利培酮聯(lián)合認(rèn)知治療對首發(fā)精神分裂癥患者 認(rèn)知功能及社會功能的影響

黃史青，劉志玲，黎雪松，黃　煒，劉　銳，朱　穎

(佛山市第三人民醫(yī)院，廣東　佛山　528041

精神分裂癥是一種病因未完全闡明的精神疾病，多起病于青少年，涉及感知覺、思維、情感和行為等多方面的障礙，患者精神活動的不協(xié)調(diào)，智能基本正常，但部分患者在疾病過程中會出現(xiàn)認(rèn)知功能的損害[1-4]。部分患者及其家庭成員在患者接受治療時有被歧視感及病恥感，從而抗拒治療。認(rèn)知功能的損害、被歧視感和病恥感嚴(yán)重影響患者康復(fù)和回歸社會。大部分精神科藥物對精神分裂癥患者認(rèn)知功能的改善效果不佳，甚至有損害作用[5]。認(rèn)知治療是通過認(rèn)知和行為技術(shù)糾正個體不良認(rèn)知的一類心理治療方法，目前已應(yīng)用于焦慮、抑郁、疑病等精神疾病的治療。已有研究探索認(rèn)知治療對精神分裂癥的療效，但研究結(jié)果不一致，存在爭議[6-8]。部分非典型抗精神病藥聯(lián)合認(rèn)知治療可有效改善精神分裂癥患者的認(rèn)知功能，但關(guān)于利培酮聯(lián)合認(rèn)知治療對首發(fā)精神分裂癥認(rèn)知功能的效果研究較少。本研究探索利培酮聯(lián)合認(rèn)知治療對首發(fā)精神分裂癥患者認(rèn)知功能的影響并觀察出院后的社會功能及復(fù)發(fā)情況，旨在為精神分裂癥的治療和康復(fù)提供參考。

1　對象與方法

1.1　對象

為2015年1月-2017年6月在佛山市第三人民醫(yī)院住院的首發(fā)精神分裂癥患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《國際疾病分類(第10版)》(International classification of diseases，tenth edition，ICD-10)精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；②首次發(fā)??；③性別不限，年齡18～45歲；④急性發(fā)作期；⑤入院前3個月內(nèi)未服用過抗精神病藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴器質(zhì)性疾病、精神發(fā)育遲滯、情感性精神病、更年期及老年期抑郁癥或物質(zhì)依賴者；②妊娠期或哺乳期女性；③近半年接受過無抽搐電休克治療或服用過促進(jìn)腦代謝藥物。所有患者入組前均知情同意并簽署知情同意書，本研究獲佛山市第三人民醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

符合納入標(biāo)準(zhǔn)且不符合排除標(biāo)準(zhǔn)共100例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對照組各50例。研究組男性23例，女性27例；年齡18～45歲，平均(28.2±12.5)歲；平均病程(10.3±3.5)月；對照組男性22例，女性28例；年齡18～45歲，平均(27.8±13.2)歲；平均病程(10.6±3.3)月。兩組性別構(gòu)成、年齡、病程比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2　治療方法

兩組均給予利培酮(維思通，西安楊森公司)治療，初始劑量1 mg/d，2周內(nèi)加至4～6 mg/d，足量后維持治療8周；治療期間不聯(lián)用其他抗精神病藥物，患者出現(xiàn)睡眠差及錐體外系副反應(yīng)時可酌情使用鎮(zhèn)靜安眠藥、苯海索、β受體阻滯劑。研究組利培酮治療3周后開始行認(rèn)知治療。由佛山市第三人民醫(yī)院經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的有5年工作經(jīng)驗的主治醫(yī)師對患者進(jìn)行認(rèn)知治療，每次30 min，每周1次，連續(xù)治療5周。具體方法：①建立良好醫(yī)患關(guān)系，說明治療目的和方案,全面了解患者病情、心理狀況及人格特征；②識別患者的負(fù)性思維、情緒，對抗歪曲認(rèn)知，改變歸因方式，啟發(fā)患者發(fā)現(xiàn)不良認(rèn)知，發(fā)現(xiàn)核心理念和解決問題，確定干預(yù)目標(biāo)；③針對存在錯誤認(rèn)知及缺乏動力、懶散的患者，設(shè)計日常活動表，進(jìn)行行為激活；④設(shè)定目標(biāo)和計劃，發(fā)現(xiàn)患者錯誤認(rèn)知及邏輯錯誤后使其充分暴露，進(jìn)行討論及合理推論，學(xué)習(xí)應(yīng)對挫折并預(yù)防復(fù)發(fā)；強(qiáng)化錯誤認(rèn)知的行為矯正，改變認(rèn)知，重新歸因及認(rèn)知重建，如進(jìn)行團(tuán)體游戲訓(xùn)練、自我管理訓(xùn)練、提示卡游戲、唱歌比賽等活動。另外，兩組均由主管醫(yī)生對患者家屬進(jìn)行每月一次的健康宣教，使家屬對患者疾病有正確的認(rèn)識并能應(yīng)對處理常見問題。

