重癥監(jiān)護(hù)室患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的研究進(jìn)展

周田田，蔣一諾，鄒圣強

腸內(nèi)營養(yǎng)是重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）患者營養(yǎng)支持的首選途徑，而腸內(nèi)喂養(yǎng)不耐受（feeding intolerance，F(xiàn)I）是其實施過程中常見的臨床問題，發(fā)生率高達(dá)30.5%～75%，其中約38%的患者表現(xiàn)為持續(xù)不耐受，易造成患者達(dá)不到目標(biāo)喂養(yǎng)量，住院時間延長，增加敗血癥和多器官功能衰竭的風(fēng)險，造成病死率升高[1-3]。在腸內(nèi)營養(yǎng)的實施與監(jiān)護(hù)過程中，明確FI定義并對其進(jìn)行合理預(yù)防與科學(xué)干預(yù)能有效改善患者預(yù)后，提高生存質(zhì)量。筆者就國內(nèi)外文獻(xiàn)中FI的定義、影響因素、評估方式及預(yù)防對策做一綜述，旨在為醫(yī)護(hù)人員安全有效地對ICU患者實施腸內(nèi)營養(yǎng)提供參考依據(jù)。

1 FI的定義

FI是腸內(nèi)營養(yǎng)實施過程中常見的臨床問題，主要與胃腸道消化、吸收、運動功能障礙有關(guān)。關(guān)于FI的定義描述不一，2014年Blaser等[4]發(fā)表的薈萃分析共檢索263篇腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的相關(guān)研究，只有72項研究明確定義了FI，其臨床表現(xiàn)有43種之多，主要可歸納為三大類：（1）胃殘余量增加；（2）胃腸道不適癥狀，如上腹不適、嘔吐、反流、腹脹、腹瀉；（3）未能達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量。各研究“達(dá)標(biāo)”的界定亦不同，4項研究以未達(dá)目標(biāo)量70%～90%為FI，兩項研究則以實際能量供給少于500～750 kcal/d為準(zhǔn)。FI最常用的定義是基于腸內(nèi)營養(yǎng)期間胃殘留量的抽吸，但選擇的閾值在不同研究者之間有很大的差異。由于缺乏對FI的一致定義，限制了醫(yī)護(hù)人員在這一領(lǐng)域進(jìn)行研究的可推廣性。理想情況下，公認(rèn)的FI定義應(yīng)該為：（1）可用于床邊進(jìn)行動態(tài)評估；（2）允許早期檢測FI；（3）促進(jìn)經(jīng)過驗證的治療/管理策略的使用。

2 FI的影響因素

2.1 疾病相關(guān)因素 不同原發(fā)疾病及其嚴(yán)重程度是影響胃腸功能的重要因素之一。全球重癥患者營養(yǎng)調(diào)查結(jié)果顯示，因膿毒癥、胃腸疾病、心血管疾病原因收入ICU的患者FI發(fā)生率較高，分別為50%、34.2%、43.7%[3]。葛世偉等[5]研究顯示，急性生理與慢性健康評分-Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation-Ⅱ，APACHE-Ⅱ）越高，病情越重，患者腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性越差。Nguyen等[6]研究表明，許多喂養(yǎng)不耐受的重癥患者都會出現(xiàn)一過性的血糖增高，表明高血糖是胃腸動力紊亂和胃排空延緩的危險因素之一。此外，肥胖、嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、腹部手術(shù)、未處理的腹腔或腹膜后感染、嚴(yán)重高顱壓等也會影響患者的胃腸道功能，增加FI的發(fā)生[5,7,8]。

