急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎治療的研究進展

李懷亮 林石明

（1福建中醫(yī)藥大學(xué)2015級中醫(yī)骨傷研究生 福州 350122；2福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬漳州市中醫(yī)院 漳州 363000）

痛風(fēng)是由于機體內(nèi)嘌呤代謝出現(xiàn)紊亂，導(dǎo)致體內(nèi)血尿酸水平的增高或/和腎臟排泄尿酸減少而引發(fā)的一種疾病，可呈急性或慢性發(fā)作，病情易反復(fù)。以高尿酸血癥、反復(fù)發(fā)作性關(guān)節(jié)炎（急、慢性）和軟組織損傷等為特點[1～3]?，F(xiàn)代社會，人們的生活水平在不斷提高，飲食質(zhì)量較前有大幅度的改善，以高蛋白、高嘌呤、高熱量為特點的食物更受大家歡迎，此種飲食結(jié)構(gòu)的長期持續(xù)，導(dǎo)致尿酸的生成與排泄平衡被打破，機體內(nèi)血尿酸水平逐漸升高，臨床上痛風(fēng)的發(fā)生率也隨之逐漸增高。

在不同國家，痛風(fēng)發(fā)病率不同[4～6]。痛風(fēng)病人逐漸增多的原因，主要與高尿酸血癥有關(guān)，而高血壓、糖尿病、肥胖等疾病又促發(fā)了高尿酸血癥的產(chǎn)生，同時飲食結(jié)構(gòu)及習(xí)慣的改變、利尿劑的使用也與痛風(fēng)患者逐漸增多有一定關(guān)系。美國一項健康研究顯示，在1988～1994年，其國民的痛風(fēng)發(fā)病比率約為2.64%，而在2007～2010年痛風(fēng)發(fā)病率則上升到3.76%[7]。英國一項研究顯示，2012年其國民的痛風(fēng)患病率約為2.49%[8]。我國尚缺乏全國范圍內(nèi)有關(guān)痛風(fēng)患病人口的數(shù)據(jù)，但根據(jù)不同時間、地域的患病情況，目前我國痛風(fēng)患病率在1%～3%，并呈逐年上升趨勢[5～6，9～14]。

1 非藥物治療

1.1 臥床休息 在急性期，患者需臥床休息，目的是使患病關(guān)節(jié)得到充分、有效地制動，并且使患肢抬高，以加快患部的血液循環(huán)，加速炎癥因子的消退，制動時間一般維持在3 d至患部疼痛緩解[15]。同時，患者的心理作用對痛風(fēng)的治療也起著非常重要的作用，應(yīng)正確引導(dǎo)患者對痛風(fēng)有一個全新的、正確的、全面的認(rèn)識，加強患者對疾病本身的正確認(rèn)知。

1.2 調(diào)整日常生活方式及飲食結(jié)構(gòu) 合理調(diào)整生活方式以及飲食結(jié)構(gòu)對痛風(fēng)患者后期恢復(fù)產(chǎn)生極其重要的價值。患病后，治療僅僅作為短期內(nèi)的一種手段，但人們的生活方式及飲食結(jié)構(gòu)將在預(yù)防此種疾病過程中產(chǎn)生更加長遠(yuǎn)的影響。生活方式的調(diào)整，例如肥胖患者應(yīng)主動控制飲食、減輕體重，長期熬夜患者應(yīng)合理安排作息，飲酒患者應(yīng)停止飲酒等。臨床上可將患者的飲食結(jié)構(gòu)分為三大類，第一類為避免食用食物：動物內(nèi)臟、高蛋白及高熱卡食物，所有患者應(yīng)當(dāng)避免過量飲酒（男性2份/d，女性1份/d），急性發(fā)作期的患者或發(fā)作頻率較頻繁的患者應(yīng)禁止飲酒；第二類為限制食用食物：牛、羊、豬、海鮮（含高嘌呤食物如沙丁魚、貝殼類動物）等、甜品、酒類，尤其是啤酒；第三類為鼓勵食用食物：低脂或無脂乳制品、蔬菜、水果等。

