孕前或孕早期肥胖與妊娠的相互影響

王娜 陸虹

肥胖是常見的營養(yǎng) 、代謝紊亂性疾病，因體質(zhì)指數(shù)(Body Mass Index，BMI)與身體脂肪的百分含量有明顯的相關(guān)性，能較好地反映機體的肥胖程度，世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)將肥胖定義為BMI≥30 kg/m2[1]。2004年“中國肥胖問題工作組”根據(jù)中國人群特點，提出以 BMI值 24 kg/m2為中國成人超重的界限，BMI 值28 kg/m2為肥胖的界限[2]。因為孕早期孕婦體重幾乎沒有變化，所以孕婦在孕早期首次產(chǎn)檢時同樣適用這個標準[3]。

近些年來，隨著人們生活水平的提高，我國育齡婦女超重和肥胖的人口比例不斷增加，臨床醫(yī)務(wù)人員在實際工作中，常常需要向有妊娠計劃或處于孕早期并存在肥胖問題的育齡婦女提供咨詢服務(wù)。遺憾的是，雖然近些年來基礎(chǔ)醫(yī)學與臨床醫(yī)學在婦女肥胖對妊娠以及妊娠本身所特殊的內(nèi)分泌、代謝等問題上取得了許多進展，但是這些研究往往只從某些方面單一闡述，尚無對孕前或孕早期肥胖與妊娠關(guān)系的系統(tǒng)總結(jié)，不能為臨床工作者直接運用。因此，將相關(guān)領(lǐng)域的碎片化信息進行總結(jié)歸納十分必要。本文主要站在臨床工作者角度，從婦女孕前或孕早期肥胖對其妊娠及妊娠結(jié)局的影響、婦女孕前或孕早期肥胖對其子代的影響以及妊娠本身對婦女肥胖問題的影響三個方面進行論述，以指導相關(guān)臨床工作者給有肥胖問題的育齡婦女提供合理性建議。

一、婦女孕前或孕早期肥胖對其妊娠及妊娠結(jié)局的影響

對于普通人群，超重和肥胖會增加心腦血管疾病及糖尿病等疾病的發(fā)生風險[4]。肥胖導致的這一系列病理改變，在孕期特定的內(nèi)分泌及代謝因素的聯(lián)合作用下，將對妊娠及其結(jié)局造成不良影響。既往研究表明，孕前或孕早期肥胖的婦女較孕前或孕早期BMI正常的孕婦，其妊娠期罹患內(nèi)科疾病、出現(xiàn)妊娠相關(guān)性心理問題及產(chǎn)程異常、剖宮產(chǎn)的概率明顯增加[5]。

1.婦女孕前或孕早期肥胖與妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病

與孕前 BMI 正常婦女相比，孕前及孕早期肥胖女性妊娠期發(fā)生糖尿病風險更大，且發(fā)病率隨著肥胖程度的加重而增加。Chu SY等[6]將來自世界各地的20個研究的1 031 804名孕婦的數(shù)據(jù)進行meta分析，結(jié)果顯示：孕前肥胖女性與孕前 BMI 正常女性相比，孕前或孕早期肥胖(BMI >29～30 kg/m2)孕婦發(fā)生妊娠期糖尿病概率是BMI 正常女性的4倍，而對于嚴重肥胖(BMI >33～40 kg/m2)的孕婦來說，患病率則提升到了9倍。病理生理學相關(guān)研究[7]提示成人腹部脂肪尤其是內(nèi)臟脂肪與胰島素敏感性呈負相關(guān)，因此肥胖婦女無論是否處于妊娠期，其糖耐量受損發(fā)生率均會增高，而當婦女妊娠后胎盤還將分泌大量抗胰島素，進一步增加該部分婦女發(fā)生糖尿病的風險。

Salihu[8]等綜合近20年相關(guān)研究得出結(jié)論：肥胖與先兆子癇等妊娠期高血壓疾病有很強相關(guān)性，即孕前或孕早期肥胖的婦女妊娠期間罹患妊娠期高血壓疾病的機率明顯增加。除了肥胖婦女本身的遺傳因素、免疫功能、營養(yǎng)狀況、感染性因素及不健康的飲食結(jié)構(gòu)和缺乏鍛煉等因素外，其存在的胰島素抵抗也同樣導致了妊娠期高血壓疾病發(fā)病率的增高[9]。國內(nèi)外大樣本回顧性研究[8,10]均證實過去幾十年內(nèi)孕婦子癇前期和妊娠期高血壓疾病的發(fā)病率不斷增加，肥胖作為觸發(fā)因素之一不容忽視。

