30例老年肺動(dòng)脈栓塞的誤診分析

當(dāng)栓子隨著血液循環(huán)阻塞了肺動(dòng)脈或其分支時(shí),病人可出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、咳嗽等臨床癥狀,稱為肺動(dòng)脈栓塞。肺動(dòng)脈栓塞是一種十分兇險(xiǎn)也十分常見(jiàn)的疾病,一旦誤診和延誤治療,可能會(huì)威脅到病人的生命。由于肺動(dòng)脈栓塞并沒(méi)有特征性的臨床表現(xiàn),因此很容易誤診[1]。本研究選取了2014～2016年間在我院首診誤診的老年肺動(dòng)脈栓塞病人30例進(jìn)行分析,旨在探究老年肺動(dòng)脈栓塞的臨床診治特點(diǎn),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選擇2014～2016年間我院收治的診斷為肺動(dòng)脈栓塞的老年病人50例,所選病人P53相關(guān)細(xì)胞蛋白(PACT)檢查均顯示陽(yáng)性。其中30例病人首診誤診,年齡60～80歲,平均(67.6±5.2)歲;男19例,女11例。所有病人均有不同程度的胸痛、咳嗽、痰中帶血、呼吸困難、心動(dòng)過(guò)速。誤診病人中11例有骨折史、12例為下肢靜脈炎、3例為惡性腫瘤、7例為心臟病,5例為臥床制動(dòng),5例有深靜脈穿刺置管史、6例正在使用利尿劑,12例患有高血壓,10例患有糖尿病。

1.2 方法 搜集所有病人的臨床資料,包括病史、高危因素、臨床表現(xiàn)、檢查結(jié)果等,并對(duì)所得結(jié)果進(jìn)行回顧性分析,臨床檢查包括肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT檢查、超聲心動(dòng)圖檢查、心電圖檢查、D-二聚體檢查、下肢深靜脈超聲以及血?dú)夥治?。誤診判定:臨床上部分病人無(wú)明顯癥狀體征,部分病人存在肺動(dòng)脈栓塞的癥狀和體征,部分病人被其他合并疾病癥狀掩蓋,癥狀體征表現(xiàn)不明顯,診斷時(shí)未考慮肺動(dòng)脈栓塞或者曾懷疑為肺動(dòng)脈栓塞但是未進(jìn)行進(jìn)一步檢查。首診誤診后均經(jīng)肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT檢查確診為肺栓塞。

2 結(jié)果

2.1 首診誤診情況 50例病人中,有30例病人被首診誤診,占60%,誤診時(shí)間為3～7 d。30例病人首診被誤診為慢性阻塞性肺疾病(COPD)14例(46.67%),冠心病心力衰竭8例(26.67%),冠心病合并肺感染6例(20.00%),其他疾病2例(6.67%)。

2.2 誤診病人首發(fā)癥狀 30例誤診病人中,有13例病人以呼吸困難為首發(fā)癥狀,占43.33%；9例以咳嗽為首發(fā)癥狀,占30.00%；5例以胸痛為首發(fā)癥狀,占16.67%；2例以咯血為首發(fā)癥狀,占6.67%。

2.3 誤診病人檢查結(jié)果

2.3.1 超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果:12例病人出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓,占40%；11例病人出現(xiàn)三尖瓣返流,占36.67%；9例病人出現(xiàn)右心室肥大,占30%。

2.3.2 心電圖檢查結(jié)果:有18(60%)例病人出現(xiàn)異常心電圖,另12例(40%)病人表現(xiàn)為正常心電圖。18例病人中,5例出現(xiàn)SⅠ QⅢ TⅢ波群,占16.67%；8例出現(xiàn)心電軸右偏,占26.67%；7例出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速,占23.33%；6例出現(xiàn)完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,占20.00%。

2.3.3 肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT:有12例(40.00%)病人栓子位于主肺動(dòng)脈段,8例(26.67%)病人栓子位于左右肺動(dòng)脈主干段,10例(33.33%)病人栓子位于亞段肺動(dòng)脈。其中8例(26.67%)表現(xiàn)為完全充盈缺損,7例(23.33%)表現(xiàn)為中心充盈缺損,6例(20.00%)表現(xiàn)為附壁充盈缺損,9例(30.00%)表現(xiàn)為偏心性部分充盈缺損。

2.3.4 其他檢查:30例病人中,8例病人D-二聚體檢查呈陽(yáng)性,占26.67%;21例病人血?dú)夥治鲲@示動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)降低,占70%;下肢深靜脈超聲檢查有14例發(fā)現(xiàn)血栓,占46.67%。