2 藥物治療

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作時，需藥品輔助干預(yù)，且應(yīng)在癥狀出現(xiàn)后的24 h內(nèi)開始進行干預(yù)，應(yīng)用時間越早，療效越明顯。西醫(yī)著眼于采用秋水仙堿或非甾體抗炎藥等進行治療[16～17]。

2.1 秋水仙堿 其治療機制為通過秋水仙堿與微管蛋白相結(jié)合，阻斷了微管組成的進程，最終炎癥細(xì)胞的趨化運動亦被阻斷，達到消除炎癥、減輕組織損害的目的。在起病36 h內(nèi)，即可使用秋水仙堿，其初始負(fù)荷劑量為1.2 mg（每片0.6 mg）或1.0 mg（每片0.5 mg），1 h后服用0.6 mg或0.5 mg。12 h后按照0.6 mg/次，1～2 次 /d 服用；或 0.5 mg/次，3 次 /d，直至患部疼痛完全緩解[18]。但是秋水仙堿的不良反應(yīng)眾多，主要表現(xiàn)為光毒性、肝腎侵害等，相比而言非甾體類抗炎藥（NSAIDs）的優(yōu)點更為突出及穩(wěn)定，臨床上使用更加廣泛。

2.2 NSAIDs 此類藥物是指本身并不含有皮質(zhì)醇類激素，但卻具有解熱、抗炎、鎮(zhèn)痛作用的藥物。相關(guān)研究表明，前列腺素可以使組織滲出、充血，加重炎癥反應(yīng)，此類藥物的作用機制主要是通過抑制環(huán)氧化酶的活性，前列腺素生產(chǎn)的進程被抑制，從而達到消除炎癥、緩解癥狀的目的。在應(yīng)用此類藥物時，應(yīng)遵循足量、足療程的治療原則，直到其疼痛癥狀完全緩解為止。同時診療過程中對伴有其他合并癥或者肝腎功能不全的病人應(yīng)減少劑量。

非選擇性NSAIDs可同時抑制兩種環(huán)氧化酶（COX-1、COX-2）的活性。COX-2主要留存于炎癥反應(yīng)部位，具有誘導(dǎo)作用。當(dāng)前學(xué)界認(rèn)為NSAIDs的作用機制主要是通過抑制COX-2的活性顯現(xiàn)的，而COX-1活性的減低主要與NSAIDs產(chǎn)生胃腸道不良癥狀有關(guān)。

目前對痛風(fēng)藥物的遴選，臨床上已經(jīng)應(yīng)用新型的、具有選擇抑制環(huán)氧化酶活性COX-2的非甾體類抗炎藥，其中塞來昔布、依托考昔、美洛昔康均屬此類。較非選擇性NSAIDs，此類藥品更具臨床價值[19～21]。研究顯示，依托考昔與吲哚美辛醫(yī)治急性痛風(fēng)療效一致[22]。塞來昔布較非選擇性NSAIDs，鎮(zhèn)痛作用類似但不良反應(yīng)發(fā)生率更低[23]。美洛昔康較非選擇性NSAIDs，效果明顯但胃腸道不良反應(yīng)少，臨床價值更優(yōu)[24]。

2.3 糖皮質(zhì)激素 常被用于上述藥物療效不足或患者無法耐受時。短期內(nèi)單純應(yīng)用糖皮質(zhì)激素較NSAIDs，鎮(zhèn)痛療效相當(dāng)[25]。Janssens 等[26]的研究顯示，在治療 1～2 d、3～4 d、10～14 d 后，關(guān)節(jié)疼痛緩解方面，曲安奈德與吲哚美辛之間的差異并無統(tǒng)計學(xué)意義。Rainer等[27]的研究顯示，在香港區(qū)域，急性痛風(fēng)患者口服潑尼松龍（30 mg/d），鎮(zhèn)痛效果與吲哚美辛相似，但后者的不良反應(yīng)發(fā)生率要高于前者。馬亞萍[28]的研究顯示，對急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎患者，小劑量的潑尼松龍（10 mg，1次 /d）對比秋水仙堿（0.5 mg，3次/d），前者的臨床有效率更高，具有統(tǒng)計學(xué)價值；在疼痛持續(xù)時間方面，小劑量的潑尼松龍要短于秋水仙堿，二者具有統(tǒng)計學(xué)意義；同時潑尼松龍組未顯現(xiàn)出明顯不良癥狀，秋水仙堿組顯現(xiàn)出較多的消化道不適癥狀。

