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    適應(yīng)障礙伴焦慮與C組人格特質(zhì)的訪談與治療

    2018-02-01 01:42:18李志梅回秀清郝鳳儀張道龍
    四川精神衛(wèi)生 2018年2期
    關(guān)鍵詞:人格特質(zhì)兄弟姐妹領(lǐng)導(dǎo)

    李志梅,回秀清,郝鳳儀,張道龍

    (1.邯鄲市第一醫(yī)院,河北 邯鄲 056000;2.河北省榮軍醫(yī)院,河北 保定 071000;3.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,重慶 400016;4.美國(guó)伊利諾伊大學(xué)精神醫(yī)學(xué)系,伊利諾伊州 芝加哥IL 60612 *通信作者:張道龍,E-mail:dzhang64@yahoo.com)

    1 精神科訪談

    1.1 咨客情況簡(jiǎn)介

    咨客為一名44歲已婚男性教師,本科學(xué)歷。兩年前咨客負(fù)責(zé)的項(xiàng)目未讓有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)從中獲利,自此感到受某些領(lǐng)導(dǎo)和同事的排擠、刁難,并給他安排繁瑣難做的工作,即便完成也得不到認(rèn)可。咨客感到壓力大,開(kāi)始出現(xiàn)失眠。目前仍對(duì)上班有恐懼、抵觸心理,但能堅(jiān)持工作,正在積極尋找機(jī)會(huì)調(diào)動(dòng)工作。1年10個(gè)月前母親因抑郁自殺身亡,咨客備受打擊,內(nèi)疚、自責(zé),失眠加重,早醒,每晚僅睡1~2小時(shí)。6個(gè)月前于當(dāng)?shù)啬尘駥?漆t(yī)院就診,考慮“輕度抑郁”和“重度焦慮”,用藥(具體不詳)后睡眠有所改善,因擔(dān)心副作用而自行停藥。

    既往史:胃潰瘍8年,1年6個(gè)月前因應(yīng)酬喝酒致“胃出血”住院治療,服藥后病情穩(wěn)定,無(wú)明顯不適。

    個(gè)人史:兄弟姐妹8人,行末。幼年發(fā)育正常,父母及哥哥姐姐對(duì)咨客比較照顧。上學(xué)時(shí)成績(jī)較好,大學(xué)畢業(yè)后為照顧母親便回原城市工作。夫妻感情一般,認(rèn)為妻子“從骨子里看不起自己”。育有1子,與兒子關(guān)系好?;楹竽赣H與咨客生活在一起,兩年前母親便回老家獨(dú)居。

    性格特點(diǎn):偏外向,要強(qiáng),輕微自卑,人際關(guān)系較好。

    家族史:父親曾是鄉(xiāng)里干部,性格耿直,二十多年前因病去世。母親是家庭婦女,性格急躁,對(duì)子女好。咨客認(rèn)為母親有抑郁情緒,生前常有消極言語(yǔ),但拒絕就醫(yī)。

    1.2 訪談實(shí)錄

    Z醫(yī)生:講講你的困擾吧?

    咨客:我主要是近兩年家庭變故、工作不順,導(dǎo)致焦慮。家庭的變故是去年母親突然自殺了,對(duì)我打擊非常大。工作上的一些人和事也對(duì)我造成很大的困擾,感覺(jué)非常累。這些導(dǎo)致我現(xiàn)在失眠非常嚴(yán)重。

    Z醫(yī)生:去年母親去世前,您有焦慮、睡眠不好的情況嗎?

    咨客:以前少些。

    Z醫(yī)生:但也有焦慮?

    咨客:有,但沒(méi)有這么嚴(yán)重。

    Z醫(yī)生:現(xiàn)在的焦慮、失眠與親人去世有關(guān),那之前的焦慮是什么原因?

    咨客:主要是生活上不順,或者以前的一些經(jīng)歷導(dǎo)致我對(duì)自己的現(xiàn)狀不滿意。加之去年工作的情況和親人的變故,焦慮就加重了。

    Z醫(yī)生:工作上什么事讓你這么焦慮?是參加工作以后一直都有問(wèn)題,還是這兩年出現(xiàn)的問(wèn)題?

