1例華法林致凝血功能障礙伴嚴重低蛋白血癥應用PICC的護理體會

裘銀妙，邵華芳

(杭州市蕭山區(qū)第三人民醫(yī)院 神經內科，浙江 杭州 311251)

華法林是香豆素類抗凝劑的一種，可抑制維生素K參與的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝臟的合成而發(fā)揮抗凝作用，主要用于防治血栓栓塞性疾病[1]。因華法林對血液中已有的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ無抵抗作用，而不能作為體外抗凝藥使用。服用過量華法林易引起口腔黏膜、鼻腔、皮下、消化道等部位出血，出血過多后血漿蛋白減少、膠體滲透壓降低、全身性水腫而致低蛋白血癥。本文報告1例華法林致凝血功能障礙伴低蛋白血癥患者的護理體會。

1 病例資料

1.1 一般資料 患者男性，82歲，主因“發(fā)熱、食欲減退1天”于2017年10月02日入院?；颊呒韧泄谛牟?、房顫及多次腦梗塞病史，長期服用華法林抗凝治療。入院前6個月未按時檢測凝血酶原時間、國際標準化比值。入院診斷：1．肺部感染，2．華法林過量，3．低蛋白血癥，4．冠狀動脈粥樣硬化性心臟??；心房纖維顫動；心功能Ⅳ級。查體：體溫37.9 ℃，心率135次min，呼吸25次min，血壓126/73 mmHg，血氧飽和度95%，四肢及軀干皮膚多處大片淤斑，四肢及身體下垂部位重度水腫，右側偏癱，生活自理能力(Barthel指數(shù))評分0分。實驗室檢查：血小板181×109/L，凝血酶原時間82.7 s，國際標準化比值7.01，白蛋白18.60 g/L。

1.2 臨床處理 入院后予停用華法林、維生素K1拮抗、輸白蛋白、控制感染、強心、靜脈營養(yǎng)等對癥治療，做好心理干預、安全管理、皮膚管理等。患者靜脈通路建立困難，組織多學科病例討論和靜脈小組成員會診后建議經外周插管的中心靜脈導管(peripherally inserted central catheters, PICC)置管。經維生素K1拮抗治療3天后患者凝血酶原時間下降至22.4 s，國際標準化比值2.24?；颊呒覍俸炇鹬橥鈺髧栏駸o菌操作，B超引導下經左上肢貴要靜脈行PICC置管。針對疾病的特殊性制訂護理方案。

1.3 預后 患者PICC置管后使用正常，留置時間長，未出現(xiàn)導管堵管、壓瘡、PICC導管相關的感染等并發(fā)癥?；颊咧委?9天后出院。

2 護理

2.1 心理護理 穿刺點反復出血增加了患者及家屬緊張、無助等不良情緒。首先，對患者及家屬進行安撫，取得患者及家屬的信任，使其能配合治療及護理；其次，通過簡單易懂的語言對患者及家屬進行宣教，增加其對滲血原因的了解和對治療的信心。

