羅麗華,章春泉
(南昌大學(xué)a.研究生院醫(yī)學(xué)部2014級(jí); b.第二附屬醫(yī)院超聲科,南昌 330006)
血友病是一組遺傳性凝血因子缺乏而導(dǎo)致凝血功能障礙的出血性疾病,以關(guān)節(jié)、肌肉、內(nèi)臟和深部組織自發(fā)性出血或輕微外傷后出血難止為特征,其中關(guān)節(jié)出血最為常見[1-2],占所有出血的70%~80%[3]。長期反復(fù)、大量的出血將導(dǎo)致滑膜、關(guān)節(jié)軟骨以及軟骨下骨質(zhì)的一系列病理改變,甚至出現(xiàn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直、畸形[4]。目前,影像學(xué)檢查能夠?qū)ρ巡⌒躁P(guān)節(jié)病的嚴(yán)重程度進(jìn)行等級(jí)評(píng)估,是監(jiān)測血友病療效、關(guān)節(jié)病變進(jìn)展的重要手段。筆者就血友病性關(guān)節(jié)病的影像研究進(jìn)展作一綜述。
血友病性關(guān)節(jié)病的基本特點(diǎn)為關(guān)節(jié)腔內(nèi)長期、反復(fù)大量出血,引起滑膜增生及含鐵血黃素的沉積,而增生的滑膜侵蝕關(guān)節(jié)軟骨是導(dǎo)致血友病的病理基礎(chǔ),鐵的沉積刺激產(chǎn)生滑膜炎,伴隨著多種破壞性酶類和細(xì)胞因子積聚,導(dǎo)致關(guān)節(jié)的退變和毀損。一般將本病的病理過程分為3期:1)單純積血期。關(guān)節(jié)內(nèi)出血導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)壓力上升,引起滑膜增厚及關(guān)節(jié)囊腫脹,而關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)基本保持正常。2)關(guān)節(jié)炎期。主要表現(xiàn)是關(guān)節(jié)內(nèi)反復(fù)出血,而出血又不能很快被吸收,引起骨質(zhì)疏松,滑膜增厚,進(jìn)而關(guān)節(jié)軟骨侵蝕、吸收,關(guān)節(jié)軟骨下囊性變,關(guān)節(jié)間隙狹窄,股骨髁間凹增寬、加深,關(guān)節(jié)面粗糙。3)修復(fù)期。關(guān)節(jié)內(nèi)積血逐漸吸收,炎癥逐漸消退。輕者關(guān)節(jié)功能慢慢恢復(fù),重者繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)病或遺留關(guān)節(jié)強(qiáng)直、畸形。
X線檢查是應(yīng)用最早、最基礎(chǔ)的影像檢查及評(píng)估方法,國內(nèi)有文獻(xiàn)[5]對(duì)血友病性關(guān)節(jié)病的X線表現(xiàn)進(jìn)行了報(bào)道,并歸納總結(jié)了其主要影像征象,包括關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹、骨質(zhì)疏松、骨骺或骨端增大、骨干變細(xì)、股骨髁間窩和尺骨鷹嘴窩增寬加深、關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨囊變及方髕、關(guān)節(jié)畸形、血友病假瘤等。其中骨質(zhì)疏松、骨骺或骨端增大、骨干變細(xì)、股骨髁間窩及尺骨鷹嘴窩增寬加深、方髕及血友病假腫瘤等表現(xiàn)具有特征性。
X線檢查對(duì)各關(guān)節(jié)骨質(zhì)的改變較敏感,僅適用于評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)的晚期骨質(zhì)破壞,而對(duì)于血友病性關(guān)節(jié)病的早期軟組織改變卻不能直觀地顯示,如關(guān)節(jié)積液、滑膜增生和含鐵血黃素沉積、早期的軟骨下囊變等,因此對(duì)血友病性關(guān)節(jié)病的早期病變的顯示有一定的局限性。
MRI的軟組織分辨率高,采用多方位、多序列成像,能夠很好地顯示關(guān)節(jié)軟組織病變及關(guān)節(jié)細(xì)微病變,準(zhǔn)確反映血友病性關(guān)節(jié)病的病理改變。