1.3　評定方法

1.3.1一般資料收集與臨床療效評估

由1名護(hù)士使用自制的一般情況調(diào)查表收集患者一般人口學(xué)資料，包括性別、年齡、民族、受教育程度、工作情況、婚姻狀況及住址。

采用陽性和陰性癥狀量表(Positive and Negative Syndrome Scale，PANSS)評定精神癥狀。量表共30個項目，包括陽性癥狀、陰性癥狀和一般精神病理癥狀3個分量表，各項目采用1～7分的7級評分，各分量表評分之和即PANSS總評分，總評分越高，癥狀越嚴(yán)重。由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的兩名醫(yī)師于治療前及治療8周后在心理測量室進(jìn)行評定，耗時30～50 min。用PANSS評分減分率評定療效，減分率=(治療前評分-治療后評分)/(治療前評分-30)×100%，減分率≥75%為痊愈，50%≤減分率<75%為顯效，25%≤減分率<50%為有效，減分率<25%為無效；總有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.2認(rèn)知功能評定

采用韋氏成人智力量表中國修訂版(Wechsler Adult Intelligence Scales，Revised in China，WAIS-RC)和韋氏記憶量表(Wechsler Memory Scale，WMS)評定認(rèn)知功能。WAIS-RC包括11個分測驗，分言語量表和操作量表兩部分，言語量表包括常識、類同、算術(shù)、理解、數(shù)字廣度、詞匯；操作量表包括數(shù)字符號、圖畫填充、木塊圖、圖片排列、圖形拼湊。將評分結(jié)果轉(zhuǎn)換為言語智商(Verbal Intelligence Quotient，VIQ)、操作智商(Performance Intelligence Quotient，PIQ)和總智商(Full-Scale Intelligence Quotient，F(xiàn)IQ)得分。WMS共10個分測驗，分別測量長期記憶、短時記憶和瞬間記憶，最后計算記憶商數(shù)(Memory Quotient，MQ)得分。于治療前和治療8周后，在患者安靜放松的狀態(tài)下，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的專業(yè)人員在心理測量室進(jìn)行評定，兩個量表評定耗時80～100 min。WAIS-RC和WMS均具有良好的信效度。

1.3.3社會功能評定

采用個體與社會功能量表(Personal and Social Performance scale，PSP)評定患者社會功能。PSP評定過去1個月內(nèi)患者4個領(lǐng)域的功能水平：①對社會有益的活動，包括工作和學(xué)習(xí)；②個人關(guān)系和社會關(guān)系；③自我照顧；④擾亂和攻擊行為。其中前3項共用一個評分標(biāo)準(zhǔn)，第4項單獨(dú)使用一個評分標(biāo)準(zhǔn)?？傇u分范圍0～100分，PSP總評分<30分表示功能低下，需要積極的支持或密切監(jiān)護(hù)，PSP總評分31～70分表示社會功能和人際交往能力有不同程度的受損，PSP總評分71～100分表示社會功能和人際交往有輕度困難或無困難。于出院1月及1年后，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的專業(yè)測量人員在心理測量室進(jìn)行評定，評定耗時30～45 min。

1.3.4不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)情況評估

采用副反應(yīng)量表(Treatment Emergent Symptom Scale，TESS)在治療8周后評定不良反應(yīng)。在出院1年時統(tǒng)計復(fù)發(fā)率，即患者再次出現(xiàn)明顯精神癥狀，需要改變治療方案甚至達(dá)到住院標(biāo)準(zhǔn)。

1.4　統(tǒng)計方法

2　結(jié)　　果

2.1　兩組療效比較

治療8周后，研究組痊愈23例，顯效18例，有效6例，總有效率為94%；對照組痊愈18例，顯效20例，有效8例，總有效率為92%。兩組總有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.154，P>0.05)。

2.2　兩組PANSS評分比較

治療前，兩組PANSS總評分及各分量表評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；治療8周后，研究組與對照組PANSS總評分及各分量表評分均低于治療前(P均<0.01)，兩組PANSS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1　兩組PANSS評分比較分)

