認(rèn)知行為治療干預(yù)替代性創(chuàng)傷個(gè)案報(bào)告
——以一位汶川大地震救援者為例

楊發(fā)輝，劉宇真，秦倩倩，朱 為，劉衍玲，郭 成，齊 樂，申荷永，殷瀟瀟

(1.北京師范大學(xué)心理學(xué)部心理健康服務(wù)中心，北京 100875；2.澳門城市大學(xué)人文社會(huì)科學(xué)學(xué)院，澳門 999078;3.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院，重慶 402160；4.西南大學(xué)心理學(xué)部，重慶 400715 *通信作者：楊發(fā)輝，E-mail：251308527@qq.com)

在2008年的汶川大地震災(zāi)后救援中，參與抗震救災(zāi)的救援者因?yàn)槟慷昧舜罅縿?chuàng)傷性場面而受到了很嚴(yán)重的影響[1]，這種情況被稱為替代性創(chuàng)傷(vicarious traumatization，VT)。Saakvitne等對(duì)替代性創(chuàng)傷做出明確的定義：一種助人者的內(nèi)在經(jīng)驗(yàn)的轉(zhuǎn)變，是同理投入于當(dāng)事人的創(chuàng)傷題材所產(chǎn)生的結(jié)果[2]。近年來，由于各種自然災(zāi)害和人為災(zāi)難的頻發(fā)，救援人員在目睹了創(chuàng)傷性事件和場景時(shí)也很容易出現(xiàn)替代性創(chuàng)傷[3]，進(jìn)而出現(xiàn)職業(yè)倦怠、身心交瘁、家庭應(yīng)激等問題[4]。

認(rèn)知行為治療(Cognitive behavioral therapy，CBT)是一種短程、聚焦、高效、結(jié)構(gòu)化等的治療方式，使用“認(rèn)知概念化模型”和來訪者進(jìn)行工作，通過運(yùn)用蘇格拉底式提問等技術(shù)以改變來訪者的自動(dòng)思維、中間信念和核心信念[5]。采用CBT治療與存在替代性創(chuàng)傷的來訪者進(jìn)行工作，有助于更快地聚焦并解決來訪者的癥狀，也有利于來訪者更好地適應(yīng)社會(huì)。

1 基本情況

來訪者劉某(化名)，男，已婚，汶川大地震救援者。來訪者和妻子關(guān)系和諧，家庭幸福，妻子正處于懷孕階段。來訪者在工作中銳意進(jìn)取，表現(xiàn)優(yōu)秀，與周圍同事關(guān)系良好。家族三代中無相關(guān)心理與精神疾病史。汶川大地震發(fā)生4天后，該救援者從外省隨團(tuán)隊(duì)進(jìn)入地震重災(zāi)區(qū)北川開展救援工作，在一個(gè)垮塌的幼兒園，該救援者看到斷壁殘?jiān)?，到處都有幼兒園孩子的尸體與殘肢，頓時(shí)產(chǎn)生強(qiáng)烈的焦慮與無助，并感到自責(zé)內(nèi)疚，“覺得自己幫不了那些孩子，自己很沒用，一無是處”，故尋求心理援助。

2 案例分析

2.1 心理評(píng)估

根據(jù)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(第5版)》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fifth edition，DSM-5)，該來訪者在進(jìn)行咨詢時(shí)，主要的癥狀表現(xiàn)為：急性焦慮，緊張，無助，無力感。精神檢查意識(shí)清楚，定向力完好，無幻覺、妄想，意志行為尚可，自知力較好。作為救援者目睹了大量創(chuàng)傷性場景，產(chǎn)生了同理投入，由此導(dǎo)致其出現(xiàn)了替代性創(chuàng)傷。初步評(píng)估為存在替代性創(chuàng)傷的急性應(yīng)激障礙。

2.2 個(gè)案概念化

該救援者出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)的原因在于當(dāng)時(shí)的替代性創(chuàng)傷經(jīng)歷和場景的沖擊性。當(dāng)其發(fā)現(xiàn)幼兒園內(nèi)的孩子都已經(jīng)失去存活的希望時(shí)，出現(xiàn)的自動(dòng)思維是：“我救不了他們，我很沒用”，這種想法使他感到悲傷、無助、無力和自責(zé)，難以集中注意力進(jìn)行下一次救援。在這個(gè)過程中會(huì)伴隨心慌、手心出汗等各種生理癥狀。

