血友病性關節(jié)病的影像研究進展

羅麗華，章春泉

(南昌大學a.研究生院醫(yī)學部2014級； b.第二附屬醫(yī)院超聲科，南昌 330006)

血友病是一組遺傳性凝血因子缺乏而導致凝血功能障礙的出血性疾病，以關節(jié)、肌肉、內臟和深部組織自發(fā)性出血或輕微外傷后出血難止為特征，其中關節(jié)出血最為常見[1-2]，占所有出血的70%～80%[3]。長期反復、大量的出血將導致滑膜、關節(jié)軟骨以及軟骨下骨質的一系列病理改變，甚至出現(xiàn)關節(jié)強直、畸形[4]。目前，影像學檢查能夠對血友病性關節(jié)病的嚴重程度進行等級評估，是監(jiān)測血友病療效、關節(jié)病變進展的重要手段。筆者就血友病性關節(jié)病的影像研究進展作一綜述。

1 血友病性關節(jié)病的病理改變

血友病性關節(jié)病的基本特點為關節(jié)腔內長期、反復大量出血，引起滑膜增生及含鐵血黃素的沉積，而增生的滑膜侵蝕關節(jié)軟骨是導致血友病的病理基礎，鐵的沉積刺激產生滑膜炎，伴隨著多種破壞性酶類和細胞因子積聚，導致關節(jié)的退變和毀損。一般將本病的病理過程分為3期：1)單純積血期。關節(jié)內出血導致關節(jié)內壓力上升，引起滑膜增厚及關節(jié)囊腫脹，而關節(jié)結構基本保持正常。2)關節(jié)炎期。主要表現(xiàn)是關節(jié)內反復出血，而出血又不能很快被吸收，引起骨質疏松，滑膜增厚，進而關節(jié)軟骨侵蝕、吸收，關節(jié)軟骨下囊性變，關節(jié)間隙狹窄，股骨髁間凹增寬、加深，關節(jié)面粗糙。3)修復期。關節(jié)內積血逐漸吸收，炎癥逐漸消退。輕者關節(jié)功能慢慢恢復，重者繼發(fā)骨性關節(jié)病或遺留關節(jié)強直、畸形。

2 血友病性關節(jié)病的影像檢查方法

2.1 X線檢查

X線檢查是應用最早、最基礎的影像檢查及評估方法，國內有文獻[5]對血友病性關節(jié)病的X線表現(xiàn)進行了報道，并歸納總結了其主要影像征象，包括關節(jié)周圍軟組織腫脹、骨質疏松、骨骺或骨端增大、骨干變細、股骨髁間窩和尺骨鷹嘴窩增寬加深、關節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨囊變及方髕、關節(jié)畸形、血友病假瘤等。其中骨質疏松、骨骺或骨端增大、骨干變細、股骨髁間窩及尺骨鷹嘴窩增寬加深、方髕及血友病假腫瘤等表現(xiàn)具有特征性。

X線檢查對各關節(jié)骨質的改變較敏感，僅適用于評價關節(jié)的晚期骨質破壞，而對于血友病性關節(jié)病的早期軟組織改變卻不能直觀地顯示，如關節(jié)積液、滑膜增生和含鐵血黃素沉積、早期的軟骨下囊變等，因此對血友病性關節(jié)病的早期病變的顯示有一定的局限性。