2.婦女孕前或孕早期肥胖與妊娠相關(guān)性心理問題

在非妊娠人群里，肥胖被認為和焦慮、抑郁等心理疾病密切相關(guān)[11]。而對于妊娠期婦女來說，隨著孕期的進展，孕前及孕早期肥胖的婦女焦慮、抑郁的癥狀將會增加。一篇系統(tǒng)綜述[12]，在綜合了62篇文獻540 373名婦女的研究結(jié)果后，得出結(jié)論：妊娠期焦慮和抑郁狀態(tài)與妊娠期體重有關(guān)，孕前肥胖婦女較孕前BMI正常婦女更易發(fā)生妊娠期焦慮及抑郁，并認為這可能與肥胖婦女自我認知水平較孕前BMI正常的婦女更低，對孕期的自我形象滿意度也更低有關(guān)。孕前體重指數(shù)過大導致心理健康狀況不佳的發(fā)生機制目前尚無定論，一般認為長期慢性的壓力能打亂下丘腦-垂體-腎上腺軸,從而影響攝食行為和新陳代謝。即焦慮和抑郁的孕婦更傾向于攝入更多的食物、更少的孕期鍛煉頻率等，而使體重增加，而體重增加本身又作為壓力源增加其焦慮水平，從而進一步加重了妊娠期肥胖。

孕婦孕前或孕早期肥胖對心理狀態(tài)的影響不僅限于孕期，還將一直持續(xù)到產(chǎn)后甚至更久。丹麥進行的一項隊列研究[13]調(diào)查了來自全國的70 355名婦女孕前BMI和產(chǎn)后6年間的抑郁或焦慮水平之間的聯(lián)系，結(jié)果顯示婦女孕前BMI和產(chǎn)后六年內(nèi)發(fā)生焦慮或抑郁的概率成一個簡單的“U”型分布，即：孕前BMI正常的女性其分娩后六年的這段時間里發(fā)生焦慮或抑郁的概率最低，而孕前BMI過低或過高者都會增加其產(chǎn)后焦慮或抑郁的風險。

3.婦女孕前或孕早期肥胖與分娩方式和產(chǎn)程異常

從近些年的研究來看，婦女孕前或孕早期肥胖是否會對其分娩方式和產(chǎn)程異常造成影響，還處在不斷爭論中，越來越多的研究顯示，肥胖并不是剖宮產(chǎn)的獨立危險因素[14]，但與孕前 BMI 正常的婦女相比，孕前或孕早期肥胖的孕婦，常因其妊娠前已經(jīng)存在的飲食習慣不佳、胰島素抵抗等問題[3]，在妊娠期更容易出現(xiàn)體重增加過多，胎兒體重過大等現(xiàn)象，而這些問題將使其發(fā)生產(chǎn)程延長、產(chǎn)程停滯、器械助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的機率出現(xiàn)不同程度的增加。

4.婦女孕前或孕早期肥胖與產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥期感染

孕前或孕早期肥胖婦女產(chǎn)后發(fā)生產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥期感染等產(chǎn)后并發(fā)癥的概率也會增加。這些不利因素可能導致住院時間延長和隨之而來的其他后果。孕前或孕早期肥胖的婦女發(fā)生產(chǎn)后出血的概率較大[15，16]，一般認為這是由于肥胖的孕產(chǎn)婦，其脂肪組織大量儲存于腹壁、盆腔與陰道內(nèi)。盆腔及陰道被脂肪過度填充后，將導致陰道分娩時不同程度的宮口擴張速度減緩，胎先露下降緩慢，從而出現(xiàn)產(chǎn)程延長等各種產(chǎn)程異常，并進一步發(fā)生原發(fā)性或繼發(fā)性宮縮乏力，最終導致產(chǎn)后出血增多。而對于剖宮產(chǎn)的孕婦，腹壁及內(nèi)臟脂肪的過度堆積，也可通過影響宮縮而導致產(chǎn)后出血的發(fā)生。

肥胖婦女產(chǎn)褥感染率較高[17，18],這可能與腹部及會陰部脂肪較厚，肥胖產(chǎn)婦本身的代謝障礙，容易發(fā)生傷口感染有關(guān)。又因有肥胖問題的婦女發(fā)生產(chǎn)程延長、產(chǎn)程停滯、器械助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的機率增加，使其分娩或者手術(shù)時間較一般婦女長，血液流失量多以及子宮內(nèi)膜炎的高發(fā)病率[14]，這都在一定程度增加了其產(chǎn)褥期感染發(fā)病率。

5.婦女孕前或孕早期肥胖與母乳喂養(yǎng)

