民營網絡急救分站在院前急救服務中利弊分析

舒 雪

宿遷市院前醫(yī)療急救改革走在江蘇省醫(yī)療衛(wèi)生改革的前沿，自2001-11改革開始，經過一系列資本運作、人員身份置換等操作，至2005-04初步完成。隨后的11年，在宿遷市行政區(qū)域內無任何公立醫(yī)療機構，所有醫(yī)療機構全部為民營性質，這種情況持續(xù)到2016-07市政府投資建成宿遷市第一人民醫(yī)院并投入運營。“醫(yī)衛(wèi)分開”是宿遷醫(yī)改的主要內容，即醫(yī)療和公共衛(wèi)生分開，醫(yī)療部分由民營資本經營管理，公共衛(wèi)生部分由政府的“五大中心”——疾控中心、婦幼保健中心、傳染病防治中心、衛(wèi)生監(jiān)督中心和急救中心負責管理，這些中心多屬于非醫(yī)療機構，不從事醫(yī)療行為。急救中心的實質為院前醫(yī)療急救指揮調度中心，只負責急救電話的受理和救護車的調派，而出車、現場救治及患者送院等工作則由民營網絡急救分站負責。作為親歷者，在這段時間內，圍繞如何讓民營醫(yī)療機構合理提供公益性的院前醫(yī)療急救服務，筆者所在的宿遷市公共醫(yī)療衛(wèi)生救護中心做了一些工作，也取得了一些經驗教訓，現對其進行報道，希望能為其他地區(qū)提供借鑒。

1 民營網絡急救分站院前急救模式的優(yōu)勢

1.1 院前急救工作效率高 在院前醫(yī)療急救生命鏈中，政府負責呼救電話的受理和救護車的調度指揮，確保需求者能享受到救護車服務；民營醫(yī)療機構負責提供現場救治、患者送院和院內進一步治療等服務。政府主辦的指揮中心沒有車輛和人員成本，只要有需要，電話受理人員就會調派最近的救護車和急救人員前往，而民營醫(yī)療機構為了增加收治患者的數量，在提供出車救護服務時具有較高的積極性。其中調度回車率＜1‰、平均出車時間72 s，大大超過了＜3%、≤180 s的行業(yè)標準[1]，這也間接反映了民營網絡急救分站院前急救模式的工作效率較高。

1.2 政府投入少，負擔輕 宿遷市區(qū)面積2 185 km2、有158萬常住人口，民營醫(yī)療機構每年能提供近20臺救護車和150余名包括醫(yī)師、護士、駕駛員在內的院前急救人員，花費近1 000萬資金。因此，政府創(chuàng)辦的公立性質120調度中心只需21位工作人員（11位事業(yè)編制、10位合同聘用制），每年花費大約200萬資金維持該服務體系運行。因此可見，因為民營醫(yī)療機構的補充，政府所需投入資金相對較少，負擔較輕。

1.3 民營醫(yī)療機構積極性高 宿遷市主城區(qū)面積不到200 km2，人口不足70萬，卻有10家民營網絡急救分站，白天14輛、晚上13輛救護車進行值班，每臺救護車出車約5次/d。在這種情況下，仍有民營醫(yī)療機構申請加入院前醫(yī)療急救服務體系。在地區(qū)面積與人口相似的其他地區(qū)，其院前醫(yī)療急救服務體系若為政府主管，值班的車輛和人員通常只有宿遷市的一半。

1.4 全面覆蓋城鎮(zhèn)鄉(xiāng)村 因為民營醫(yī)院有參與院前醫(yī)療急救服務的意愿，政府機構可以從眾多民營醫(yī)院中進行選擇，授權其成為民營網絡急救分站，從而組建院前醫(yī)療急救服務網絡，使該網絡可以覆蓋廣大的城鎮(zhèn)及鄉(xiāng)村，讓全體城鄉(xiāng)居民都能享有快捷的院前醫(yī)療急救服務，有效彌補了政府創(chuàng)辦并運營的獨立型急救中心覆蓋率不高的缺點。

1.5 政府、醫(yī)院、患者三方滿意度均較高 能夠在財政投入較少、管理責任輕、承擔風險少的情況下完成院前醫(yī)療急救工作，政府滿意度較高；能夠參與政府主辦的公益性事務，對樹立醫(yī)院形象、改善醫(yī)院口碑、提高知名度等均有良好作用，同時也能夠持續(xù)穩(wěn)定地接收到優(yōu)質病源，獲得良好經濟效益，民營醫(yī)院滿意度也較高；在意外情況發(fā)生時，能夠在最短時間內呼叫到救護車，并且獲得高質量的院前急救服務，患者滿意度也較高。