    咨客:很多事情自己忙不過(guò)來(lái),比較累;一些領(lǐng)導(dǎo)和同事處處排擠我、誤解我,勾心斗角、爾虞我詐,使我很苦惱。我是一個(gè)坦誠(chéng)的人,對(duì)待同事很熱情,工作能力也不錯(cuò)。這一年多來(lái),因?yàn)闊o(wú)意中觸動(dòng)了他們的利益,他們就在工作上為難我,把最苦、最累、最困難的工作都安排給我做,所以我感覺(jué)在工作上比較被動(dòng)。

    Z醫(yī)生:你是在國(guó)企還是在私企?

    咨客:我是中學(xué)教師,在學(xué)校,不是私人企業(yè)。

    Z醫(yī)生:其他同事處理人際關(guān)系的能力比你強(qiáng)嗎?

    咨客:對(duì)。

    Z醫(yī)生:你是一直人際關(guān)系處理不好,還是最近有特殊的原因?是跟某一個(gè)領(lǐng)導(dǎo)有問(wèn)題,還是跟多數(shù)的領(lǐng)導(dǎo)和同事之間都有問(wèn)題?

    咨客:是跟個(gè)別領(lǐng)導(dǎo),是這一段時(shí)間,因?yàn)閭€(gè)別的事件。我跟其他領(lǐng)導(dǎo)和同事的關(guān)系都挺好的,其他同事也都很認(rèn)可我,覺(jué)得我這個(gè)人不錯(cuò),工作能力也還可以,對(duì)學(xué)生們也很熱情。

    Z醫(yī)生:你本科讀的是什么專業(yè)?

    咨客:本科讀的是數(shù)學(xué)和計(jì)算機(jī)。

    Z醫(yī)生:計(jì)算機(jī)和數(shù)學(xué),也就是說(shuō)你選擇了跟人打交道比較少的專業(yè)。當(dāng)時(shí)為什么會(huì)選這樣的專業(yè)?

    咨客:專業(yè)不是我選的,是我當(dāng)時(shí)只能錄取到理工科的專業(yè),只有數(shù)學(xué)和計(jì)算機(jī)。我以前教過(guò)數(shù)學(xué),教數(shù)學(xué)是跟學(xué)生打交道,現(xiàn)在上計(jì)算機(jī)課也是跟學(xué)生打交道。

    Z醫(yī)生:但還是跟知識(shí)打交道比較多。數(shù)學(xué)偏理性,計(jì)算機(jī)也比較偏理性。

    咨客:對(duì),理工科的東西。

    Z醫(yī)生:你家有8個(gè)兄弟姐妹,你是最小的,這8個(gè)兄弟姐妹都是同父同母嗎?

    咨客:除了大哥和我們是同父異母,其他的7個(gè)兄弟姐妹都是同父同母的。

    Z醫(yī)生:你和他們關(guān)系好嗎?

    咨客:很好,跟兄弟姐妹之間關(guān)系非常好。

    Z醫(yī)生:你說(shuō)的“非常好”,是指大家都照顧你,還是你跟他們同等程度地相互幫助?

    咨客:小時(shí)候他們照顧我多一點(diǎn),我參加工作以后對(duì)兄長(zhǎng)、姐姐們也盡了力,是兄弟姐妹之間相互關(guān)照。

    Z醫(yī)生:但大多數(shù)情況,都是大家照顧你,是嗎?

    咨客:對(duì)。

    Z醫(yī)生:媽媽生前是跟你在一起生活的。一般來(lái)說(shuō),媽媽都會(huì)到大兒子家或者是二兒子家,你有很多姐姐哥哥,媽媽為什么專門選擇你?是因?yàn)槟阈枰獛椭?,還是其他什么原因?

    咨客:因?yàn)樗浅OM臀以谝黄穑M狭艘院竽軌蛟谖业募依锷?,我從小她就跟我這個(gè)小兒子比較親近。

    Z醫(yī)生:她也是一直在照顧你,因?yàn)槟闶亲钚〉囊粋€(gè),是吧?

    咨客:對(duì),對(duì)。

    Z醫(yī)生:你說(shuō)夫妻感情一般,關(guān)系不是很好,是什么原因?

    咨客:性格合不來(lái),感情不好不壞,也沒(méi)有要離婚,平平淡淡過(guò)日子的這種狀態(tài)。妻子平時(shí)不怎么通情達(dá)理,性格很固執(zhí)。

    Z醫(yī)生:合不來(lái)的意思是,你覺(jué)得她不像你哥哥姐姐那樣變通、靈活,是這個(gè)意思嗎?