在面對(duì)逝去的受災(zāi)兒童時(shí)，總是覺得“自己沒有用”，其背后的中間信念是“我必須要救活這些孩子，如果救不了，代表著自己很沒用”，核心信念是“我很沒用”，在這個(gè)救援者這里，他的核心信念與自動(dòng)思維是同樣的。為此他發(fā)展出了一套補(bǔ)償措施，即過度負(fù)責(zé)、完美主義來包裹自身的無能信念，長期形成的自我圖式使得他在面臨負(fù)性生活事件時(shí)本能地選擇自己熟悉的思維模式進(jìn)行反應(yīng)。因此，當(dāng)他在救災(zāi)過程中遇到自己沒法成功助人的情況時(shí)，就會(huì)激活“我很沒用”的核心信念，而核心信念影響著他對(duì)事件的思考、感受和行動(dòng)。

3 CBT治療過程

3.1 問題清單

在這次治療過程中，來訪者的問題及優(yōu)先級(jí)次序?yàn)椋孩偌毙越箲]狀態(tài)是比較嚴(yán)重和亟待解決的；②明顯的自責(zé)、沮喪、內(nèi)疚、無助無力的情緒。

3.2 治療目標(biāo)

因救助者在半小時(shí)后又要進(jìn)入災(zāi)區(qū)，因此通過本次咨詢要達(dá)到的目標(biāo)有：舒緩情緒，改善來訪者目前存在的焦慮、緊張、無助、無力、內(nèi)疚的情緒；矯正認(rèn)知，識(shí)別自動(dòng)思維與核心信念，通過蘇格拉底式提問的技術(shù)進(jìn)行認(rèn)知矯正和重建；強(qiáng)化其社會(huì)支持、自我保護(hù)與關(guān)照。

3.3 治療計(jì)劃

首先，與該來訪者之間建立信任與支持的咨詢關(guān)系，予以傾聽、共情、理解、積極關(guān)注、正常化；其次，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行心理健康教育，讓其意識(shí)到產(chǎn)生的心理反應(yīng)是正常的，別人也會(huì)是這樣的反應(yīng)；再次，識(shí)別負(fù)性自動(dòng)思維，進(jìn)行認(rèn)知矯正和認(rèn)知重建，利用蘇格拉底式提問和認(rèn)知重建；最后是行為層面進(jìn)行放松訓(xùn)練，并主動(dòng)強(qiáng)化聯(lián)結(jié)社會(huì)支持系統(tǒng)，討論如何進(jìn)行自我保護(hù)與關(guān)照。

3.4 干預(yù)流程

整個(gè)干預(yù)過程是以良好的治療關(guān)系為基礎(chǔ)，在傾聽和共情等技術(shù)的使用和支持下，咨詢師不斷的理解來訪者，接納來訪者，之后使用蘇格拉底式提問來進(jìn)行認(rèn)知重建，達(dá)到改善來訪者的情緒，行為等目的。

3.4.1通過蘇格拉底式提問來改變自動(dòng)思維、中間信念和核心信念

使用蘇格拉底式提問讓來訪者意識(shí)到既然改變不了事實(shí)，那就改變自己觀念以接受事實(shí)，順其自然，聚焦當(dāng)下，為所當(dāng)為，從而使來訪者的基本狀態(tài)得到改善。以下為部分咨詢內(nèi)容節(jié)選。

來訪者：我太煩了，自己很沒用，救不活那些孩子們。

咨詢師：所以你有很深的內(nèi)疚感，你渴望救活他們，但是做不到。

來訪者：是啊，我真的覺得自己很沒用。我怎么這么沒用！

咨詢師：除了你之外，還有誰能救活這些已經(jīng)死去的孩子們呢？

來訪者：人已經(jīng)死了，好像沒有人能救活他們/她們了。

咨詢師：也許神仙能。

來訪者：(笑)可是神仙不存在啊。

咨詢師：所以，你給了自己一個(gè)任務(wù)，“我必須要把這些已經(jīng)死去的孩子們救活”，而這個(gè)任務(wù)在這個(gè)世界上沒有人能完成，你把自己當(dāng)神仙了，我以后可以稱呼你為“大仙”嗎？