2.2 藥物因素 重癥患者使用的一些特殊藥物會對胃腸道產(chǎn)生影響，導(dǎo)致FI的發(fā)生，尤其是鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物、血管活性藥物等。鎮(zhèn)痛藥如阿片類藥物會導(dǎo)致十二指腸逆向蠕動，從而引起胃排空延遲[9]。鎮(zhèn)靜藥異丙酚會導(dǎo)致患者胃排空延遲，加速腸扭轉(zhuǎn)，并且使用劑量越大，胃腸動力障礙越嚴(yán)重。另外，較大劑量的血管活性藥物對胃腸道血流的調(diào)節(jié)具有不良影響，可干擾胃腸運動，導(dǎo)致FI的發(fā)生[10]。然而Mancl與Muzevrich[11]指出去甲腎上腺素雖然是治療重癥患者的首選血管活性藥，但其對重癥患者的腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性影響不大。此外，Lübbert[12]研究表明，抗生素會導(dǎo)致重癥患者FI的發(fā)生率增加，抗生素的使用會破壞腸道微生態(tài)，導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)而發(fā)生FI。危娟等[13]研究表明，鉀制劑是重癥患者FI的獨立危險因素之一。鉀制劑滲透性高，不僅對胃腸道產(chǎn)生較強的刺激作用，而且會使得胃腸內(nèi)液體增多，導(dǎo)致患者發(fā)生胃腸道不適。因此，醫(yī)護(hù)人員在使用這些藥物時，應(yīng)特別關(guān)注患者的胃腸道癥狀，以早期識別FI的發(fā)生。

2.3 治療方式 重癥患者因病情嚴(yán)重且危及生命常常需要使用機械通氣治療。然而許多患者在接受通氣治療時會發(fā)生胃腸蠕動障礙，導(dǎo)致胃排空延遲和耐受性下降。國內(nèi)研究指出，高水平的呼氣末正壓通氣會降低胃腸道血液灌注量，出現(xiàn)供血不足，引發(fā)其黏膜受損或胃腸動力減慢[14]。國外學(xué)者提出，機械通氣可使膽汁反流和氣體進(jìn)入胃內(nèi)引起患者腹內(nèi)壓升高，從而導(dǎo)致胃腸功能障礙[15]。

2.4 護(hù)理實施因素 護(hù)士是腸內(nèi)營養(yǎng)實施的首要操作者，在治療過程中起到非常重要的作用。腸內(nèi)營養(yǎng)的實施、患者的體位及護(hù)理操作等對喂養(yǎng)耐受性都有一定程度的影響。無菌操作不當(dāng)、營養(yǎng)液變質(zhì)或輸入之前殘留下來的營養(yǎng)液都會造成患者胃腸道感染而發(fā)生FI。安置合適的體位是腸內(nèi)營養(yǎng)操作前不可缺少的環(huán)節(jié)，正確體位的擺放有利于腸內(nèi)營養(yǎng)的順利進(jìn)行。此外，護(hù)理人員吸痰操作不當(dāng)、反復(fù)抽吸也可能會引起患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、反流或誤吸等不耐受的表現(xiàn)。物理降溫是重癥患者常見的護(hù)理措施之一。安淑君等[16]研究表明物理降溫是重癥患者FI的危險因素之一，但并未明確是發(fā)熱還是使用冰毯降溫等物理降溫措施導(dǎo)致不耐受的發(fā)生，需要進(jìn)一步研究分析。

3 FI的評估

3.1 胃殘余量（gastric residual volume，GRV）監(jiān)測GRV監(jiān)測是目前腸內(nèi)營養(yǎng)實施過程中床旁動態(tài)評估FI程度的客觀指標(biāo)之一，被普遍采用。但有研究顯示，GRV高低與患者不耐受之間無相關(guān)性[17]。一項對GRV臨界值設(shè)置的綜述表明，提高GRV臨界值后腸內(nèi)營養(yǎng)的安全性并未受到影響，反而會幫助患者改善其臨床結(jié)局[18]。2016美國重癥營養(yǎng)指南建議，GRV不作為ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)的常規(guī)測量內(nèi)容[19]。測量的差異也會影響GRV對FI的預(yù)期判斷，GRV測定受體位、胃管、營養(yǎng)液等方面因素影響。Bartlett等[20]所做體外模擬實驗表明，19%的胃容量測定被低估，胃管的型號、材質(zhì)，營養(yǎng)液黏稠度、抽吸力度等不同，測得的殘余量亦有明顯差別。另外，臨床常通過留置胃管后的X線檢查來大致明確胃管位置，但以下兩個因素決定患者最佳體位是不存在的：（1）胃管留置胃內(nèi)8 h以上，胃管尖端會頻繁發(fā)生前后移位；（2）患者仰臥位時由于脊柱的作用，會形成2個獨立的胃池。盡管如此，多數(shù)研究采納的是經(jīng)胃管回抽量連續(xù)2次＞200～250 ml的判斷標(biāo)準(zhǔn)。同一單位、同一測量方法，通過監(jiān)測GRV評估FI仍然有其應(yīng)用價值，尤其在早期腸內(nèi)營養(yǎng)階段，結(jié)合胃腸道不適癥狀綜合評價更符合實際。因此，F(xiàn)I的評估并不能完全取決于GRV，未來的研究需要探究新的、簡便的、科學(xué)的評估方法。

