“TORCH”病原學(xué)及其實(shí)驗(yàn)診斷的研究概況與思考

廖遠(yuǎn)泉

“TORCH”是美國(guó)免疫學(xué)家Andre Nahmia等于1971年率先提出的病原學(xué)概念［1］，用以指代婦女妊娠期多種病原微生物感染的免疫學(xué)檢測(cè)?！癟ORCH”即引起妊娠婦女圍產(chǎn)期感染綜合征的一組病原微生物，包括弓形蟲(chóng)（toxoplasma gondii，TOX）、風(fēng)疹病毒（rubella virus，RV）、巨細(xì)胞病毒（cytomegalovirus，CMV）、單純皰疹病毒-Ⅱ型（herpes simplex virus，HSV-Ⅱ），以及其他病原體〔如梅毒螺旋體（treponema pallidum，TP）等〕，其英文名稱(chēng)為各病原微生物首字母的組合（有趣的是其原英文含義為“火炬”，以引起人們的關(guān)注）。因?yàn)槿焉飲D女圍產(chǎn)期免疫功能減退以及某些激素水平的變化，常導(dǎo)致病原微生物的侵襲或感染，尤其這組病原體可通過(guò)胎盤(pán)或生殖道引起宮內(nèi)垂直感染，引發(fā)孕婦流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒死亡或畸形，以及新生兒智力障礙等多種后遺癥［1-3］。

“TORCH”這一病原學(xué)概念問(wèn)世迄今已幾十年，雖然人們習(xí)慣將這幾種病原體列為一組，但它們?cè)诓≡⑸飳W(xué)、感染機(jī)制、臨床免疫學(xué)、檢驗(yàn)診斷技術(shù)和方法、治療及預(yù)防等諸多方面均存在顯著差異。而且，有學(xué)者認(rèn)為產(chǎn)前“TORCH”篩查已經(jīng)過(guò)時(shí)，或者不主張對(duì)CMV感染、TOX病、單純性皰疹等疾病做孕期篩查［4-5］。因此，“TORCH”臨床篩檢是一個(gè)值得予以認(rèn)真思考的問(wèn)題。在肯定“TORCH”篩檢在我國(guó)優(yōu)生、優(yōu)育中取得顯著成效的同時(shí)，本文就“TORCH”病原學(xué)及其實(shí)驗(yàn)診斷的研究概況和血清學(xué)檢測(cè)相關(guān)問(wèn)題予以論述，希望能對(duì)“TORCH”的臨床實(shí)驗(yàn)診斷及研究有所裨益。

1 “TORCH”病原體感染及其實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)、臨床意義

1.1 TOX TOX是一種廣泛寄生于人和貓科等恒溫動(dòng)物體內(nèi)的寄生原蟲(chóng)，屬于頂復(fù)門(mén)細(xì)胞內(nèi)寄生原蟲(chóng)，具有復(fù)雜的生活史和復(fù)雜的致病機(jī)制。早在1908年由法國(guó)生物學(xué)家Nicolle和Manceaux率先于剛地梳趾鼠的肝、脾單核細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)，故名“剛地弓形蟲(chóng)”。在TOX生活史發(fā)育過(guò)程中需要兩個(gè)宿主，貓科動(dòng)物為終末宿主。TOX對(duì)中間宿主的選擇較廣泛，無(wú)論哺乳動(dòng)物、鳥(niǎo)類(lèi)、人或貓科動(dòng)物都可作為其中間宿主。此外，TOX對(duì)其所侵襲的組織除成熟的紅細(xì)胞以外，凡是有核細(xì)胞均可受累。其感染宿主的途徑有三種：① 食入生的或未加工煮熟含有TOX包囊的肉類(lèi)； ② 攝入已被包囊所污染的飲水或食物； ③ 母嬰垂直感染。TOX病為人畜共患?。?］，中國(guó)自然人群TOX血清抗體平均陽(yáng)性率約為7.9%［7］。健康人群感染TOX后主要表現(xiàn)為無(wú)癥狀的隱性感染；妊娠婦女感染TOX后其危害主要是可通過(guò)胎盤(pán)垂直傳播，致使胎兒宮內(nèi)感染而發(fā)生流產(chǎn)、畸胎、死產(chǎn)，或致新生兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙等。因此，妊娠期婦女的“TORCH”血清學(xué)檢測(cè)曾備受關(guān)注。