2.2 MRI檢查

MRI的軟組織分辨率高，采用多方位、多序列成像，能夠很好地顯示關節(jié)軟組織病變及關節(jié)細微病變，準確反映血友病性關節(jié)病的病理改變。

血友病性關節(jié)病的影像征象主要有：1)關節(jié)滲出或關節(jié)積液。不同時期的關節(jié)積液或關節(jié)滲出MRI信號不同。急性出血，即早期的新鮮出血時表現(xiàn)是T1WI為等信號，T2WI為高信號。隨著出血時間的延長，由于含鐵血黃素沉積在滑膜表面，表現(xiàn)是T1WI、T2WI均為低信號，而關節(jié)積液表現(xiàn)是T1WI為低信號，T2WI為高信號，影像表現(xiàn)與水相同。2)滑膜增生，其表現(xiàn)為團片狀或結節(jié)狀，T1WI為等信號或低信號，T2WI為稍高信號。有文獻[6]報道，采用梯度回波序列成像能夠更好地顯示增生的滑膜，呈典型的爆米花樣改變。3)軟骨病變，其早期表現(xiàn)為關節(jié)軟骨呈小的侵蝕或囊變，T1WI為低信號，T2WI為高信號，然后出現(xiàn)關節(jié)軟骨的變薄，最終關節(jié)軟骨部分或全程消失。對于軟骨病變的顯示MRI獨具優(yōu)勢，能夠檢出軟骨的早期侵蝕，尤其是MRI的一些特殊序列能夠在關節(jié)軟骨形態(tài)改變之前顯示軟骨成分的變化[7]。

由于MRI能夠準確、客觀地反映血友病性關節(jié)病的關節(jié)骨及軟骨病變，是目前評估血友病骨關節(jié)病的金標準，可發(fā)現(xiàn)亞臨床出血及早期關節(jié)軟骨改變[7]。然而，行MRI檢查，由于其檢查時間長、檢查費用昂貴和小兒患者需要鎮(zhèn)靜、關節(jié)畸形患肢放入線圈困難等原因，不適宜用作常規(guī)檢查[8]。

2.3 超聲檢查

近年來，肌肉骨骼超聲檢查得到飛速的發(fā)展，并在血友病性關節(jié)病評估檢查中廣泛應用，已成為血友病性關節(jié)病早期診斷、療效評估及病情監(jiān)測的主要手段。

2.3.1 二維灰階超聲(2D)檢查

2D可清晰地顯示關節(jié)積液、滑膜增厚、軟骨破壞等。關節(jié)積液表現(xiàn)為關節(jié)腔內的無回聲暗區(qū)。滑膜增生時表現(xiàn)為關節(jié)腔內的低回聲或不均勻等/高回聲團，分布不均勻，探頭按壓不變形，呈索條狀或結節(jié)狀突向關節(jié)腔[9-10]。軟骨破壞表現(xiàn)為表面毛糙，回聲增強，局部正常軟骨的帶狀低同聲變薄或部分甚至全層消失。正常軟骨的骨質表面表現(xiàn)為光滑的線狀強回聲，病變時軟骨的骨質表面不光滑，呈鋸齒狀和“蟲蝕狀”的改變，皮質缺損，骨質凹陷處與正常骨皮質夾角為鈍角，部分伴有骨贅生成。然而，2D因不能顯示病變的血流情況，運用極大受限。

2.3.2 彩色多普勒超聲血流顯像(CDFI)檢查

CDFI檢查在臨床上應用最早、最廣泛，但受低速血流信號限制，臨床上需要結合能量多普勒血流顯像(PDFI)檢查，其不存在角度依賴性。對于低速血流檢出敏感性PDFI明顯優(yōu)于CDFI。另外，血流信號多少可以反映病情的嚴重程度，即通過血流分級進行評估，分為0—3級[11-13]。對于疾病活動期增生滑膜血流顯示方面，CDFI檢測敏感性和特異性與MRI相近[14-15]。

2.3.3 超微血管顯像(SMI)檢查

SMI是超聲領域出現(xiàn)的全新血流顯像技術，2014年開始應用于臨床，采用獨特的濾波技術與智能化自適應算法技術，可敏感檢測到低速血流信號，對于低速血流的敏感性明顯高于CDFI及PDFI[16-17]。目前，有關SMI在早期血友病性關節(jié)病滑膜病變中應用的相關研究報道較少。

3 血友病性關節(jié)病的影像評分系統(tǒng)