來訪者：不敢擔(dān)了。(來訪者開始放松下來，眼睛開始明亮，比較輕松，笑容滿面)

咨詢師：那既然沒有人能救活他們，那是不是你沒做到就意味著你很沒用呢？

來訪者：不是。

咨詢師：那是什么樣子的呢？

來訪者：我真的已經(jīng)盡力了。

3.4.2 行為與社會(huì)功能恢復(fù)

咨詢師在充分理解了來訪者內(nèi)疚、無助、自責(zé)的基礎(chǔ)上，鼓勵(lì)來訪者和家庭進(jìn)行接觸，讓來訪者體驗(yàn)到被支持、被愛的感覺，并同時(shí)教授他腹式呼吸的放松技巧，以便及時(shí)緩解焦慮。以下為部分咨詢內(nèi)容節(jié)選。

咨詢師：那你可以做些什么讓自己感覺好一點(diǎn)呢？

來訪者：跟同事聊一聊。還可以跟家人打電話，確實(shí)也有些想他們，尤其是看到這種分離的時(shí)候，覺得自己很幸運(yùn)，有一個(gè)很好的家庭。

3.5 阻礙

當(dāng)時(shí)的環(huán)境具有特殊性，此次咨詢場景發(fā)生在汶川地震災(zāi)后搜救工作過程當(dāng)中，這也是造成來訪者出現(xiàn)急性應(yīng)激障礙的主要誘發(fā)因素。而由于環(huán)境和場地的限制，救援者馬上要跟隨團(tuán)隊(duì)進(jìn)入汶川災(zāi)區(qū)，所以整個(gè)咨詢過程只持續(xù)了30分鐘。

3.6 結(jié)果

經(jīng)過30分鐘左右的治療之后，治療初步達(dá)到了以下效果：①來訪者的焦慮、緊張狀態(tài)得到了明顯的緩解，不再懼怕回想當(dāng)時(shí)的創(chuàng)傷性情景，并主動(dòng)和咨詢師進(jìn)行溝通；②來訪者的自責(zé)、無助、無力的情緒得到明顯改善，能夠及時(shí)檢驗(yàn)自己的自動(dòng)思維并做出適應(yīng)性調(diào)整；③來訪者的社會(huì)功能得到一定的恢復(fù)，咨詢結(jié)束后，他可以跟隨其他救援者繼續(xù)進(jìn)行接下來的搜救工作。

4 討 論

替代性創(chuàng)傷危險(xiǎn)的原因在于它會(huì)影響個(gè)體對(duì)整個(gè)世界的認(rèn)識(shí)[6]，導(dǎo)致來訪者出現(xiàn)不適應(yīng)的認(rèn)知反應(yīng)和生活信念[1-3]，而這一點(diǎn)恰好是CBT工作的重點(diǎn)[5]。CBT通過把治療的焦點(diǎn)集中在來訪者當(dāng)前所遇到的問題上，明確治療目標(biāo)，高效聚焦地解決來訪者出現(xiàn)的不適應(yīng)情緒、認(rèn)知和行為[8]，可以把治療方法概括為認(rèn)知重建治療、應(yīng)對(duì)技巧治療和問題化解治療三種[9]。使用CBT治療替代性創(chuàng)傷的來訪者可以在建立了穩(wěn)定的咨詢聯(lián)盟的情況下較快地解決來訪者各種不合理的信念和認(rèn)知[10]，而蘇格拉底式提問方法則有利于來訪者進(jìn)行深入的思考并對(duì)自己固有觀念進(jìn)行重新認(rèn)知。

本案例中也存在一些不足之處。首先，案例發(fā)生于汶川地震的特殊時(shí)期，時(shí)間緊迫，對(duì)該來訪者的信息收集不夠全面，缺乏更系統(tǒng)性的評(píng)估；其次，本案例僅做了一次治療，未能對(duì)該救援者進(jìn)行更系統(tǒng)的CBT治療。

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