血友病性關(guān)節(jié)病的影像征象主要有:1)關(guān)節(jié)滲出或關(guān)節(jié)積液。不同時(shí)期的關(guān)節(jié)積液或關(guān)節(jié)滲出MRI信號(hào)不同。急性出血,即早期的新鮮出血時(shí)表現(xiàn)是T1WI為等信號(hào),T2WI為高信號(hào)。隨著出血時(shí)間的延長,由于含鐵血黃素沉積在滑膜表面,表現(xiàn)是T1WI、T2WI均為低信號(hào),而關(guān)節(jié)積液表現(xiàn)是T1WI為低信號(hào),T2WI為高信號(hào),影像表現(xiàn)與水相同。2)滑膜增生,其表現(xiàn)為團(tuán)片狀或結(jié)節(jié)狀,T1WI為等信號(hào)或低信號(hào),T2WI為稍高信號(hào)。有文獻(xiàn)[6]報(bào)道,采用梯度回波序列成像能夠更好地顯示增生的滑膜,呈典型的爆米花樣改變。3)軟骨病變,其早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨呈小的侵蝕或囊變,T1WI為低信號(hào),T2WI為高信號(hào),然后出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨的變薄,最終關(guān)節(jié)軟骨部分或全程消失。對(duì)于軟骨病變的顯示MRI獨(dú)具優(yōu)勢(shì),能夠檢出軟骨的早期侵蝕,尤其是MRI的一些特殊序列能夠在關(guān)節(jié)軟骨形態(tài)改變之前顯示軟骨成分的變化[7]。
由于MRI能夠準(zhǔn)確、客觀地反映血友病性關(guān)節(jié)病的關(guān)節(jié)骨及軟骨病變,是目前評(píng)估血友病骨關(guān)節(jié)病的金標(biāo)準(zhǔn),可發(fā)現(xiàn)亞臨床出血及早期關(guān)節(jié)軟骨改變[7]。然而,行MRI檢查,由于其檢查時(shí)間長、檢查費(fèi)用昂貴和小兒患者需要鎮(zhèn)靜、關(guān)節(jié)畸形患肢放入線圈困難等原因,不適宜用作常規(guī)檢查[8]。
近年來,肌肉骨骼超聲檢查得到飛速的發(fā)展,并在血友病性關(guān)節(jié)病評(píng)估檢查中廣泛應(yīng)用,已成為血友病性關(guān)節(jié)病早期診斷、療效評(píng)估及病情監(jiān)測的主要手段。
2.3.1 二維灰階超聲(2D)檢查
2D可清晰地顯示關(guān)節(jié)積液、滑膜增厚、軟骨破壞等。關(guān)節(jié)積液表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腔內(nèi)的無回聲暗區(qū)?;ぴ錾鷷r(shí)表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腔內(nèi)的低回聲或不均勻等/高回聲團(tuán),分布不均勻,探頭按壓不變形,呈索條狀或結(jié)節(jié)狀突向關(guān)節(jié)腔[9-10]。軟骨破壞表現(xiàn)為表面毛糙,回聲增強(qiáng),局部正常軟骨的帶狀低同聲變薄或部分甚至全層消失。正常軟骨的骨質(zhì)表面表現(xiàn)為光滑的線狀強(qiáng)回聲,病變時(shí)軟骨的骨質(zhì)表面不光滑,呈鋸齒狀和“蟲蝕狀”的改變,皮質(zhì)缺損,骨質(zhì)凹陷處與正常骨皮質(zhì)夾角為鈍角,部分伴有骨贅生成。然而,2D因不能顯示病變的血流情況,運(yùn)用極大受限。
2.3.2 彩色多普勒超聲血流顯像(CDFI)檢查
CDFI檢查在臨床上應(yīng)用最早、最廣泛,但受低速血流信號(hào)限制,臨床上需要結(jié)合能量多普勒血流顯像(PDFI)檢查,其不存在角度依賴性。對(duì)于低速血流檢出敏感性PDFI明顯優(yōu)于CDFI。另外,血流信號(hào)多少可以反映病情的嚴(yán)重程度,即通過血流分級(jí)進(jìn)行評(píng)估,分為0—3級(jí)[11-13]。對(duì)于疾病活動(dòng)期增生滑膜血流顯示方面,CDFI檢測敏感性和特異性與MRI相近[14-15]。
2.3.3 超微血管顯像(SMI)檢查
SMI是超聲領(lǐng)域出現(xiàn)的全新血流顯像技術(shù),2014年開始應(yīng)用于臨床,采用獨(dú)特的濾波技術(shù)與智能化自適應(yīng)算法技術(shù),可敏感檢測到低速血流信號(hào),對(duì)于低速血流的敏感性明顯高于CDFI及PDFI[16-17]。目前,有關(guān)SMI在早期血友病性關(guān)節(jié)病滑膜病變中應(yīng)用的相關(guān)研究報(bào)道較少。
對(duì)血友病性關(guān)節(jié)病的X線檢查的評(píng)分最早應(yīng)用的是1977年的Arnold等[18]分級(jí)系統(tǒng),將其分為5級(jí):0級(jí)為正常關(guān)節(jié);1級(jí)為沒有骨骼異常,存在軟組織腫脹;2級(jí)為骨質(zhì)疏松,骨骺肥大,無骨質(zhì)侵蝕,軟骨間隙變窄;3級(jí)為早期軟骨下骨囊腫,髕骨變方,股骨遠(yuǎn)端髁間窩變寬,軟骨間隙存在;4級(jí)為3級(jí)的進(jìn)展,加軟骨間隙的變窄;5級(jí)為關(guān)節(jié)的纖維攣縮,軟骨間隙的消失,明顯的骨骺增大,關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)破壞。