為了優(yōu)生、優(yōu)育，我國(guó)在妊娠期婦女中進(jìn)行了廣泛地“TORCH”血清學(xué)檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果顯示［8-11］，TOX感染率在廣東地區(qū)（2015年）TOX-IgM為0.80%（15/1 878）；江淮地區(qū)（2016年）TOX-IgM為 0.25%（12/4 832）、TOX-IgG為 1.53%（74/4 832）；中原地區(qū)（2016年）TOX-IgM為0.73%（5/684）；西安地區(qū)（2015年）TOX-IgM 為 0%（0/5 067）、TOX-IgG為3.49%（177/5 067）。上述檢測(cè)結(jié)果顯示，我國(guó)妊娠期婦女TOX感染率尚處在較低水平，遠(yuǎn)低于美、英等國(guó)家的孕期婦女TOX血清抗體陽(yáng)性率（9.0%、9.1%）［12］。

TOX感染的病原學(xué)檢測(cè)主要有：疑似有TOX蟲(chóng)體的組織標(biāo)本經(jīng)處理后采用免疫熒光染色、免疫酶染色鏡檢；應(yīng)用小白鼠分離法、組織培養(yǎng)法、雞胚培養(yǎng)法分離培養(yǎng)TOX等。目前已可以進(jìn)一步行羊水或臍血穿刺檢查病原體，應(yīng)用聚合酶鏈反應(yīng)（polymerase chain reaction，PCR）檢測(cè)TOX-DNA作為病原學(xué)診斷。但上述病原學(xué)檢測(cè)方法中，因?yàn)槭侵苯訖z測(cè)TOX蟲(chóng)體的存在，有的檢驗(yàn)技術(shù)復(fù)雜，耗時(shí)較長(zhǎng)，不利于快速診斷，而有的檢測(cè)較為困難，成功率低，或需特殊試驗(yàn)裝置，推廣不易，所以臨床實(shí)驗(yàn)診斷目前多采用血清中抗TOX抗體的檢測(cè)。

妊娠期婦女被TOX感染后，早期出現(xiàn)TOX-IgM抗體，此后逐漸被IgA、IgG類(lèi)抗體所取代。特異性TOX-IgM類(lèi)抗體是診斷其急性感染的標(biāo)志之一，但有時(shí)可能因?yàn)榭贵w滴度低不易被檢出。同時(shí)，試驗(yàn)檢測(cè)受很多因素干擾，TOX-IgM抗體也可能隨TOX原蟲(chóng)的再激活而再次出現(xiàn)。TOX抗體血清學(xué)檢測(cè)的主要方法有酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA；分為間接法、夾心法以及IgM抗體捕獲法等）、間接血凝法、固相血凝法等，但仍以ELISA法最為常用。

由于美國(guó)等國(guó)家TOX感染率已相對(duì)較低，美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）推薦除艾滋病孕婦外，孕婦不再常規(guī)進(jìn)行TOX血清學(xué)篩查［13］。

1.2 RV RV屬于披膜病毒科（togaviridae branch）、風(fēng)疹病毒屬（rubella virus genus）中唯一的一個(gè)種，只有一個(gè)血清型。RV具有單鏈感染性RNA，人是自然界中RV的主要宿主。國(guó)內(nèi)早年流行株是由1E和2B基因型共循環(huán)引起的多個(gè)傳播鏈所致,其中1E基因型為優(yōu)勢(shì)基因型，2B基因型為弱勢(shì)基因型［14］。輸入型2B基因型RV（Lineage 3）在RV中檢出的構(gòu)成比從2011年起呈逐年增高趨勢(shì)，2015年后已成為在中國(guó)流行的主要RV基因型［15］。