注：PANSS，陽性和陰性癥狀量表；t1、P1，研究組治療前后比較；t2、P2，對照組治療前后比較；t3、P3，兩組治療8周后比較

2.3　兩組WAIS-RC及WMS評分比較

治療前，兩組WAIS-RC及WMS各項評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；治療8周后，兩組WAIS-RC及WMS各項評分均高于治療前，且研究組WAIS-RC及WMS各項評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或0.01)。見表2。

表2　兩組WAIS-RC、WMS評分比較分)

注：WAIS-RC，韋氏成人智力量表中國修訂版；WMS，韋氏記憶量表；VIQ，言語智商；PIQ，操作智商；FIQ，總智商；MQ，記憶商數(shù)；t1、P1，研究組治療前后比較；t2、P2，對照組治療前后比較；t3、P3，兩組治療8周后比較

2.4　兩組不良反應(yīng)比較

研究組震顫3例，靜坐不能3例，焦慮1例，失眠1例，體重增加2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為20%(10/50)；對照組震顫4例，靜坐不能2例，視物模糊1例，焦慮1例，便秘1例，體重增加2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為22%(11/50)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.5　兩組PSP評分及復(fù)發(fā)率比較

出院1月后，研究組與對照組PSP評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[(68.25±3.25)分 vs. (66.23±3.21)分，P>0.05]；出院1年后，研究組PSP評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[(81.03±2.01)分 vs. (73.12±2.86)分，P<0.05]。出院1年后，研究組復(fù)發(fā)6例，復(fù)發(fā)率為12%；對照組復(fù)發(fā)21例，復(fù)發(fā)率為42%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.415，P<0.01)。

3　討　　論

精神分裂癥是一種病因不明的重性精神疾病，受陽性及陰性癥狀影響[9]，患者存在廣泛的認(rèn)知功能損害，涉及知覺、注意、學(xué)習(xí)記憶、言語、推理及執(zhí)行等認(rèn)知過程。有研究認(rèn)為，精神分裂癥的認(rèn)知損害在發(fā)病初期就已存在，且持續(xù)存在于疾病的整個過程[10-12]。精神分裂癥的記憶損害是廣泛的、非選擇性的，涉及記憶系統(tǒng)的各個組成部分。認(rèn)知功能損害嚴(yán)重影響患者的社會功能[13]，給家庭及社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)，是影響康復(fù)的重要因素。認(rèn)知功能是評估精神分裂癥患者康復(fù)的一項重要指標(biāo)，改善認(rèn)知功能對精神分裂癥患者的康復(fù)有重要意義。首發(fā)精神分裂癥患者病程較短，認(rèn)知功能損害相對較輕，早期干預(yù)效果較好[14-16]。

本研究結(jié)果顯示，治療8周后，兩組PANSS評分均低于治療前(P均<0.01)，但兩組PANSS評分及總有效率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，提示兩種方法均能有效改善患者的精神癥狀。兩組WAIS-RC及WMS各項評分均高于治療前，且研究組WAIS-RC及WMS各項評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或0.01)，提示利培酮聯(lián)合認(rèn)知治療與單用利培酮均能改善患者的認(rèn)知功能，但聯(lián)合治療的效果更好，尤其是對記憶障礙的改善[17-19]。出院后1月，兩組PSP評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，出院后1年，研究組PSP評分高于對照組(t=10.76，P<0.05)，提示利培酮聯(lián)合認(rèn)知治療對患者社會功能的遠(yuǎn)期效果優(yōu)于單用利培酮；且研究組出院1年后的復(fù)發(fā)率低于對照組，進(jìn)一步提示聯(lián)合治療的遠(yuǎn)期效果更好[20]。兩組不良反應(yīng)的癥狀均較輕且不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示兩種療法安全性相當(dāng)。

綜上所述，利培酮聯(lián)合認(rèn)知治療與單用利培酮對首發(fā)精神分裂癥患者的精神癥狀改善效果相當(dāng)，但聯(lián)合治療對認(rèn)知功能及遠(yuǎn)期社會功能的改善效果優(yōu)于單用利培酮，且復(fù)發(fā)率更低，兩者安全性相當(dāng)。但本研究采用的認(rèn)知功能評定工具單一，對認(rèn)知功能的評定較片面且未觀察出院后患者的認(rèn)知功能，今后的研究可增加評定工具種類，并延長對認(rèn)知功能的觀察時間，以更全面地評定藥物聯(lián)合認(rèn)知治療對精神分裂癥患者認(rèn)知功能的改善效果。