3.1 X線檢查的評分系統(tǒng)

對血友病性關節(jié)病的X線檢查的評分最早應用的是1977年的Arnold等[18]分級系統(tǒng)，將其分為5級：0級為正常關節(jié)；1級為沒有骨骼異常，存在軟組織腫脹；2級為骨質疏松，骨骺肥大，無骨質侵蝕，軟骨間隙變窄；3級為早期軟骨下骨囊腫，髕骨變方，股骨遠端髁間窩變寬，軟骨間隙存在；4級為3級的進展，加軟骨間隙的變窄；5級為關節(jié)的纖維攣縮，軟骨間隙的消失，明顯的骨骺增大，關節(jié)的結構破壞。該分級標準表明，關節(jié)面侵蝕和囊狀改變?yōu)樵缙谡飨?，關節(jié)間隙狹窄為晚期征象。20世紀80年代初期Pettersson等[19]提出的評分系統(tǒng)是在X線可見的病變基礎上的附加評分,按照先后順序記錄影像異常征象，對病變關節(jié)的評價較全面，目前已經(jīng)被世界血友病聯(lián)盟(WFH)所采用。但Pettersson評分亦存在一定的局限性，其僅僅是評價了骨質的改變，沒有涉及到軟組織改變，也沒有針對關節(jié)積液及滑膜炎的評價[20-21]。

3.2 MRI的評分系統(tǒng)

對血友病性關節(jié)病的MRI評分中Denver評分(丹弗爾評分)是以進展性的關節(jié)改變?yōu)闃藴?，最嚴重的病變的級別為最終得分。但該評分只對關節(jié)軟骨丟失的深度進行評估[6,22]，對軟骨不同程度的改變缺乏具體的描述。目前對血友病性關節(jié)病的MRI評分，是歐洲評分與Denver評分相結合的進展和附加征象相配伍的MRI評分，重復性較好。有文獻[23-24]報道，MRI關節(jié)評分與患者每個關節(jié)總的出血次數(shù)及患者的年齡具有很好的相關性。

3.3 超聲檢查的評分系統(tǒng)

對血友病性關節(jié)病的超聲檢查評分最早應用的是Melchiorre量表。由于該評分量表觀察項目多，檢查時間較長，而且超聲對含鐵血黃素沉積的檢測一直存在爭議，超聲描述也各不相同[25-26]，使得該量表在疾病日常篩查和指導治療應用中實施困難。2013年，由Martinoli等[27]提出了一種簡易的半定量評估量表(HEAD-US半定量超聲評估量表)，從3個方面進行量化評估，2015年WFH將其推薦為血友病性關節(jié)病篩查和隨訪的首選超聲評估系統(tǒng)[28]。2018年，李軍等[29]提出優(yōu)化的超聲評估量表(HEAD-US-C超聲評估量表)，即在HEAD-US半定量超聲評估量表的基礎上增加關節(jié)滲出、滑膜血管增生這2項疾病活動性指標，并參照HEAD-US半定量超聲評估量表作半定量評分。該研究顯示，HEAD-US-C超聲評估量表較HEAD-US半定量超聲評估量表更為敏感，尤其適合無癥狀血友病性關節(jié)病的評估。

4 小結與展望

影像學檢查在血友病性骨關節(jié)病的早期診斷、疾病分期、指導臨床治療等中起著至關重要的作用。對于不同時期的血友病患者選擇合適的影像學檢查方法有助于指導臨床采取合適的治療方法，延緩關節(jié)畸形，恢復關節(jié)活動功能，提高患者的生活質量。MRI對于早期的滑膜和軟骨病變檢出具有明顯的優(yōu)勢，但如何通過MRI特殊的序列對患者的關節(jié)軟骨進行早期的評價，是今后需要解決的問題。另外，由于MRI價格昂貴，且低齡患者需要制動等原因限制了其臨床應用。超聲能較好地反映患者關節(jié)早期損傷，具有實時、無輻射、易于重復檢查等特點，是評估血友病性關節(jié)病嚴重程度及療效評估的簡便、有效、快捷、安全的檢查方法。但對于采用HEAD-US半定量超聲評估量表評分、HEAD-US-C超聲評估量表評分正常而Melchiorre量表評分異常的患者，各超聲評分量表的準確度、其臨床應用價值如何值得進一步研究。