2.4 預(yù)后狀況 30例誤診病人中,2例死亡,占6.67%,其他病人經(jīng)再次檢查后確診為肺動(dòng)脈栓塞,治療好轉(zhuǎn)。

3 討論

肺動(dòng)脈栓塞并無(wú)十分典型的臨床表現(xiàn),因此很容易被誤診,關(guān)于肺動(dòng)脈栓塞的誤診早已成為世界關(guān)注的難題[2-3]。在我國(guó),省級(jí)以上醫(yī)院報(bào)道的肺動(dòng)脈栓塞首診誤診的比例高達(dá)30%,而基層醫(yī)療單位關(guān)于肺動(dòng)脈栓塞的報(bào)道并不多見(jiàn)[4-6],可見(jiàn)目前基層醫(yī)療單位對(duì)肺動(dòng)脈栓塞的認(rèn)識(shí)度并不高。

肺動(dòng)脈栓塞后,有些病人僅表現(xiàn)為胸悶、胸痛,很容易誤診為冠心病、心肌梗死,而也有部分病人以咳嗽、咯血為主要表現(xiàn),極易被診斷為COPD[7-9]。老年病人多存在一些基礎(chǔ)性疾病,如高血壓、糖尿病、腦血管疾病、長(zhǎng)期臥床、骨折等,這些都是誘發(fā)肺動(dòng)脈栓塞的高危因素。

本次研究結(jié)果表明,肺動(dòng)脈栓塞的首診誤診率為60%,誤診時(shí)間為3～7 d,其中死亡2例,其他均經(jīng)正確診斷和治療后好轉(zhuǎn)。30例病人中,有46.67%的病人被誤診為COPD,26.67%的病人被誤診為冠心病心力衰竭,20%的病人被誤診為冠心病合并肺感染。因此,臨床工作中,在COPD、冠心病等疾病的診斷上應(yīng)留意肺動(dòng)脈栓塞的可能,尤其是存在高危因素的老年病人。在客觀檢查方面,僅部分病人超聲心動(dòng)圖、心電圖檢查出現(xiàn)特征性變化,且D-二聚體、深靜脈超聲檢查僅部分表現(xiàn)為陽(yáng)性。因此,并不能僅通過(guò)一種檢查手段進(jìn)行確診。本研究中,呼吸困難是最常見(jiàn)的臨床癥狀,其次是咳嗽,而冠心病、COPD的病人也會(huì)出現(xiàn)這些癥狀,并且部分病人心電圖并無(wú)典型的臨床表現(xiàn),有些會(huì)出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯或者正常心電圖,因此極容易被誤診為COPD或冠心病。很多肺動(dòng)脈栓塞的病人有下肢水腫、頸靜脈怒張、咳嗽、勞力性呼吸困難的表現(xiàn),因此也很容易誤診為心力衰竭[10],本研究中就有8例被誤診為心力衰竭。臨床上,肺動(dòng)脈栓塞的誤診大部分由于病史詢問(wèn)不細(xì)致、查體不仔細(xì)、對(duì)輔助檢查缺乏重視而導(dǎo)致[11]。甚至有些醫(yī)生并不詢問(wèn)病史,僅根據(jù)胸悶、胸痛、心電圖T波改變就草率診斷為心肌梗死,認(rèn)為病人發(fā)熱、咳嗽是由于合并肺部感染導(dǎo)致的。很多醫(yī)生對(duì)于肺動(dòng)脈栓塞的認(rèn)識(shí)度不夠,當(dāng)病人存在骨折、下肢深靜脈置管史、深靜脈炎、腦血管疾病、近期手術(shù)史時(shí)應(yīng)提高診斷意識(shí)[12]。完善的輔助檢查也是避免誤診的重要方法,雖然呼吸困難、胸痛和咯血是肺動(dòng)脈栓塞的三聯(lián)征,但是,同時(shí)出現(xiàn)三種體征的病人并不多見(jiàn),大部分病人并無(wú)典型的癥狀和體征,因此,臨床診斷上應(yīng)提高警惕,當(dāng)懷疑為肺動(dòng)脈栓塞時(shí)一定要進(jìn)行進(jìn)一步篩查。雖然肺動(dòng)脈造影可以幫助診斷肺動(dòng)脈栓塞,但是它是一種有創(chuàng)檢查手段,且部分基層醫(yī)院可能條件有限,不能進(jìn)行此項(xiàng)檢查,但是如果醫(yī)生詳細(xì)詢問(wèn)病史、詳細(xì)查體結(jié)合肺動(dòng)脈CT增強(qiáng)、心電圖表現(xiàn)、血?dú)夥治?、D-二聚體檢查等手段應(yīng)該不難確診。

綜上所述,大部分肺動(dòng)脈栓塞病人并無(wú)典型的臨床癥狀和體征,對(duì)于存在高危因素的病人,臨床醫(yī)生在進(jìn)行診斷時(shí)應(yīng)提高警惕性,詳細(xì)詢問(wèn)病史和查體,并完善相關(guān)檢查,以降低肺動(dòng)脈栓塞的誤診率,挽救病人的生命。

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