鼻咽癌放射性口腔黏膜炎的護理進展

劉 薇，李同蓮，余佳棲

（西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院，四川 成都 646000）

放射性口腔黏膜炎（radioactive oral mucositis，ROM）是指放射線電離輻射使照射區(qū)域內(nèi)微血管壁腫脹、管壁變窄或堵塞，引發(fā)血供障礙所發(fā)生的急性或慢性口腔黏膜損傷。放射性口腔黏膜炎會繼發(fā)味覺障礙、細菌感染、張口受限、放射性齲齒，甚至是放射性骨髓炎的副作用，不僅影響患者生活質(zhì)量，也是導致放療中斷乃至鼻咽癌放療失敗的主要原因，重者引發(fā)的全身敗血癥甚至危及生命。

1 放射性口腔黏膜炎損傷機制及相關因素

鼻咽癌是指在鼻咽粘膜中發(fā)生的惡性腫瘤。 由于鼻咽位于顱底，其解剖結(jié)構(gòu)復雜，重要的血管神經(jīng)相鄰，不可能完全切除原發(fā)性鼻咽病灶，使手術治療受到極大限制。 同時，大多數(shù)鼻咽癌是一種分化差的癌癥，對輻射敏感。 敏感性很高，因此放射治療一直是鼻咽癌的首選治療方法。

2 護理干預的時機

放療所致的口腔黏膜炎的嚴重程度由放射劑量每輻射參數(shù)所確定，其癥狀多在照射劑量達10～30Gy時開始出現(xiàn)。隨著照射劑量的累計，會相繼出現(xiàn)唾液性狀由稀變濃、口干、白膜形成、感染、進食困難、言語障礙等。

3 護理干預的方法

對于不同情況的ROM患者，其護理方法不能一概而論，要遵循循證護理原則，依據(jù)患者的護理問題、ROM分級、疼痛評分、經(jīng)濟狀況、自理能力、護理依從性來制定合適于患者的護理措施。

3.1 口腔護理

3.1.1 口腔護理的技巧

（1）根據(jù)口腔黏膜潰瘍發(fā)生的部位的不同，可含漱浸泡的潰瘍部位采用含漱的方法，不能被浸泡的部位采用噴霧、棉球濕敷、搽拭等護理。（2）氧氣驅(qū)動霧化：除傳統(tǒng)的擦拭、含漱外，也可以采取氧氣驅(qū)動霧化［1］。其相比超聲驅(qū)動霧化的霧氣帶有一定的壓力、能排斥口腔周圍的空氣進入呼吸道而言，氧氣驅(qū)動霧化以高流量氧氣作為驅(qū)動力將藥液形成小微粒分布到口腔黏膜，將吸氧、給藥、霧化結(jié)合起來，在發(fā)揮藥物直接作用的同時，提高動脈血氧分壓和氧飽和度，糾正缺氧狀態(tài)，促進組織的新陳代謝及傷口愈合。（3）對于張口困難患者，霧化最好采取面罩的方式，因為放療后期特別是張口困難患者，唇部往往伴隨嚴重潰瘍，使用口含式霧化不僅不能使霧化藥液浸潤唇部潰瘍，還有可能引起唇部潰瘍的出血和疼痛。（4）口腔降溫止痛：除了使用麻醉藥物起到止痛的作用，還可行口腔降溫[2]。

3.1.2 口腔護理的藥物

最經(jīng)典的配方是利多卡因+地塞米松+維生素B12。由于其藥品簡單、經(jīng)濟、易取得的特點，在臨床上廣為使用。其他的有效藥物或方法還有：（1）慶大霉素、1～3%NaHCO3：對于發(fā)生ROM合并霉菌感染的患者，慶大霉素、NaHCO3均為易取得、經(jīng)濟方便且行之有效的藥物。護士應用其溶液進行口腔護理，患者也可每日分次漱口，特別是飯前、飯后及睡前含漱，可有效抑制霉菌的生長。（2）大劑量的維生素C：Vc也稱為抗壞血酸，可參與人體的氨基酸代謝，影響神經(jīng)遞質(zhì)，膠原蛋白和組織間質(zhì)細胞的合成。 同時，它可以降低毛細血管的通透性，促進血液凝固，增加免疫力。 Vc是酸性的，并且高劑量應用可以同時降低口腔的局部pH并酸化口腔環(huán)境，從而抑制細菌生長。 它還可以保護唾液腺，促進流涎，并緩解口干。Vc還具有殺滅腫瘤細胞的作用，且對正常細胞無影響。在放療后使用大劑量Vc可以達到治療口腔潰瘍的放射性損傷和抗腫瘤治療增效的結(jié)果。但維生素C水溶液不穩(wěn)定，應現(xiàn)配現(xiàn)用且避免與堿性藥液混合避免光熱刺激。大劑量Vc會引起血管疼痛，建議深靜脈給藥。至于多大劑量算是大劑量的維生素C，其準確的大劑量還有待進一步探討。（3）潤興牙齦炎沖洗器：主要成分為DP300、茶多酚、甘草素等，對革蘭陽性及陰性菌、真菌、酵母菌和病毒等都具有廣泛的殺菌抑制作用。陳思等的文獻表明，觀察組與對照組在使用沖洗器前后ROMⅠ～Ⅲ度發(fā)生情況有顯著改善。（4）潔悠神：潔悠神長效抗菌材料的藥理作用是將產(chǎn)品噴灑在口腔表面，固化后形成生物聚合物層和正電荷層的分子網(wǎng)絡膜，可以保持更長久的抗菌功能。 超過8小時。 可以形成納米正電荷膜，其非常靜電。帶負電的細菌，真菌，病毒和其他病原微生物的吸附導致依賴呼吸和新陳代謝的酶失去其功能并窒息死亡，從而物理殺死病原微生物和廣譜抗菌作用。

3.2 頭頸部功能鍛練

放療可使患者頸部肌肉、咀嚼肌和顳下頜關節(jié)纖維化，導致頸部活動受限和張口困難。鼓勵病人常做咽津、鼓腮、彈舌、叩齒、轉(zhuǎn)頸、口含開水瓶的軟木塞等，預防和改善放療不良反應。

3.3 弱激光治療：氦氖激光

弱激光治療（LLLT）增加組織溫度，應激蛋白激活，調(diào)節(jié)炎癥過程，炎癥過程是組織愈合的必要過程;促進ATP生成，RNA/ DNA合成;減少C纖維去極化和組胺釋放;從而促進循環(huán)，加速炎癥過程，成纖維細胞遷移，成纖維細胞，成骨細胞增殖和分化;產(chǎn)生緩解疼痛，減輕腫脹，促進傷口愈合和促進組織再生的臨床效果。

3.4 抗菌光動力療法

抗菌光動力療法(aPDT)也被證實對于放化療所致的口腔黏膜炎有極好的修復作用，且不影響健康組織、非侵入性操作，易于實施、無明顯副作用、低成本。

4 小 結(jié)

總之，鼻咽癌患者放療全程中發(fā)生ROM的幾率之高，且ROM完全可靠護理來減緩程度的進展，說明了做好相關護理的重要性。因此，從患者放療前開始，到后期隨著放射線照射劑量的增加，都要做好防護措施。并根據(jù)出現(xiàn)病情的不同采取以局部治療為主、全身治療為輔的綜合護理。避免或減少ROM，使病人能繼續(xù)接受原發(fā)病的放化療，提高患者生活質(zhì)量及延長生存期。