    咨客:也不是說(shuō)一定要像我哥哥姐姐那樣的,反正不像其他同事的愛(ài)人那樣,夫妻能夠說(shuō)得上話。我說(shuō)的話、我想做的事情、我的想法,她往往不能接受;她做的事情,我也根本無(wú)法接受。

    Z醫(yī)生:她是做什么的?

    咨客:她是工人。

    Z醫(yī)生:你大學(xué)畢業(yè),她是工人,沒(méi)有上大學(xué)?

    咨客:嗯。

    Z醫(yī)生:那按理說(shuō),她找一個(gè)丈夫,是老師又是大學(xué)畢業(yè),她應(yīng)該比較驕傲、巴結(jié)你才對(duì)???

    咨客:她剛好相反,她從骨子里看不起我,因?yàn)槲腋Y(jié)婚比較倉(cāng)促,認(rèn)識(shí)半年就結(jié)婚了。

    Z醫(yī)生:為什么看不起你?

    咨客:我是在縣城里面教書(shū),她是市里過(guò)來(lái)的,她覺(jué)得她是下嫁的。也因?yàn)槿绱?,我媽媽在我們家住的時(shí)候,她也跟我媽媽吵架,吵得很厲害。

    Z醫(yī)生:她家境比你們好一些?

    咨客:她的家境也沒(méi)比我好,就是性格比較古怪,這點(diǎn)讓我比較苦惱。

    Z醫(yī)生:聽(tīng)說(shuō)你媽媽過(guò)去也有抑郁、焦慮?有需要吃精神活性藥物的病史嗎?

    咨客:有。

    Z醫(yī)生:媽媽主要是什么問(wèn)題?

    咨客:她主要是神經(jīng)衰弱、憂慮。特別是在晚年的時(shí)候,一個(gè)哥哥欠了很多債,對(duì)她打擊很大,所以她一直很抑郁。

    Z醫(yī)生:神經(jīng)衰弱的意思是,容易擔(dān)憂,睡不著覺(jué),操心自己的兒女,對(duì)嗎?

    咨客:操心太多了,再加上她年紀(jì)大了,身體也的確有問(wèn)題。

    Z醫(yī)生:既有心理問(wèn)題,又有軀體問(wèn)題。她愛(ài)焦慮、愛(ài)想事、容易想不開(kāi),對(duì)嗎?

    咨客:對(duì),對(duì)。

    Z醫(yī)生:你的兄弟姐妹里,還有類似你媽媽這樣性格的嗎?

    咨客:一個(gè)姐姐也有類似的性格,思前想后、愛(ài)操心,和母親有點(diǎn)相似。

    Z醫(yī)生:她吃藥了嗎?

    咨客:沒(méi)有。我媽媽以前吃過(guò)一段時(shí)間。

    Z醫(yī)生:效果怎么樣?

    咨客:吃的時(shí)間不長(zhǎng),效果不好,吃了以后感到更煩躁,還覺(jué)得我們把她當(dāng)作精神不正常的人來(lái)對(duì)待,很生氣。

    Z醫(yī)生:你吃了藥,同樣沒(méi)有效果,也沒(méi)有記住藥名,是嗎?

    咨客:藥名忘記了,就是普通的安眠藥。你說(shuō)一兩種常見(jiàn)的安眠藥名,我看看能不能記起來(lái)。

    Z醫(yī)生:睡眠類的藥物,比如唑吡坦?

    咨客:好像有。

    Z醫(yī)生:還有抗抑郁類的藥物,比如鹽酸氟西汀、鹽酸舍曲林?

    咨客:好像有舍曲林,吃了這個(gè)藥以后,第一天睡得很安穩(wěn),睡了很久,后面就沒(méi)有什么效果了。

    Z醫(yī)生:有沒(méi)有叫米氮平的藥?

    咨客:有,現(xiàn)在我還沒(méi)吃完。

    Z醫(yī)生:好。你今天想跟我討論什么問(wèn)題?