3 降尿酸治療

對于痛風(fēng)發(fā)作頻繁（每年超過2次）的病人，臨床上推薦減低機體內(nèi)血尿酸水平治療，其目的是通過逐漸降低機體內(nèi)血尿酸水平，從而對此病的急性復(fù)發(fā)、痛風(fēng)石的形成有一個良好的預(yù)防作用，同時血尿酸水平的降低也有助于結(jié)晶體的快速消融。有相關(guān)研究表明，血尿酸水平控制在360 μmol/L以下時，有助于痛風(fēng)癥候的緩解和病狀控制。Sriranganathan等[29]的研究顯示，別嘌醇、苯溴馬隆、非布司他等均可以減低體內(nèi)血尿酸水平，減少痛風(fēng)石的形成。

4 手術(shù)治療

對于臨床上個別以大關(guān)節(jié)癥狀首先出現(xiàn)為主要臨床特點的患者，早期準(zhǔn)確診斷有較大難度。關(guān)節(jié)鏡在此方面優(yōu)勢獨特，早期可明確診斷[30]。利用此項技術(shù)治療大關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，在臨床上已被證實具有較好的效價比且有對疾病進行確診的價值。炎癥反應(yīng)會刺激關(guān)節(jié)內(nèi)的滑膜致其過度增生，同時尿酸鹽在組織的逐漸沉積會形成尿酸鹽結(jié)晶，上述產(chǎn)物會加快關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的磨損并形成碎屑。這種手術(shù)治療的主要機制是利用此技術(shù)裝置，清除關(guān)節(jié)內(nèi)過度增生的滑膜、軟骨碎屑、尿酸鹽結(jié)晶體等，同時用大量鹽水對關(guān)節(jié)腔進行沖洗，進一步清除致痛因子，達到緩解患者癥狀、獲得臨床滿意療效的目的，在關(guān)節(jié)骨性病變的預(yù)防方面，起到藥物無法達到的效果。關(guān)節(jié)鏡治療痛風(fēng)近期療效雖明顯，但依然需配合規(guī)范的藥物治療及飲食調(diào)護，同時降低血尿酸水平，才會獲得良好的長遠(yuǎn)療效[31]。

5 討論

近年來，隨著對痛風(fēng)認(rèn)知的不斷深入，對它的治療已取得長足進步。但目前痛風(fēng)仍然是容易反復(fù)發(fā)作、帶給病人很大痛苦、影響生活質(zhì)量、難以徹底治愈的疾病之一?；谌藗儗Υ祟惣膊〉陌l(fā)病機制、認(rèn)知普及程度、藥物的了解仍具有一定的局限性，尋求一種更為理想的醫(yī)治方式依然是大家不斷努力追求、探索的方向。臨床上治療本病的藥品種類眾多，但應(yīng)根據(jù)病患特點的不同、伴隨病癥及經(jīng)濟條件的差異性，正確規(guī)范地從多方面切入預(yù)防及治療，從而改善患者癥狀，提高其生活質(zhì)量，達到雙方皆滿意的療效。在規(guī)范治療本病的同時，提高人們對本病的正確認(rèn)知，做好良好的預(yù)防工作，早期重視可引發(fā)本病的高危因素如高血壓、高脂血癥、糖尿病等，將會對痛風(fēng)的整體預(yù)防及后期療效有較大幫助。

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