風(fēng)疹主要是呼吸道感染性疾病，我國(guó)自然人群RV感染率很高，因此，育齡婦女的RV自然感染率普遍也高。早年報(bào)道多個(gè)地區(qū)妊娠期婦女RV抗體陽(yáng)性率達(dá)90%以上。近年來(lái)檢測(cè)結(jié)果顯示，西安地區(qū)妊娠期婦女RV抗體IgM、IgG陽(yáng)性率分別為0.09%、92.57%（2014年），0.04%、88.59%（2015年）［11］；江淮地區(qū)（2016年）［9］IgM、IgG 陽(yáng)性率分別為0.31%、73.03%；北京地區(qū)（2016年）［16］孕前婦女IgM和IgG陽(yáng)性率分別為2.16%、93.40%；上海虹口區(qū)（2014年）［17］孕前婦女IgG陽(yáng)性率為89.7%。

妊娠期感染RV后，如果垂直感染影響到宮內(nèi)胎兒，可導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩和先天缺陷（如白內(nèi)障、耳聾、智力低下、血小板減少性紫癜以及心臟疾?。?。因此，先天性風(fēng)疹綜合征（congenital rubella syndrome，CRS）備受關(guān)注。臨床可根據(jù)風(fēng)疹的流行病學(xué)及感染者的臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷，且妊娠早期婦女RV原發(fā)感染的明確診斷尤為重要。

妊娠早期RV感染的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，可于妊娠第9～12周從宮腔采取少許絨毛組織進(jìn)行病毒分離，也可應(yīng)用免疫斑點(diǎn)法直接檢測(cè)絨毛組織中的RV抗原。病毒分離是經(jīng)典的檢驗(yàn)診斷方法，分離到RV即可明確診斷，但一般實(shí)驗(yàn)室難以開(kāi)展。免疫斑點(diǎn)試驗(yàn)由于使用了單克隆抗體以及放射性同位素，所以特異性和敏感性高、檢測(cè)快速，但需要應(yīng)用具有放射性的125I，故不宜推廣。此外，近年來(lái)應(yīng)用cDNA探針斑點(diǎn)雜交或PCR檢測(cè)妊娠標(biāo)本中RV-RNA，已取得滿(mǎn)意的檢測(cè)結(jié)果。妊娠中期可經(jīng)腹腔羊膜穿刺取羊水進(jìn)行病毒分離或核酸分子雜交、PCR 技術(shù)檢驗(yàn)病毒。

臨床實(shí)驗(yàn)診斷檢測(cè)RV抗體常用的仍然是ELISA技術(shù)。主要有親和ELISA技術(shù)檢測(cè)特異性IgG親和力；二乙胺移位法檢測(cè)低親和力的特異性IgG抗體等。

然而，臨床研究已經(jīng)表明，孕婦在妊娠前感染RV產(chǎn)生RV抗體后可以獲得終身免疫［5］，能夠有效保護(hù)妊娠期婦女發(fā)生RV的再次感染。目前國(guó)內(nèi)普遍開(kāi)展的RV血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果如果呈現(xiàn)“陽(yáng)性反應(yīng)”，顯示的是孕婦（或胎兒）在妊娠期感染所產(chǎn)生的抗RV抗體還是孕婦妊娠前就已經(jīng)感染RV而產(chǎn)生的抗體這一問(wèn)題，尚無(wú)法解釋。

1.3 CMV 人巨細(xì)胞病毒（HCMV）由Thomas于20世紀(jì)中葉成功分離并命名，屬于皰疹病毒科（herpes virus section）、β-病毒亞科（β-virus subfamily）。其不同于DNA或RNA病毒，它含有兩種核酸（DNA與RNA），又稱(chēng)涎病毒（salivary virus），是人類(lèi)皰疹病毒組中最大的一種病毒，病毒進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞增大，所以稱(chēng)為CMV［18］。CMV是皰疹病毒家族中的重要成員之一，可引起HCMV感染［19］。其核衣殼是由162個(gè)殼微粒組成的相互對(duì)稱(chēng)的20面體，雙鏈線(xiàn)性DNA組成了核衣殼中心的病毒基因組核心，而病毒核衣殼包含了25種以上的病毒所編碼的蛋白質(zhì)。編碼約330種基因，其基因組長(zhǎng)約235～240 kb。HCMV-DNA含有L、S節(jié)段，在其聯(lián)結(jié)處可相互倒置使其構(gòu)成4組同分異構(gòu)體，其相對(duì)分子質(zhì)量為150×103～160×103?；虻谋磉_(dá)具有嚴(yán)格的時(shí)序性。CMV顆粒結(jié)構(gòu)從內(nèi)層到外層分別是富含病毒糖蛋白的脂雙層的外膜、外膜內(nèi)層是由蛋白質(zhì)合成的內(nèi)膜（其中包裹著核衣殼）、最內(nèi)層是一段雙鏈線(xiàn)性DNA核。成熟的病毒顆粒直徑約為200～300 nm，呈圓球狀［20-22］。