    咨客:我想知道我是什么情況?如何改善失眠?有什么好的藥物或者治療方案?像我昨天晚上1點(diǎn)多鐘就醒,然后一直沒(méi)睡著。

    Z醫(yī)生:那我講一下你得了什么病、怎么治。你的病是適應(yīng)障礙伴焦慮,而且有C組人格特質(zhì)。

    你為什么會(huì)出現(xiàn)適應(yīng)障礙?第一,遺傳因素,母親是容易焦慮的人,在你們8個(gè)兄弟姐妹中,你和另一個(gè)姐姐比較像母親。第二,養(yǎng)育環(huán)境,你跟母親生活在一起的時(shí)間最長(zhǎng),婚后她也跟你同住,你受母親的影響大;出生順序中你排行最后,哥哥姐姐常常單向地照顧你,媽媽也照顧你,你在這種環(huán)境中長(zhǎng)大,處理人際關(guān)系的能力就比較弱,當(dāng)你成年后,就容易出現(xiàn)跟領(lǐng)導(dǎo)、同事、妻子相處的問(wèn)題;你雖然能跟兒子和學(xué)生關(guān)系較好,但他們都是比你地位和等級(jí)低的人。也就是說(shuō),從小全家人照顧你;上了班學(xué)生的年齡都比你小,不會(huì)算計(jì)你;而與領(lǐng)導(dǎo)、同事、妻子相處就相對(duì)復(fù)雜一些,勾心斗角,令你感到難以應(yīng)付。你在人際互動(dòng)中表現(xiàn)出了規(guī)律性的模式:和比你高、或是同級(jí)的人相處不好,和比你級(jí)別低的人相處容易。由于人際關(guān)系不良,冥冥之中你選擇了數(shù)學(xué)和計(jì)算機(jī)這些講邏輯的專業(yè),而不是講人情、講關(guān)系的專業(yè)。

    該如何治療呢?生物治療,一方面要找一種自己喜歡的運(yùn)動(dòng),比如打羽毛球、乒乓球、跑步等,運(yùn)動(dòng)之后,焦慮水平會(huì)降低,睡眠質(zhì)量提高。另一方面,藥物治療上,你需要先明確目前使用的藥品和劑量,增加現(xiàn)有藥物的劑量或換用其他藥物,通過(guò)藥物治療降低焦慮水平,恢復(fù)能量。心理治療方面,需要進(jìn)行認(rèn)知行為療法、人際關(guān)系療法,讓心理咨詢師幫你分析,你是如何得罪了領(lǐng)導(dǎo)?可否挽回?如何與平級(jí)別、高級(jí)別的人相處。社會(huì)干預(yù),有可能的話調(diào)動(dòng)工作,不在目前領(lǐng)導(dǎo)手下工作,也可以換工作等。

    咨客:好的,謝謝。

    Z醫(yī)生:不客氣,再見(jiàn)。

    2 點(diǎn) 評(píng)[1-3]

    2.1 診斷、病因與病理模式

    該咨客長(zhǎng)期在工作、家庭生活中人際關(guān)系處理不良;2年前得罪領(lǐng)導(dǎo)致工作不順、失眠,感到難以應(yīng)付工作;1年10個(gè)月前母親自殺身亡后出現(xiàn)焦慮情緒,失眠加重,對(duì)母親的去世深感內(nèi)疚、自責(zé)。診斷為適應(yīng)障礙伴焦慮與C組(回避型、依賴型)人格特質(zhì)。

    適應(yīng)障礙是指在可確定的應(yīng)激源出現(xiàn)的3個(gè)月內(nèi),對(duì)應(yīng)激源表現(xiàn)出情緒或行為的反應(yīng),影響社交、職業(yè)或其他重要功能。C組人格特質(zhì)包括回避型人格特質(zhì)、依賴型人格特質(zhì)和強(qiáng)迫型人格特質(zhì)。其中回避型是指一種社交抑制、能力不足感和對(duì)負(fù)性評(píng)價(jià)極其敏感的普遍模式;依賴型是指一種過(guò)度需要他人照顧以致于產(chǎn)生順從或依附行為,并害怕分離的普遍模式。

    病因:①遺傳因素,母親性格急躁,有焦慮的特質(zhì);②成長(zhǎng)環(huán)境,咨客常年與母親同住,受母親的影響大;胞八行末,常年接受全家人的照顧,處理人際關(guān)系的能力較弱;③應(yīng)激與重大生活事件,2年前得罪單位領(lǐng)導(dǎo),受到排擠、刁難;1年10個(gè)月前,母親自殺去世。

    病理模式:咨客的人際關(guān)系不良表現(xiàn)在與高級(jí)別、同級(jí)別者相處不融洽,與低級(jí)別者相處放松、自在。例如與領(lǐng)導(dǎo)、同事、妻子相處困難,感到難以應(yīng)付,但與兒子、學(xué)生能搞好關(guān)系。由于人際關(guān)系不良,咨客潛意識(shí)地選擇了數(shù)學(xué)和計(jì)算機(jī)這類與人交往少,與數(shù)字、機(jī)器交流多的專業(yè)。