2 民營網絡急救分站院前急救模式的不足

2.1 對網絡分站運行監(jiān)管乏力 政府對民營網絡急救分站的人、財、物沒有直接的管理權限，而業(yè)務管理和監(jiān)督并不能改變民間資本投資的醫(yī)療機構在以追逐利益作為根本目的時帶來的負面影響。在政府不投入的情況下，采取關停部分違規(guī)的民營網絡急救分站、對網絡分站采取經濟處罰等措施雖然能夠解決違規(guī)問題，但這樣做不僅缺乏相關的法律依據，容易遭到詬??；還使廣大有院前醫(yī)療急救需求的患者受到了嚴重影響。這就導致了政府對民營網絡急救分站的監(jiān)管不足現象。

2.2 資金投入動力不足 政府資金的調撥需遵循相應政策，而其投向民營醫(yī)療機構的渠道較為不暢，因此政府資金未能及時流入民營醫(yī)療機構；而民營醫(yī)療機構對院前醫(yī)療急救所需車輛、設備更新的資金投入意愿并不強烈，院前醫(yī)療急救服務只能維持在最低的運營水平，急救設備配備不足且老化、急救車輛超期使用等現象長期存在[2]。

2.3 醫(yī)護人員流動性大，技術水平低 院前急救具有高強度、高風險的工作性質，且缺乏合理的分流退出機制[3]。各網絡急救分站從事院前急救工作的醫(yī)護人員大多來自輪轉崗，在院前醫(yī)療急救崗位上的工作時間最長為3個月，最短僅為1個月。甚至部分醫(yī)療機構把出現工作失誤的醫(yī)護人員安排到院前醫(yī)療急救崗作為處罰，這就造成了院前醫(yī)療急救人員的專業(yè)技術水平普遍較低，且缺乏對院前醫(yī)療急救工作的職業(yè)認同感與榮譽感[4]。

2.4 患者送院不合理問題突出 在日常工作中，各個民營網絡急救分站大都從自身成本與利益考慮，要求出車人員將患者送往本院，并以此為主要考核項目，與工作人員的績效相關。這種措施常常導致出車人員在患者送院問題上不能嚴格遵守相關規(guī)定與原則[5]，使用隱瞞病情、免收部分費用、故意繞遠路等不正當手段將患者送往自己就職的醫(yī)院。筆者調取本中心2005-04至2016-06的患者送院數據，并對患者送院后2 h內轉院，以及對送院知曉度和滿意度的調查數據進行統(tǒng)計，發(fā)現約20%的患者被送往不合理的醫(yī)院，這不僅耽誤了對患者的救治，也是造成本地區(qū)院前醫(yī)療急救服務醫(yī)療糾紛、投訴的主要原因，這種現象甚至在突發(fā)公共事件中也有發(fā)生[6]。

2.5 現場救治率低，效果差 筆者對2005-04至2016-06的患者病歷數據進行調取，并對患者現場救治情況和救治效果進行統(tǒng)計，發(fā)現傷口不經處理、骨折未經固定就直接送院屬于常發(fā)事件，急危重患者靜脈開通率不及50%，甚至對出現心跳驟停的患者都不能按照心肺復蘇術規(guī)范流程進行處理。曾發(fā)生多起因為現場處理不規(guī)范，調度員需要反復調度急救車輛和院前急救人員前往現場，以確認患者是否死亡的事件，這些事件不僅引起了醫(yī)療糾紛，還造成了嚴重的社會負面影響。

2.6 收費不規(guī)范現象多見 適當收費既是保證有限急救資源能得到最大限度合理使用的有效手段，也是維持院前醫(yī)療急救服務正常運作的必要條件[7]。但多數民營網絡急救分站會把院前醫(yī)療急救服務收取的費用作為考核獎金發(fā)放。急救人員為了將患者帶回本院，經常采取對送往本院的患者減少收費甚至不收費，而對送往其他醫(yī)院的患者報復性多收費等不正當手段。本中心經常接收到這樣的投訴：同一患者，病情相似，接受相同的院前醫(yī)療急救服務，由于出車的急救分站不同，送往同一家醫(yī)院時，所收取費用相差甚多。

以上不足之處主要由于急救中心無法實現對醫(yī)務人員的完全一體化管理[8]，這一現象即便政府主辦的公立醫(yī)院成為網絡急救分站后依舊存在，因此采取相應措施來解決，維持本地區(qū)院前醫(yī)療急救服務工作的高效有序運行尤為重要。