3.2 胃腸道癥狀 Metheny等[21]調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，79.3%～88.5%的護(hù)理人員通過觀察患者是否發(fā)生惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹等癥狀來判斷患者的FI情況。但是重癥患者多伴有意識障礙、機械通氣或使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，這往往導(dǎo)致其對腹痛、腹脹或惡心等主觀不適的反應(yīng)水平下降，再加之無法與其進(jìn)行有效溝通，醫(yī)護(hù)人員并不能及時觀察到相應(yīng)的胃腸道癥狀。因此，胃腸道癥狀并不能準(zhǔn)確可靠地評估重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性狀況。

3.3 床旁超聲 床旁超聲是一種無創(chuàng)、動態(tài)的評估方法。通過測定胃動力，可提早至腸內(nèi)營養(yǎng)實施前評估FI發(fā)生的風(fēng)險，以及腸內(nèi)營養(yǎng)的可行性，較GRV監(jiān)測更為主動。床旁超聲檢測亦受體位影響并取決于檢測部位，一般來說多探測胃竇運動，因此，取半坐位測量效果更佳。張榮麗等[22]研究表明使用床旁超聲評估組起始喂養(yǎng)速度明顯高于對照組，并更早達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量。因此，床旁超聲檢測胃動力是一種床旁動態(tài)評估喂養(yǎng)耐受性的方法，也可與GRV相結(jié)合，提高客觀評估的準(zhǔn)確性與延續(xù)性。

3.4 FI風(fēng)險評估表 國內(nèi)外目前關(guān)于重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)耐受評估專用的量表鮮見，國內(nèi)王婷[23]編制的《重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)FI風(fēng)險評估表》，具有良好的信效度，該量表將重癥患者FI風(fēng)險程度分為3級：17≤總分≤21為I級；22≤總分≤32為II級；總分≥33為III級。許磊[24]也對該量表進(jìn)行了臨床實證研究，效果較好。但該量表尚未在臨床推廣使用，還需増大樣本量和研究內(nèi)容進(jìn)一步驗證。國內(nèi)學(xué)者可探索適合我國本土特征的、科學(xué)合理的FI風(fēng)險評估表，進(jìn)一步優(yōu)化護(hù)理干預(yù)，提高對FI的評估效果。

4 FI的預(yù)防對策

4.1 使用促動力藥物 鑒于胃排空障礙是FI的主要發(fā)生原因，目前藥物治療的目的主要是改善胃排空。

4.1.1 多巴胺激動藥 甲氧氯普胺和多潘立酮是多巴胺激動藥，已被用于治療ICU患者長期FI。甲氧氯普胺主要作用于上消化道，機體易耐受，但其治療效果在7 d以內(nèi)逐漸下降。甲氧氯普胺的不良并發(fā)癥包括遲發(fā)性運動障礙，與輸注速率相關(guān)的靜坐不能和各種心血管不良反應(yīng)[25]。另外，在腦損傷患者中禁止使用，因為它可以進(jìn)一步升高顱內(nèi)壓。與甲氧氯普胺相反，多潘立酮可避免使中樞神經(jīng)產(chǎn)生不良反應(yīng)，因此具有極少的錐體外不良反應(yīng)報道。雖然這些藥物可以改善胃排空，但其在改善FI方面的功效仍存在爭議，因此臨床用藥過程中應(yīng)謹(jǐn)慎，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