CMV在自然界分布廣泛，具有高度的宿主特異性，即感染人類(lèi)的CMV只能是HCMV，具有整合于宿主細(xì)胞并與宿主細(xì)胞共存的特性。HCMV在人體內(nèi)存在時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)人體的生長(zhǎng)發(fā)育危害則越嚴(yán)重。而且，迄今尚無(wú)針對(duì)其預(yù)防感染的疫苗，幾種可以用于抗病毒治療的藥物也面臨生物利用度較低、毒性反應(yīng)以及耐藥毒株等諸多問(wèn)題［23-24］，已經(jīng)嚴(yán)重影響到HCMV感染的預(yù)防和治療。

我國(guó)自然人群HCMV感染依舊十分普遍，感染率達(dá)95%以上［25］。妊娠期婦女HCMV抗體檢測(cè)結(jié)果顯示，西安地區(qū)HCMV-IgM陽(yáng)性率為0.27%，HCMV-IgG陽(yáng)性率為93.70%［11］；北京地區(qū)HCMV-IgM陽(yáng)性率為4.54%，HCMVIgG陽(yáng)性率為92.470%［16］；上海地區(qū)HCMV-IgM陽(yáng)性率為0.60%，HCMV-IgG 陽(yáng)性率為 96.20%［17］；東北遼寧地區(qū)2011、2012、2013年孕前婦女HCMV-IgM陽(yáng)性率分別為2.55%、1.00%、0.47%，HCMV-IgG陽(yáng)性率分別為45.10%、47.26%、55.01%［26］。近幾年的研究再次表明，我國(guó)受HCMV感染的人群仍然廣泛存在（雖然不同地區(qū)的感染率有所差異），尤其應(yīng)高度重視有貓、狗等寵物密切接觸史的妊娠期婦女HCMV-IgM陽(yáng)性對(duì)其和胎兒的危害。

HCMV是先天性宮內(nèi)感染最為常見(jiàn)的病毒［27-28］。妊娠期婦女HCMV感染主要為原發(fā)性感染和再發(fā)性感染（即外源性的再感染或體內(nèi)潛伏的HCMV再激活），而妊娠婦女原發(fā)性HCMV通過(guò)胎盤(pán)血路感染導(dǎo)致宮內(nèi)胎兒先天性感染的風(fēng)險(xiǎn)可能是最大的，感染HCMV后出生的嬰兒其聽(tīng)覺(jué)及智力所受影響亦更為嚴(yán)重并持久，可造成神經(jīng)系統(tǒng)永久性缺損。嚴(yán)重感染可導(dǎo)致胎兒發(fā)育遲緩、智力低下、小頭畸形、腦積水等新生兒畸形。亦可發(fā)生早產(chǎn)、流產(chǎn)、死胎以及巨細(xì)胞病毒包涵體?。╟ytomegalic inclusion disease，CID）。

HCMV的病原學(xué)檢驗(yàn)主要采用病毒分離與培養(yǎng)技術(shù)，是病毒感染實(shí)驗(yàn)診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”［29-30］，但不宜用于病毒感染的快速診斷。PCR技術(shù)已應(yīng)用于HCMV感染的定量檢測(cè)，在傳統(tǒng)PCR技術(shù)基礎(chǔ)上已衍生出反轉(zhuǎn)錄PCR、巢式PCR、捕獲探針ELISA-PCR技術(shù)和實(shí)時(shí)熒光定量PCR等各具特點(diǎn)的多種PCR檢測(cè)技術(shù)；此外，還可以采用間接免疫熒光法檢測(cè)外周血HCMV pp65抗原、流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)HCMV活動(dòng)性感染，這些新的檢驗(yàn)診斷技術(shù)顯著提高了HCMV感染的陽(yáng)性檢出率［31］。