國內(nèi)外研究同樣證實婦女孕前BMI越高，其發(fā)生母乳喂養(yǎng)障礙的可能越大。挪威的一項49 669孕婦的隊列研究[19]得出結(jié)論：孕前超重或肥胖的女性，與孕前BMI正常的婦女相比，其堅持產(chǎn)后4～6個月的純母乳喂養(yǎng)或混合母乳喂養(yǎng)更困難。而美國的一個全國范圍的隊列研究[20]卻發(fā)現(xiàn)，只有在母親合并內(nèi)科疾病或者產(chǎn)科并發(fā)癥時，孕前超重或肥胖婦女母乳喂養(yǎng)失敗的可能性才會增加,而合并內(nèi)科疾病或者產(chǎn)科并發(fā)癥本身就是母乳喂養(yǎng)失敗的一個重要危險因素，所以暫不能認為婦女孕前超重或肥胖是導致母乳喂養(yǎng)障礙的原因之一。除母乳喂養(yǎng)障礙問題，一些研究[21]提出母乳成分如鋅、多胺物質(zhì)、瘦素、支鏈氨基酸的含量也受母親BMI的影響，但這些微量元素的含量變化是否會直接影響母乳質(zhì)量至今尚無定論?？傊?，關(guān)于孕前超重或肥胖會不會影響母乳喂養(yǎng)及其質(zhì)量如何，尚無一致結(jié)論，這恰恰反映了產(chǎn)婦的營養(yǎng)和健康狀況及其母乳喂養(yǎng)能力、母乳質(zhì)量之間的復雜關(guān)系。

二、婦女孕前或孕早期肥胖對子代的影響

婦女孕前或孕早期肥胖對胎兒發(fā)育及子代健康也有著多重影響，這些影響根據(jù)在子代身上體現(xiàn)的早晚可大致分為近期和遠期影響。

1.近期影響

婦女孕前或孕早期肥胖很大程度影響著胎兒的宮內(nèi)環(huán)境，進一步對胎兒發(fā)育造成影響。既往研究顯示婦女孕前或孕早期肥胖與早產(chǎn)、胎兒先天性畸形、巨大兒、胎兒窘迫、新生兒產(chǎn)傷、宮內(nèi)感染、圍產(chǎn)兒死亡率有明顯的相關(guān)性。與孕前BMI在正常范圍的孕婦比較，孕前BMI過大的孕婦，早產(chǎn)發(fā)生的風險會增加，且與婦女肥胖程度呈正相關(guān)[22]。同時，孕前超重或者肥胖的孕婦因其體內(nèi)營養(yǎng)不均衡、代謝障礙、有效葉酸值減少等原因可導致其胎兒發(fā)生神經(jīng)管畸形、先天性心臟缺陷、唇腭裂、腦水腫、肛門閉鎖等缺陷的幾率也有不同程度增加[23]。此外，母親的孕前和孕期營養(yǎng)狀況是影響新生兒出生體重的重要因素之一[2]，肥胖婦女存在的胰島素抵抗或胰島素分泌敏感性增加，將在妊娠后進一步加重，由此引起的高營養(yǎng)子宮環(huán)境將大大增加巨大兒發(fā)生率。我國研究[24]表示隨著孕前BMI的增加，新生兒平均出生體重相應增加，巨大兒發(fā)生率明顯增加。

2.遠期影響

人類早期生活事件包括宮內(nèi)環(huán)境在對某些慢性疾病的易感性上發(fā)揮了強大的作用[25]。肥胖孕婦的高營養(yǎng)子宮環(huán)境能對胚胎期重要器官的發(fā)育成熟造成影響，從而增加其子代成年后多種慢性疾病如肥胖、糖尿病等的發(fā)病風險[4]。與此同時，母親孕前較高的BMI和妊娠期肥胖與兒童超重肥胖的發(fā)生密切相關(guān)[26，27]。一項美國的全國性調(diào)查[28]顯示，與孕晚期相比，孕婦孕前或孕早期肥胖對子代的體重和代謝影響作用更顯著，子代發(fā)生超重肥胖的風險更高。而近期一項針對歐美人群的橫斷面調(diào)查[29]顯示，與孕前或孕早期BMI正常的婦女相比，孕前肥胖婦女其子代在嬰幼兒時期發(fā)生哮喘的概率提升了1.22倍。目前尚無針對亞洲人群的類似研究。