4.1.2 胃動素激動藥 紅霉素是臨床實踐中唯一可用的胃動素激動藥。紅霉素可刺激胃竇運動，促進(jìn)胃排空，從而改善重癥患者的FI。一項隨機雙盲試驗發(fā)現(xiàn)，低劑量紅霉素在改善重癥患者FI中比甲氧氯普胺更有效[26]。然而，紅霉素的使用與心臟毒性相關(guān)，易誘導(dǎo)室性心律失常，并且存在嚴(yán)重的快速耐受現(xiàn)象。對于使用紅霉素和甲氧氯普胺后均未出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者，可將二者進(jìn)行聯(lián)合用藥，不僅療效更好，還能最大限度減少急性不良反應(yīng)的發(fā)生。另外，Camicinal（GSK962040），一種新的促胃動素激動藥，目前只能用于腸內(nèi)給藥，能夠增加葡萄糖吸收和改善胃排空[27]。

4.1.3 5-羥色胺（5-HT4）受體激動藥 5-HT4是一種單胺神經(jīng)遞質(zhì)，其作用于胃腸道中多種類型的受體。西沙必利是該類中最知名的藥物，不僅能夠激動5-HT4受體，而且還會對副交感神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生強烈刺激，導(dǎo)致5-HT4和乙酰膽堿的增加。由于西沙必利具有致死性的心臟毒性，所以該藥物已被撤回，目前已無法在臨床使用。枸櫞酸莫沙必利是一種新型的消化道促動力藥，并且為高度選擇性5-HT4受體激動藥，可通過興奮肌間神經(jīng)叢的5-HT4受體刺激乙酰膽堿的釋放，增強十二指腸及胃部運動的效果。該藥物起效迅速，不僅可以提高食管蠕動與下段食管括約肌張力，還能夠避免內(nèi)容物反流入食管，同時還可以增加唾液分泌及食管對酸的清除，從而有效改善患者癥狀。

4.2 中醫(yī)療法 中醫(yī)藥與針灸療法在外科術(shù)后患者胃腸功能障礙的治療中已取得了較好的臨床效果，在長期的臨床應(yīng)用中已顯現(xiàn)出諸多優(yōu)勢。艾灸足三里穴具有促進(jìn)腸運動功能正?；淖饔茫梢允箍哼M(jìn)的腸蠕動減弱、麻痹的腸管加強運動；使幽門開放，調(diào)節(jié)胃酸及胃蛋白酶的分泌；能調(diào)整胃腸血液循環(huán)，使血循環(huán)加速，促進(jìn)吻合口的愈合。一項臨床研究顯示通過針刺“足三里”“上巨虛”等穴位能顯著改善急性胰腺炎患者的胃腸動力，加速全結(jié)腸和各節(jié)段結(jié)腸的轉(zhuǎn)運能力[28]。另外，應(yīng)用中藥灌腸也能改善患者的胃腸功能，史蕊等[29]發(fā)現(xiàn)，灌腸方中應(yīng)用蟲類藥物配伍益氣活血藥物，稍加生大黃瀉下，可提高患者的喂養(yǎng)耐受性。

4.3 改變喂養(yǎng)途徑 大量胃潴留無法經(jīng)胃喂養(yǎng)，或昏迷、合并胃排空障礙，存在反流誤吸高風(fēng)險，如神經(jīng)科患者、重癥胰腺炎早期腸內(nèi)營養(yǎng)時，可考慮幽門后喂養(yǎng)或小腸喂養(yǎng)。但可能受置管技術(shù)所限，實際應(yīng)用比例并不高。2014年發(fā)表的全球機械通氣患者營養(yǎng)支持現(xiàn)況調(diào)查結(jié)果顯示，因腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受而轉(zhuǎn)為幽門后喂養(yǎng)者僅占7.5%，遠(yuǎn)低于胃腸動力藥物（35%）和腸外營養(yǎng)（17%）的應(yīng)用[30]。