HCMV抗體的檢測(cè)仍以ELISA技術(shù)最常用，主要是檢測(cè)HCMV感染后機(jī)體產(chǎn)生的HCMV-IgM、HCMV-IgG抗體［32］。HCMV感染后1～3個(gè)月內(nèi)HCMV-IgM抗體會(huì)顯示較高的血清滴度。此后IgM抗體逐漸降低，或長(zhǎng)期維持在較低的血清滴度，當(dāng)處于潛伏期的HCMV 被激活或再感染，又可刺激HCMV-IgM的產(chǎn)生。因此，臨床應(yīng)用中往往將HCMV-IgM的檢測(cè)結(jié)果作為其近期感染或者病毒活動(dòng)性感染的依據(jù)，而將HCMV-IgG作為其既往感染的診斷指標(biāo)。主要實(shí)驗(yàn)方法有間接ELISA法、抗體捕獲ELISA法等。采用HCMV單克隆抗體酶標(biāo)記技術(shù)建立的抗體捕獲ELISA檢測(cè)方法，具有特異性和敏感性高的特點(diǎn)，且避免了類(lèi)風(fēng)濕因子對(duì)實(shí)驗(yàn)檢測(cè)的干擾，是一種比較理想的早期、快速診斷HCMV感染的實(shí)驗(yàn)技術(shù)。但其“假陽(yáng)性”“假陰性”問(wèn)題，以及其他某些影響因素（自身抗體、EB病毒等）仍不容忽視。

關(guān)于妊娠期婦女HCMV感染，臨床上和實(shí)驗(yàn)室血清學(xué)檢驗(yàn)如何正確區(qū)分其感染者是原發(fā)性感染還是再發(fā)性感染？其感染的時(shí)間又為何時(shí)？妊娠的胎兒是否罹患HCMV感染？如果胎兒受染，那么被感染后對(duì)其器官及功能的影響，或者對(duì)其有無(wú)后遺癥的識(shí)別等問(wèn)題，仍是一系列未知數(shù)。

1.4 HSV HSV是人類(lèi)感染最常見(jiàn)的病毒之一，為雙股線(xiàn)性DNA病毒，其病毒包膜具有11種包膜糖蛋白。主要有2種血清型，即HSV-1、HSV-2，人是其唯一的自然宿主。HSV存在于感染者、恢復(fù)期患者或者是健康帶病毒者的水皰疤液、唾液及糞便中。傳播方式以直接接觸傳染為主。HSV-1主要侵犯軀體腰以上部位，引起口腔、唇、眼、腦等多個(gè)部位感染，常引起口唇和角膜皰疹，多為隱性感染［33-34］；HSV-2主要侵犯生殖系統(tǒng)，引起生殖器皰疹，是性傳播疾病（sexually transmitted diseases，STD）的主要病原微生物之一。

HSV感染的致病機(jī)制為HSV感染機(jī)體后寄殖于宿主細(xì)胞內(nèi)，利用宿主體內(nèi)的DNA聚合酶（DNA polymerase）、細(xì)胞周期蛋白依賴(lài)性蛋白激酶（cyclin-dependent kinases，CDK）完成病毒的增殖，同時(shí)利用蛋白質(zhì)等進(jìn)行病毒復(fù)制，新的病毒復(fù)制完成后即突破寄主細(xì)胞并廣泛擴(kuò)散，從而使病變范圍逐步擴(kuò)大、病變加重。臨床可表現(xiàn)為原發(fā)感染、潛伏再發(fā)感染、先天性感染及新生兒感染。其對(duì)胎兒的危害主要是患有生殖道皰疹（尤其是原發(fā)性生殖道皰疹）的母親在自然分娩時(shí)感染新生兒，導(dǎo)致新生兒皰疹，或者導(dǎo)致新生兒感染后引起嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，但HSV經(jīng)胎盤(pán)血路致胎兒畸形的情況在臨床十分罕見(jiàn)［35-36］。

廖世秀等［37］應(yīng)用PCR技術(shù)對(duì)2 172例妊娠期婦女進(jìn)行HSV-DNA檢測(cè)，并進(jìn)一步檢測(cè)了HSV-DNA陽(yáng)性的348例孕婦絨毛或臍帶血穿刺標(biāo)本的HSV-DNA。檢測(cè)結(jié)果表明，孕婦HSV感染率為16.02%，不同孕期感染率無(wú)顯著差異；胎兒HSV感染率為4.08%。