    2.2 臨床治療學(xué)

    采用生物、心理、社會(huì)的綜合干預(yù)。

    心理咨詢:①Z醫(yī)生以短程精神動(dòng)力學(xué)的框架解釋了咨客精神障礙的來(lái)源與發(fā)展,找出了咨客人際關(guān)系中的一慣模式;②采用CBT教會(huì)咨客壓力管理策略,改變自身的思考方式,應(yīng)對(duì)工作生活中的壓力;③人際關(guān)系療法,用于分析咨客與領(lǐng)導(dǎo)的互動(dòng)模式、積極改善與領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)系,使其學(xué)會(huì)與平級(jí)別、高級(jí)別的人相處。

    社會(huì)干預(yù):①單位內(nèi)部調(diào)動(dòng)工作,避免直接與目前領(lǐng)導(dǎo)共事;②換單位或換工作,離開(kāi)目前所處的壓力環(huán)境。

    3 問(wèn) 答[1-3]

    Q1:我是咨客的主診醫(yī)師,他之前主訴沒(méi)有人際關(guān)系困擾,經(jīng)常應(yīng)酬、喝酒、打麻將,還曾經(jīng)有過(guò)喝酒后的胃出血。您為什么考慮他有C組人格特質(zhì)呢?

    A1:這里所說(shuō)的C組人格特質(zhì),是指咨客具有回避和依賴的特質(zhì)。用一元化的觀點(diǎn)來(lái)講:①上大學(xué)選擇數(shù)學(xué)和計(jì)算機(jī)專業(yè)是一種回避,因?yàn)樗幚聿涣藦?fù)雜的人際關(guān)系,所以選擇與數(shù)字、機(jī)器打交道;②同樣是社交應(yīng)酬,他能喝到胃出血,可能是想要靠喝酒辦事、靠喝酒控制自己在人際交往中的焦慮和恐懼,這是回避社交的表現(xiàn);③父母和7個(gè)哥哥姐姐照顧他,養(yǎng)成了他從小的依賴;④婚后也與母親同住,讓媽媽從8個(gè)兄弟姐妹中選擇了他,這是對(duì)母親的依賴;⑤他通過(guò)讀大學(xué)“逃”出了家庭,畢業(yè)后卻沒(méi)有去大城市,偏偏回到自己熟悉的地方,這也是依賴的表現(xiàn)。由于他的主訴不是人際關(guān)系障礙,所以不診斷為人格障礙,而診斷適應(yīng)障礙伴焦慮與C組人格特質(zhì)。

    Q2:凡是能夠達(dá)到適應(yīng)障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的個(gè)體,一定存在人格方面的缺陷或特質(zhì)嗎?

    A2:可以有,也可以沒(méi)有。罹患適應(yīng)障礙的個(gè)體,其本身常具有一定的發(fā)病基礎(chǔ),可以是人格特質(zhì),如C組人格特質(zhì);可以是心理彈性水平較差;可以是情緒特征,如焦慮、抑郁;可以是不健康的應(yīng)對(duì)方式和心理防御機(jī)制;也可以是認(rèn)知偏好,如長(zhǎng)期的負(fù)性認(rèn)知等。

    Q3:即使咨客否認(rèn)人際關(guān)系問(wèn)題,我們?nèi)钥梢园凑站駝?dòng)力的線索去判斷他是否存在某類人格特質(zhì)或障礙,是嗎?

    A3:對(duì),與咨客是否承認(rèn)無(wú)關(guān)。個(gè)體的行為模式與人生選擇,常常是由潛意識(shí)驅(qū)動(dòng)的,而潛意識(shí)過(guò)程是咨客自身意識(shí)不到的。精神動(dòng)力學(xué)的作用就在于識(shí)別潛意識(shí)驅(qū)動(dòng)下的一貫?zāi)J健?/p>

    參考文獻(xiàn)

    [1] 美國(guó)精神醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì). 精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)[M]. 5版.張道龍, 劉春宇, 張小梅, 等譯. 北京: 北京大學(xué)出版社, 2015:278-280,662-670.

    [2] 邁克爾·弗斯特. DSM-5鑒別診斷手冊(cè)[M]. 張小梅, 張道龍, 譯. 北京: 北京大學(xué)出版社, 2016: 166-167.

    [3] 美國(guó)精神醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì). 理解DSM-5精神障礙[M]. 夏雅俐, 張道龍, 譯. 北京: 北京大學(xué)出版社, 2016: 110-111,245-246.

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