2.2 PICC護理 患者在B超引導下經左上肢貴要靜脈行PICC置管，置管后PICC穿刺點處滲血明顯。在穿刺點處常規(guī)覆蓋4 cm×4 cm的無菌紗布、將飛機翼放置在無菌紗布上，粘貼10 cm×12 cm無菌透明敷料[2]時將無菌紗布全部覆蓋。按壓止血30 min并抬高左上肢、減少左上肢活動30 min后，無菌透明敷料內的無菌紗布成紅色，提示穿刺點出血，常規(guī)方法不能止血。復查血常規(guī)、凝血功能，更換PICC敷料[3]，遵醫(yī)囑在無菌操作下使用血凝酶1 kU加注射用水2 mL稀釋后將藥液滴在4 cm×4 cm的無菌紗布處，直至紗布濕潤。將此無菌紗布覆蓋在穿刺點處，粘貼10 cm×12 cm無菌透明敷料，再次按壓止血30 min，同時抬高左上肢、盡量減少左上肢活動。按壓期間無菌紗布顏色未變，提示穿刺點無明顯出血。停止按壓10 min后紗布漸成淡粉色，提示穿刺點繼續(xù)出血，再次請求靜脈小組成員會診。復查實驗室結果：凝血酶原時間上升至59.4 s，國際標準化比值5.12。靜脈小組成員會診建議繼續(xù)補充維生素K1；更換PICC敷料、使用血凝酶浸潤的4 cm×4 cm無菌紗布覆蓋穿刺點、粘貼10 cm×12 cm無菌透明敷料，延長按壓止血時間至1h，停止按壓后纏繞10 cm寬的彈力繃帶5圈增加壓力以減少出血機會[4]，繃帶不宜過緊，注意觀察繃帶包扎部位以下的皮膚顏色、溫度，每小時放松彈力繃帶5 min，放松彈力繃帶期間按壓穿刺點。遵醫(yī)囑使用此法約6 h后血凝酶紗布成淡粉色，繼續(xù)重復上述步驟更換PICC敷料3次，覆蓋在PICC穿刺點的血凝酶紗布變淡粉色的時間沒有延長，提示穿刺點滲血的速度沒有減慢。在前面操作的基礎上，在10 cm×12 cm無菌透明敷料外、穿刺點的上方放置16層5 cm×7 cm無菌紗布再纏繞10 cm寬的彈力繃帶5圈，每1 h放松彈力繃帶5 min，放松期間按壓穿刺點。使用此法24 h后更換無菌PICC敷料，覆蓋在PICC穿刺點處的血凝酶紗布顏色未發(fā)生改變，提示穿刺點出血停止。此法持續(xù)3天，每天常規(guī)更換無菌PICC敷料，第4天開始，穿刺點處不再覆蓋無菌紗布，常規(guī)更換無菌PICC敷料后纏繞10 cm寬的彈力繃帶5圈，未再發(fā)生穿刺點出血。

2.3 皮膚護理 密切觀察PICC連接器飛機翼受壓處、心電監(jiān)護電極片處、血壓計袖帶處、鼻腔、耳廓上方吸氧管壓迫處皮膚和其他受壓處皮膚。指導患者使用海棉棒刷牙，禁用牙簽剔牙，選擇軟食，避免粗糙刺激性食物，保持大便通暢。盡量避免不必要的肌肉注射和皮下注射，注射完畢拔針后按壓穿刺點20 min。嚴格無菌操作，動作輕柔，每次更換PICC敷料時重新調整導管的放置位置，飛機翼不能放在同一位置以防發(fā)生壓瘡。每小時放松彈力繃帶時不僅要觀察穿刺點滲血情況，還要觀察左上肢皮膚顏色、溫度、疼痛等情況。全身皮膚管理按規(guī)范落實護理措施。

2.4 安全護理 患者需臥床休息，所有日常生活護理均在床上進行。告知患者及家屬改變體位時動作宜慢，所有操作需動作輕柔、避免磕碰以防皮膚粘膜出血加重。

2.5 出院指導 出院時告知PICC敷料換藥時間、地點、聯(lián)系電話；進行穿刺點周圍皮膚觀察要點培訓；告知洗澡注意事項及方法；講解帶管期間活動、睡眠、穿衣等注意事項及突發(fā)情況處理方法；告知患者需注意休息，保證充足睡眠，注意保暖，防止感冒，保持大便通暢，進行積極有效的鍛煉，避免疲勞；告知患者多吃富含蛋白質的食物，如瘦肉、魚、蛋、牛奶等；告知患者需遵醫(yī)囑監(jiān)測凝血酶原時間、國際標準化比值，根據(jù)結果調整華法林服用量，不得隨意增減藥量，不得漏服或不服；告知患者如出現(xiàn)紫癜、淤斑、刷牙易出血等情況，應及時就診。

3 體會

PICC置管技術因其操作方便，導管柔軟不易損傷血管，便于病人活動且易于固定，可減少病人反復穿刺的痛苦，減少并發(fā)癥等優(yōu)點而廣泛應用于臨床[5]。PICC置管技術適用于長期輸液而外周血管條件較差的病人。本文中的老年患者不僅凝血功能障礙且伴嚴重低蛋白血癥，患者四肢重度水腫、皮下組織疏松、組織液多、包裹性差，PICC穿刺后穿刺點出血多，不及時正確處理可加重病情。該患者在治療過程中，予以心理支持與溝通、穿刺點局部處理及觀察、皮膚護理、安全護理和出院宣教，獲得較好的治療護理效果。