三、妊娠對婦女肥胖的影響

1.妊娠可加重婦女肥胖

一般認為造成肥胖最直接原因是能量攝入和消耗的失衡及環(huán)境導致的生活方式差異[1,4]。導致肥胖的環(huán)境因素一般包括鼓勵過度攝入食物和減少體力活動。無論是加重肥胖的特定的內(nèi)分泌紊亂還是鼓勵進食和較少能量消耗的環(huán)境改變，都在婦女妊娠時期變得尤為明顯，因此妊娠本身也被認為是婦女肥胖的最常見危險因素，在肥胖基礎(chǔ)上妊娠會引起代謝異?；蚍逝譅顩r的加重[4]。

妊娠期胎盤分泌產(chǎn)生的人胎盤催乳素、胎盤胰島素酶，尤其腫瘤壞死因子等物質(zhì)均可拮抗胰島素的降糖作用，從而引起高胰島素血癥，繼而促進脂肪生成和脂肪堆積并導致低血糖，低血糖可以引起饑餓感，如果反復發(fā)作將明顯提高食物的攝入量[5,6]。不僅如此，隨著生活水平的不斷提高,部分孕婦盲目增加營養(yǎng),有的甚至辭掉工作在家休息,從而使其體重不斷增加與之相關(guān)的母兒并發(fā)癥不斷增多,嚴重影響著妊娠結(jié)局。而且，現(xiàn)在一些陳舊的說法依然扎根在人們的思想中，例如：妊娠期婦女需要供應“兩個人”的能量，她們應該多進食來保證胎兒更健康。目前臨床上尚存的孕前指導及孕期保健不夠完善,年輕夫婦及其家中長輩對孕期營養(yǎng)知識缺乏,一味強調(diào)營養(yǎng)而忽視了營養(yǎng)過度給妊娠和分娩帶來的嚴重后果。

另外，相當數(shù)量的研究還顯示妊娠期肥胖婦女健康行為與她們在懷孕時對“肥胖”本身的態(tài)度變化相關(guān)[30]：婦女在非孕期對待自身的肥胖會感覺“內(nèi)疚”或者“難為情”，但一部分人認為她們的肥胖體型在懷孕時更容易被他人接受，這種態(tài)度的改變，使她們失去了對體重的自身行為限制。

2.妊娠也是干預婦女肥胖的理想階段

妊娠除了被看作是肥胖的危險因素之外，也被看作是減少婦女肥胖、降低產(chǎn)婦和新生兒并發(fā)癥的關(guān)鍵時期。肥胖的女性可通過孕前積極鍛煉、合理調(diào)節(jié)飲食控制自己的體重或者使其接近理想范圍，而對于已經(jīng)懷孕的肥胖婦女，還可以通過控制孕期體重增加來獲益。但是，對于孕前或孕早期既已肥胖的孕婦來說，也并不是體重增加越少越有利，因為體重增加過少還會帶來如早產(chǎn)、低出生體重兒等一系列問題[31]。2009年，美國醫(yī)學研究院(Institute of Medicine，IOM)發(fā)布的修訂版的孕期增重指南[32]根據(jù)不同的孕前BMI，分類給出了不同的孕期增重推薦范圍。我國學者楊延冬等[33]對其適用性進行了探討，認為該指南適用于包括中國在內(nèi)的一些其他國家，但也有研究[34]認為中國和美國有不同的人群特點，該指南是否確實適合中國人群還有待進一步研究分析。

四、小結(jié)與展望

總之，婦女孕前及孕早期肥胖與妊娠、妊娠結(jié)局、子代健康密切相關(guān)，相互影響。婦女孕前或者孕早期的肥胖除了影響其孕期及產(chǎn)后狀況外，對子代的健康情況也起著一定的預測作用。同時，妊娠本身也是婦女肥胖的高危因素，可能會加重婦女肥胖。這提示我們醫(yī)務(wù)人員，對于我國有生育需求且尚未妊娠的肥胖婦女，應該建議其積極鍛煉、合理調(diào)節(jié)飲食，將 BMI 控制在18.5 ～ 24.0 kg/ m2范圍內(nèi)[2]；對于已經(jīng)妊娠的肥胖婦女來說，根據(jù)其妊娠前的BMI，給出其孕期合適的體重增長范圍及不同階段體重增長速度建議是減少肥胖對母嬰健康近期和遠期不良影響的有效手段。

同時，對于孕前或孕早期肥胖婦女來說，合理控制孕期增重是保障母嬰近期安全與遠期健康的重要措施。但尚無針對我國人群尤其是二胎政策全面放開后的高齡、高危育齡婦女的孕期增重指南。與此同時，在現(xiàn)有國際指南在我國人群中的適用性研究問題上，尚無統(tǒng)一結(jié)論。這提示未來研究應該重點探究針對我國孕產(chǎn)婦的孕期增重標準，這將對我國人口質(zhì)量的提升具有深遠意義。