3 對 策

3.1 運營過程督查 成立專門的督查組，制定網絡急救分站計分考核辦法，保持隨機督查和針對性督查相結合。使每一次出車，都有可能面對的是督查組的檢查，有投訴時更是徹查。對檢查中發(fā)現問題的，當面發(fā)放整改通知書和計分考核通知書。整改不到位或計分達到一定分值的，按照計分考核辦法停止網絡急救分站運行，并上報上級部門予以撤消網絡醫(yī)院和網絡急救分站，同時成立新的網絡醫(yī)院和網絡急救分站，保證該區(qū)域的院前醫(yī)療急救服務不受影響。

3.2 成立直屬分站、建立網絡醫(yī)院備用制度 院前醫(yī)療急救服務是由政府主辦、各社會力量參與的非營利性公益事業(yè)[9]。社會效益是急救運行的前提，急救是政府職能的體現，代表了政府形象[10-13]。因此,中心積極向上級部門和政府倡議成立中心直屬急救分站，組建專門的急救醫(yī)療隊伍，增加對急救車輛和設備的投入，保證其領先狀態(tài)，為民營網絡急救分站樹立樣板，形成有效競爭，促使他們進行車輛設備升級更新。同時也對所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、城區(qū)二級以上的醫(yī)療機構全面納入考察對象，為了能有一定的病源數量，保證網絡醫(yī)院的利益，在一定范圍內幾家醫(yī)療機構根據綜合實力排名，先確立一家成為網絡醫(yī)院同時成立網絡急救分站。在運行過程中，如果因違規(guī)而撤消，下一家就將成為網絡醫(yī)院和網絡急救分站，或者直屬分站直接進駐該網絡醫(yī)院，承擔該區(qū)域的院前醫(yī)療急救服務任務。

3.3 人員技能培訓 針對人員流動快的現狀，實行崗前培訓、全員每年兩次輪訓等形式，內容包括創(chuàng)傷四項技術、心肺復蘇術與高級生命支持等；同時還應制作理論知識試題數據庫，隨機抽取試卷，當面考核，每個項目都要求每人過關、每個急救小組過關。以最大程度保證在崗人員能基本掌握院前醫(yī)療急救技能，保持院前醫(yī)療急救服務持續(xù)穩(wěn)定運行。

3.4 后續(xù)隨訪調查 中心制定隨訪制度，對調度指揮工作中發(fā)現的問題，公眾或患者在接受院前醫(yī)療急救服務過程中提出的問題，特別是送院情況和呼救時要求不一致，且到達醫(yī)院后又要求轉院的問題，及時隨訪調查。隨訪調查的主要方式包括電話回訪、電子問卷、當面訪談等。發(fā)現問題后，立刻追查，分清責任，按照網絡急救分站計分考核辦法，嚴肅處理。

3.5 三方協同管理急救收費 明確網絡醫(yī)院、急救中心和物價部門職責，協同管理收費工作。收費主體為網絡醫(yī)院，各網絡醫(yī)院負責收取急救和日常管理費用，由于網絡醫(yī)院對所屬網絡分站的人、財、物具有直接管轄權，管理更直接有效；急救中心借助系統(tǒng)中的收費管理模塊，規(guī)定收費標準，負責日常監(jiān)督工作。收費人員收費時收費項目、金額會及時上傳，調度員對收費情況進行審核，記錄異常情況并及時反饋到各網絡醫(yī)院，各網絡醫(yī)院進行核實并按照規(guī)定對收費人員進行處罰。如果網絡醫(yī)院造假，急救中心將對網絡醫(yī)院加倍處罰，并向物價部門反饋。物價部門根據急救中心反饋情況或患者投訴，不定期對網絡醫(yī)院急救收費情況進行檢查，確保急救收費合理規(guī)范。

3.6 建立誠信檔案 在政府相關部門的支持下，宿遷市公共醫(yī)療衛(wèi)生救護中心通過單位和個人征信系統(tǒng)，成功地把網絡醫(yī)院和醫(yī)護人員的院前醫(yī)療急救服務行為納入單位和個人信用檔案之中，突發(fā)事件中表現突出、無主患者的及時救治、主要媒體表揚等將會加分，而違反規(guī)定、患者投訴、媒體批評等也會減分。這對網絡醫(yī)院和院前急救人員的院前醫(yī)療急救服務行為產生了積極影響。

筆者認為，沒有公益性的院前醫(yī)療急救服務引導示范，部分民營醫(yī)院可能只會把院前醫(yī)療急救服務當作一種謀利工具；政府投入不足時，公益性急救中心提供的院前醫(yī)療急救服務不能滿足患者需求。而網絡急救分站不僅能滿足患者對急救服務的需求，同時也會通過提供更優(yōu)質的院前醫(yī)療急救服務和獨立的急救中心競爭，以便獲得更多的利益，同時也能夠促進獨立急救中心的建立與發(fā)展。