該分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)表明,關(guān)節(jié)面侵蝕和囊狀改變?yōu)樵缙谡飨?,關(guān)節(jié)間隙狹窄為晚期征象。20世紀(jì)80年代初期Pettersson等[19]提出的評(píng)分系統(tǒng)是在X線可見的病變基礎(chǔ)上的附加評(píng)分,按照先后順序記錄影像異常征象,對(duì)病變關(guān)節(jié)的評(píng)價(jià)較全面,目前已經(jīng)被世界血友病聯(lián)盟(WFH)所采用。但Pettersson評(píng)分亦存在一定的局限性,其僅僅是評(píng)價(jià)了骨質(zhì)的改變,沒有涉及到軟組織改變,也沒有針對(duì)關(guān)節(jié)積液及滑膜炎的評(píng)價(jià)[20-21]。
對(duì)血友病性關(guān)節(jié)病的MRI評(píng)分中Denver評(píng)分(丹弗爾評(píng)分)是以進(jìn)展性的關(guān)節(jié)改變?yōu)闃?biāo)準(zhǔn),最嚴(yán)重的病變的級(jí)別為最終得分。但該評(píng)分只對(duì)關(guān)節(jié)軟骨丟失的深度進(jìn)行評(píng)估[6,22],對(duì)軟骨不同程度的改變?nèi)狈唧w的描述。目前對(duì)血友病性關(guān)節(jié)病的MRI評(píng)分,是歐洲評(píng)分與Denver評(píng)分相結(jié)合的進(jìn)展和附加征象相配伍的MRI評(píng)分,重復(fù)性較好。有文獻(xiàn)[23-24]報(bào)道,MRI關(guān)節(jié)評(píng)分與患者每個(gè)關(guān)節(jié)總的出血次數(shù)及患者的年齡具有很好的相關(guān)性。
對(duì)血友病性關(guān)節(jié)病的超聲檢查評(píng)分最早應(yīng)用的是Melchiorre量表。由于該評(píng)分量表觀察項(xiàng)目多,檢查時(shí)間較長,而且超聲對(duì)含鐵血黃素沉積的檢測一直存在爭議,超聲描述也各不相同[25-26],使得該量表在疾病日常篩查和指導(dǎo)治療應(yīng)用中實(shí)施困難。2013年,由Martinoli等[27]提出了一種簡易的半定量評(píng)估量表(HEAD-US半定量超聲評(píng)估量表),從3個(gè)方面進(jìn)行量化評(píng)估,2015年WFH將其推薦為血友病性關(guān)節(jié)病篩查和隨訪的首選超聲評(píng)估系統(tǒng)[28]。2018年,李軍等[29]提出優(yōu)化的超聲評(píng)估量表(HEAD-US-C超聲評(píng)估量表),即在HEAD-US半定量超聲評(píng)估量表的基礎(chǔ)上增加關(guān)節(jié)滲出、滑膜血管增生這2項(xiàng)疾病活動(dòng)性指標(biāo),并參照HEAD-US半定量超聲評(píng)估量表作半定量評(píng)分。該研究顯示,HEAD-US-C超聲評(píng)估量表較HEAD-US半定量超聲評(píng)估量表更為敏感,尤其適合無癥狀血友病性關(guān)節(jié)病的評(píng)估。
影像學(xué)檢查在血友病性骨關(guān)節(jié)病的早期診斷、疾病分期、指導(dǎo)臨床治療等中起著至關(guān)重要的作用。對(duì)于不同時(shí)期的血友病患者選擇合適的影像學(xué)檢查方法有助于指導(dǎo)臨床采取合適的治療方法,延緩關(guān)節(jié)畸形,恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)功能,提高患者的生活質(zhì)量。MRI對(duì)于早期的滑膜和軟骨病變檢出具有明顯的優(yōu)勢(shì),但如何通過MRI特殊的序列對(duì)患者的關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行早期的評(píng)價(jià),是今后需要解決的問題。另外,由于MRI價(jià)格昂貴,且低齡患者需要制動(dòng)等原因限制了其臨床應(yīng)用。超聲能較好地反映患者關(guān)節(jié)早期損傷,具有實(shí)時(shí)、無輻射、易于重復(fù)檢查等特點(diǎn),是評(píng)估血友病性關(guān)節(jié)病嚴(yán)重程度及療效評(píng)估的簡便、有效、快捷、安全的檢查方法。但對(duì)于采用HEAD-US半定量超聲評(píng)估量表評(píng)分、HEAD-US-C超聲評(píng)估量表評(píng)分正常而Melchiorre量表評(píng)分異常的患者,各超聲評(píng)分量表的準(zhǔn)確度、其臨床應(yīng)用價(jià)值如何值得進(jìn)一步研究。