4.4 改進(jìn)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑脂肪構(gòu)成 十二指腸和空腸腔內(nèi)的脂肪可能通過以下機制使胃蠕動減慢：（1）激活十二指腸腔內(nèi)的滲透壓感受器；（2）激活空腸脂肪感受器。Homko等[31]觀察12名胃癱患者，比較膳食中脂肪含量與膳食性狀對胃癱癥狀的影響，結(jié)果表明高脂肪含量影響胃排空，顯著增加了總體癥狀，降低脂肪含量并增加膳食中液體成分可改善胃癱綜合征患者的喂養(yǎng)耐受性。在中國7家醫(yī)院144個ICU進(jìn)行的多中心研究表明，含有中鏈甘油三酯、肉堿和?；撬岬闹靖牧寄c內(nèi)配方可改善重癥患者的耐受性[32]。因此，改進(jìn)脂肪構(gòu)成可提高重癥患者的耐受性。

4.4.1 選擇富含中鏈甘油三酯的營養(yǎng)劑 中鏈甘油三酯是一種飽和甘油三酯，是從棕櫚核仁和椰子油中分餾而成，凝固點低，具有較好的水溶性，易吸收。Li等[33]回顧性觀察了46例胃腸消化吸收功能障礙患者應(yīng)用中鏈甘油三酯進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的情況，發(fā)現(xiàn)其中有15例好轉(zhuǎn)。胰腺炎營養(yǎng)治療國際共識指南建議，為改善急性胰腺炎患者腸內(nèi)喂養(yǎng)耐受性，推薦使用富含中鏈甘油三酯的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑[34]。因此，對于重癥患者，能量消耗增加，為改善其腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性應(yīng)選擇含部分中鏈甘油三酯的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，可適當(dāng)添加其他特需營養(yǎng)成分。

4.4.2 添加L-卡尼汀及?；撬?L-卡尼汀能夠協(xié)助中鏈甘油三酯在消化、吸收和進(jìn)入線粒體代謝過程中的氧化作用。周昭雄等[35]研究表明血清卡尼汀濃度與疾病嚴(yán)重程度及肝功能相關(guān)，其濃度低者入住ICU期間腸內(nèi)營養(yǎng)耐受量減弱，腹脹、腹瀉發(fā)生率增加。目前針對卡尼汀的補充尚缺乏相關(guān)的指南意見，但當(dāng)血清卡尼汀低于正常水平時，仍需引起醫(yī)護(hù)人員的重視。牛磺酸是一種非必需氨基酸，不參與蛋白合成，主要功能之一是參與脂肪消化。Vermeulen等[36]探討了重癥休克患者血清?；撬崴降淖兓?，結(jié)果表明重癥患者普遍存在血清牛磺酸水平下降的情況。因此，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中脂肪的含量、構(gòu)成及加入促進(jìn)脂肪消化的卡尼汀、牛磺酸，可能促進(jìn)脂肪消化、吸收與胃排空，從而改善重癥患者腸內(nèi)喂養(yǎng)耐受性。

總之，腸內(nèi)營養(yǎng)FI在ICU患者中非常常見。由于尚無明確統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床上護(hù)理人員往往通過患者的多種臨床表現(xiàn)進(jìn)行綜合判定。FI是許多不同因素的綜合結(jié)果，其評估標(biāo)準(zhǔn)與應(yīng)用價值還需進(jìn)一步研究探討。重癥患者疾病復(fù)雜，F(xiàn)I的預(yù)防對策仍面臨諸多挑戰(zhàn)。腸內(nèi)營養(yǎng)的后續(xù)研究應(yīng)加強病因?qū)W基礎(chǔ)研究，以促成科學(xué)評估體系和規(guī)范化干預(yù)措施的建立。此外，應(yīng)加強護(hù)士相關(guān)知識的教育和培訓(xùn)，制訂規(guī)范的護(hù)理操作流程，從而有效減少FI的發(fā)生，以期提高患者的生命質(zhì)量。