其他地區(qū)應(yīng)用ELISA檢測(cè)HSV-2抗體的結(jié)果顯示，江蘇淮安地區(qū)HSV-2-IgM為0.12%、HSV-2-IgG為6.91%［38］；福建地區(qū)HSV-2-IgM為2.68%、HSV-2-IgG為20.24%［39］；陜西地區(qū)HSV-2-IgM為0.78%［40］；四川地區(qū)HSV-2-IgM有自然流產(chǎn)史婦女為9.1%，無(wú)自然流產(chǎn)史婦女為5.6%；HSV-2-IgG有自然流產(chǎn)史婦女為64.4%，無(wú)自然流產(chǎn)史婦女為 57.1%［41］。

酈黎明等［42］采用彩色乳膠顆粒標(biāo)記抗HSV-1和HSV-2的單克隆抗體，制成免疫層析法快速診斷HSV抗原試劑盒，以實(shí)時(shí)熒光定量PCR方法為實(shí)驗(yàn)對(duì)照，平行檢測(cè)多種水皰、潰瘍性皮損中的HSV抗原并觀(guān)察檢測(cè)結(jié)果的陽(yáng)性符合率。研究結(jié)果表明，HSV抗原快速診斷試劑盒可檢出≥1.0×106DNA拷貝/mL的HSV-1病毒混懸液以及5.0×105DNA拷貝/mL的HSV-2病毒混懸液。以實(shí)時(shí)熒光定量PCR為金標(biāo)準(zhǔn)，免疫層析法的敏感度為91.9%、特異度為99.5%、陽(yáng)性預(yù)期值為99.5%、陰性預(yù)期值為92.0%、準(zhǔn)確度為91.4%。

目前，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)技術(shù)主要有病毒分離與培養(yǎng)、免疫熒光技術(shù)（immunofluorescence assay，IFA法）、免疫印跡技術(shù)（western blot，WB法）、PCR技術(shù)等。免疫層析法檢測(cè)HSV抗原技術(shù)的敏感性和特異性均較高，且操作簡(jiǎn)便、快捷、經(jīng)濟(jì)。ELISA檢測(cè)HSV-抗體仍然是實(shí)驗(yàn)室常用的檢測(cè)技術(shù)，但妊娠婦女血清學(xué)篩查HSV-抗體即使呈陽(yáng)性反應(yīng)，也無(wú)法確認(rèn)孕婦生殖道HSV的存在。“金標(biāo)準(zhǔn)”仍為從感染者水皰或體液標(biāo)本中分離培養(yǎng)出HSV病毒。

1.5 其他病原體 在妊娠期（或妊娠前）必須進(jìn)行其他病原體的血清學(xué)篩查，如乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）、丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）、人類(lèi)免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）以及TP等，其中部分病原體的實(shí)驗(yàn)診斷我國(guó)已具有比較成熟的血清學(xué)檢測(cè)技術(shù)及方法［5，43-46］，部分病原微生物如水痘、帶狀皰疹、微小病毒B19以及國(guó)外再現(xiàn)的寨卡病毒等，限于篇幅本文不再贅述。

