前言
——老年危重癥的診治進(jìn)展

隨著社會的發(fā)展與進(jìn)步,人口老齡化日益加劇,是目前全球最嚴(yán)峻的公共衛(wèi)生問題之一。老年病人由于器官功能逐漸退化,免疫防御能力和應(yīng)激能力下降,易出現(xiàn)各種急癥及危重癥。而老年危重病人病情變化快,恢復(fù)慢,病程長,治療難度大,死亡率高。因此,近年來老年危重癥的診治逐漸受到醫(yī)療工作者的關(guān)注。

1 老年危重癥病人的特點

1.1 癥狀和體征不典型 由于老年人反應(yīng)性降低,癥狀和體征常常不典型。如發(fā)生嚴(yán)重肺部感染時,常無發(fā)熱或僅為低熱,無畏寒及寒戰(zhàn),可表現(xiàn)為食欲不振、神志淡漠或心慌氣短等其他系統(tǒng)的癥狀。因此,老年危重癥病人極易發(fā)生誤診或漏診,嚴(yán)重影響病人預(yù)后。

1.2 病情進(jìn)展快 老年人對疾病的反應(yīng)差,臨床表現(xiàn)不典型,當(dāng)出現(xiàn)明顯的癥狀或體征時,病情常常已經(jīng)非常嚴(yán)重或已迅速進(jìn)展惡化。如老年病人發(fā)生急性心肌梗死時,起初可僅有胸悶、乏力等癥狀,但很快出現(xiàn)心力衰竭、惡性心律失常、休克等,甚至發(fā)生猝死。因此,對老年病人應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù),不能掉以輕心。

1.3 易出現(xiàn)多器官功能衰竭 老年人的生理機(jī)能明顯減退,器官儲備功能明顯下降,應(yīng)激能力和適應(yīng)代償能力隨之降低,各系統(tǒng)的器官功能下降至臨界點,因此當(dāng)感染等誘因一旦出現(xiàn),極易發(fā)生心、腎、肺或腦等多個器官功能衰竭。老年病人一旦出現(xiàn)多器官功能衰竭,其死亡率明顯增加。

1.4 病程長,并發(fā)癥多 老年病人發(fā)生急危重癥后,受損器官功能的恢復(fù)過程較慢,因此病程通常較長。而恢復(fù)期大多需長期臥床,易引起肌肉萎縮、褥瘡、靜脈血栓形成、墜積性肺炎、肺栓塞、抑郁等一系列并發(fā)癥。另外,臥床病人的各種侵入性操作多,容易出現(xiàn)尿路感染、血源性感染及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等導(dǎo)管相關(guān)感染。

2 老年危重癥的治療原則

2.1 治療中應(yīng)抓主要矛盾 共病是老年病人的特征之一,多數(shù)老年病人同時患有2種或2種以上疾病。因此,在治療老年危重病人的過程中,針對不同病癥的治療常出現(xiàn)各種矛盾,如當(dāng)病人出現(xiàn)休克時往往需要大量靜脈補(bǔ)液以擴(kuò)充血容量,但老年病人多合并心功能不全,補(bǔ)液量過多會加重心力衰竭。因此,在治療過程中應(yīng)結(jié)合病人的具體情況,抓住主要矛盾,權(quán)衡利弊和緩急,選擇最恰當(dāng)?shù)闹委煷胧?/p>

2.2 實現(xiàn)個體化治療 老年病人的身體素質(zhì)較差,對藥物的耐受性和敏感性遠(yuǎn)不如中青年,不同病人對治療的反應(yīng)差異較大,故其治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)個體化。例如,老年肺炎病人在使用抗生素治療時,應(yīng)盡早確定致病菌,并結(jié)合病人的免疫情況及藥敏試驗結(jié)果,選用合適的抗菌藥物,減少細(xì)菌的耐藥性。另外,由于老年人胃腸功能下降,口服藥物效果欠佳,對于重癥感染的病人,應(yīng)優(yōu)先選用靜脈注射的給藥方式,待病情好轉(zhuǎn)后可改為口服,減少不良反應(yīng)的發(fā)生。個體化治療對提高老年危重病人的治愈率起到至關(guān)重要的作用。

2.3 重視營養(yǎng)支持治療 老年危重病人往往存在營養(yǎng)不良、代謝紊亂和免疫失調(diào),在治療的過程中及時輔以營養(yǎng)支持和免疫調(diào)節(jié)治療,有助于改善和逆轉(zhuǎn)病人的營養(yǎng)不良狀態(tài),使病人的免疫力和應(yīng)激能力得以提升,提高治療的成功率及病人的生活質(zhì)量。因此,營養(yǎng)支持治療是老年危重癥整體治療中不可或缺的組成部分。

2.4 預(yù)防性治療是關(guān)鍵 老年人的機(jī)體代償能力明顯降低,一旦發(fā)病,病情進(jìn)展快,難以控制。因此,對于老年病人危重癥治療的關(guān)鍵在于預(yù)防。例如重視原發(fā)性高血壓、冠心病、糖尿病等慢性疾病的三級預(yù)防,積極有效地控制血壓、血脂、血糖;加強(qiáng)老年人各臟器的保護(hù),阻止老年慢性疾病向單個或多個器官衰竭轉(zhuǎn)化等。

2.5 重視老年危重病人的護(hù)理 對于老年危重病人,尤其是長期臥床的病人,必須重視并加強(qiáng)護(hù)理。首先,應(yīng)密切觀察并記錄病人的生命體征,嚴(yán)格控制輸液速度,記錄出入量等。其次,應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,如加強(qiáng)皮膚護(hù)理以防止壓瘡及皮膚感染,加強(qiáng)口腔護(hù)理以避免口腔真菌感染等。另外,還需重視心理護(hù)理以促使病人配合治療。合理的護(hù)理不僅可以降低病人并發(fā)癥的發(fā)生率,還會提高治療的效果。

綜上所述,老年病人具有獨特的生理特點,因此針對老年危重癥病人的診斷、治療及護(hù)理等方面均要重視,實現(xiàn)個體化治療,提高治療的成功率,改善病人預(yù)后。本期論壇將邀請長期致力于臨床一線工作的老年醫(yī)學(xué)專家,圍繞老年病人常見危重癥的診療及護(hù)理等方面評述老年危重癥的診療進(jìn)展,為臨床治療老年危重病人提供思路和參考。