這還不包括20萬臨床心理治療師。

陸林說，“1個精神科醫(yī)生，要配備3到5個心理治療師，組成一個團隊，這才是科學合理的。因為心理疾病非常復雜，治療是個漫長的過程，可能要很多次治療才能使患者好轉(zhuǎn)，直至康復?！?/p>

葉敏捷也深有感觸，他面對的“繭居”少年們，主要不是靠藥物，而是多次的家庭心理治療。2017年2月14日，葉敏捷帶領(lǐng)康寧醫(yī)院的十名精神科醫(yī)生和心理治療師成立了“繭居工作小組”，希望通過設(shè)計調(diào)查方案和干預(yù)流程，讓更多的孩子破繭而出，走出困境。

阿加莎·克里斯蒂的小說《撒旦的情歌》里寫道：“為了逃開那頭怪獸，你一直跑，一直跑，但是這樣是沒用的，你不能一直用后背對著它；你要勇敢地轉(zhuǎn)過身去，才能看清那頭怪獸的本來面目?！?/p>

（為保護患者隱私，文中欣悅、張青、江生為化名）