2 “TORCH”血清學(xué)篩查值得思考的幾個(gè)問(wèn)題

國(guó)內(nèi)許多臨床醫(yī)學(xué)期刊發(fā)表的“TORCH”血清學(xué)組合對(duì)幾種病原體感染的篩查及其病原體-抗體的檢測(cè)結(jié)果分析，主要提示了一些地區(qū)TOX、RV、CMV及HSV在自然人群、妊娠前或妊娠期婦女群體感染者血清抗體的流行病學(xué)概況。國(guó)內(nèi)外均有研究者指出，妊娠期婦女“TORCH”血清學(xué)篩檢的臨床診斷學(xué)意義尚不明確［4-5，47］。檢測(cè)孕婦血清“TORCH”相關(guān)特異性抗體陽(yáng)性反應(yīng)并不能確定其是在何時(shí)受到感染、受孕的胎兒是否也已經(jīng)被感染、檢測(cè)結(jié)果中的抗體（IgM、IgG或總抗體）是源于母體還是胎兒，也不能確定其抗體來(lái)源于哪一種病原體，且免疫抗體也不可代替病原體檢驗(yàn)（嚴(yán)格要求還必須動(dòng)態(tài)地觀(guān)察個(gè)體的“TORCH”IgM、IgG血清學(xué)梯度濃度的消長(zhǎng)和變化）。事實(shí)上國(guó)內(nèi)相關(guān)的實(shí)驗(yàn)研究文獻(xiàn)幾乎鮮有“TORCH”IgM、IgG 不同時(shí)間點(diǎn)定量檢測(cè)分析的血清學(xué)梯度濃度變化比較實(shí)驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告。此外，血清學(xué)檢驗(yàn)可能受多種實(shí)驗(yàn)條件的影響，導(dǎo)致“假陽(yáng)性”“假陰性”或“交叉反應(yīng)”檢測(cè)結(jié)果的出現(xiàn)。因此，“TORCH”血清學(xué)檢測(cè)難以確認(rèn)先天性感染，其臨床診斷學(xué)價(jià)值有限，更不能依據(jù)單一的抗體檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性就作為產(chǎn)科干預(yù)甚至終止妊娠的標(biāo)準(zhǔn)。

董悅等［5］對(duì)41 919例妊娠婦女進(jìn)行的“TORCH”血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果顯示，異常者有18例胎兒，異常檢出率僅為0.043%，18例異常胎兒中有14例源于RV感染，表明RV是妊娠期婦女感染的主要病原體之一。臨床研究表明，孕婦在妊娠前感染RV產(chǎn)生RV抗體后可獲得終身免疫［5］，能夠有效預(yù)防妊娠期婦女發(fā)生RV的再次感染。所以，應(yīng)在婦女妊娠前進(jìn)行RV抗體的檢測(cè)，因?yàn)榭贵w陰性的育齡婦女（易感染者）妊娠前接受風(fēng)疹疫苗接種，抗體顯示陽(yáng)性反應(yīng)后妊娠可有效預(yù)防CRS，其余4例予以超聲檢查也可明確診斷。今后，隨著我國(guó)計(jì)劃免疫的持續(xù)開(kāi)展，已經(jīng)普遍預(yù)防接種了風(fēng)疹疫苗（以及其他疫苗）的新一代女青年成長(zhǎng)為育齡婦女，RV的感染率必將越來(lái)越低。因此也有學(xué)者不主張對(duì)TOX、CMV及HSV病原體感染做孕期篩檢，因?yàn)檫@幾種病原體感染所導(dǎo)致的胎兒異?？梢酝ㄟ^(guò)孕期超聲檢查，并進(jìn)一步行羊水或臍血穿刺檢查病原體而予以確診。畢竟需要接受這一類(lèi)檢查的疑似感染病例很少。

國(guó)內(nèi)迄今尚未見(jiàn)有關(guān)包括“TORCH與醫(yī)療成本及臨床效益”“TORCH與妊娠結(jié)局”等主題的深層次循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine，EBM）研究。上述梳理的相關(guān)問(wèn)題令人們感到困惑，值得我們深思。在醫(yī)療決策中將臨床證據(jù)、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)與患者的實(shí)際狀況和意愿三者相結(jié)合，希望得到更敏感、更可靠的診斷方法，以及更有效、更安全的治療方案［48］。這應(yīng)該是我們所期待的。

“TORCH”幾種病原體感染及其實(shí)驗(yàn)診斷的研究都強(qiáng)調(diào)，病原學(xué)檢查仍然是TOX、RV、CMV及HSV感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”，能夠?qū)εR床感染予以確認(rèn)或者排除。病原體的培養(yǎng)與分離技術(shù)對(duì)于能夠造成妊娠期感染的許多病原微生物來(lái)講，是優(yōu)于血清學(xué)檢測(cè)的。分子生物學(xué)檢測(cè)技術(shù)也已廣泛應(yīng)用于感染性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷。一些新的實(shí)驗(yàn)診斷技術(shù)，如TOX重組抗原［49］應(yīng)用于TOX感染診斷與全蟲(chóng)裂解抗原比較顯示出良好地特異性，有望為將來(lái)TOX病臨床診斷試劑的研制以及保護(hù)性疫苗的開(kāi)發(fā)奠定基礎(chǔ)。此外，有一些病因尚未完全明了的不良妊娠結(jié)局亦可能與“TORCH”病原體宮內(nèi)感染無(wú)因果關(guān)系，有待探討研究更具特異性的實(shí)驗(yàn)診斷技術(shù)及檢測(cè)試劑。臨床應(yīng)該盡可能避免給所謂的“陽(yáng)性”受檢者遺留下心理創(chuàng)傷,乃至不必要的產(chǎn)前干預(yù)。

3 結(jié)語(yǔ)

本文對(duì)TOX、RV、CMV、HSV幾種病原體在病原微生物學(xué)、感染機(jī)制、檢驗(yàn)診斷技術(shù)和方法等方面的研究現(xiàn)狀及其血清流行病學(xué)概況進(jìn)行綜述，并對(duì)“TORCH”血清學(xué)篩查實(shí)驗(yàn)和研究中存在的疑問(wèn)、值得探討和分析的問(wèn)題進(jìn)行梳理。

如上所述，一般IgM抗體陽(yáng)性表明可能是近期感染，但單純IgM抗體陽(yáng)性并不能充分證實(shí)系近期感染，篩檢試驗(yàn)必須同時(shí)檢測(cè)IgM、IgG。例如TOX-IgM可以隨著弓形蟲(chóng)原蟲(chóng)的再激活而再次出現(xiàn)，而當(dāng)CMV感染后，其IgG抗體可長(zhǎng)期顯示陽(yáng)性。血清學(xué)檢測(cè)不能確切解釋抗體與病原體感染的一系列相關(guān)問(wèn)題。從成本與經(jīng)濟(jì)效益角度來(lái)看，亦不宜作為人群感染普遍篩查的標(biāo)志物［4-5］。張成芳等［50］認(rèn)為，傳統(tǒng)的血清抗體檢測(cè)對(duì)TOX（當(dāng)然也有其它病原體）的既往感染或近期感染尚無(wú)法鑒別，其敏感性及特異性也有待改進(jìn)。而且，血清學(xué)組合檢驗(yàn)對(duì)感染者妊娠結(jié)局的臨床診斷價(jià)值有限或者無(wú)法解釋。這樣的檢測(cè)方式既缺乏EBM根據(jù)，也浪費(fèi)了有限的醫(yī)療資源。孫斌等［51］對(duì)63 109例妊娠期婦女部分產(chǎn)前篩查的感染標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果的分析就省略了“TORCH”的檢測(cè)及評(píng)價(jià)。崔京濤等［52］對(duì)是否應(yīng)該繼續(xù)進(jìn)行妊娠期婦女“TORCH”血清學(xué)篩查提出了質(zhì)疑，并建議可以借鑒英、美等國(guó)家對(duì)妊娠婦女進(jìn)行個(gè)人衛(wèi)生教育，如經(jīng)常洗手，不吃未充分加工煮熟的肉類(lèi)、果蔬，避免接觸可能攜帶有病原體的貓、狗等動(dòng)物糞便，以降低被某些病原體（TOX、CMV）感染的風(fēng)險(xiǎn)，其已被證明是行之有效的預(yù)防措施之一。

我國(guó)著名學(xué)者樊代明院士［53］在論述整合醫(yī)學(xué)（holistic integrative medicine，HIM）的多篇文章中反復(fù)強(qiáng)調(diào)“整合醫(yī)學(xué)不僅要求我們把現(xiàn)在已知各生物因素加以整合，而且要將心理因素、社會(huì)因素和環(huán)境因素等也加以整合”“通過(guò)這種單元思維向多元思維的提升，通過(guò)‘四個(gè)整合’的再整合，從而構(gòu)建更全面、更系統(tǒng)、更合理、更符合生命規(guī)律、更適合人體健康維護(hù)和疾病診斷、治療和預(yù)防的新的醫(yī)學(xué)知識(shí)體系”。深信在HIM研究和實(shí)施精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)［54］實(shí)踐中，“TORCH”實(shí)驗(yàn)診斷研究一定會(huì)取得突破性進(jìn)展。

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