創(chuàng)傷后應激障礙的認知行為治療

焦凱麗，王 純,*，張 寧

(1.南京師范大學心理學院，江蘇 南京 210097；2.南京醫(yī)科大學附屬腦科醫(yī)院，南京醫(yī)科大學認知行為治療研究所，江蘇 南京 210029 *通信作者：王 純，E-mail：fm51109@163.com)

創(chuàng)傷后應激障礙(Post-traumatic stress disorder，PTSD)是指個體經(jīng)歷或目睹如地震、火山等自然災難，遭受交通事故和襲擊等外傷以及性暴力和癌癥等重大傷害性事件后引發(fā)的伴有極端恐懼、焦慮、無助的情緒，且強烈的、重復的、侵入的創(chuàng)傷相關的記憶閃回、回避、情感麻木和警覺等心理生理狀態(tài)持續(xù)發(fā)展至少1個月，是一種嚴重影響身心健康的慢性精神疾病[1-2]。PTSD經(jīng)常引發(fā)創(chuàng)傷再體驗、持續(xù)回避與創(chuàng)傷相關的刺激、心境消極改變以及警覺性增高等，并且往往與抑郁障礙、焦慮障礙、物質(zhì)濫用障礙和人格障礙等其他精神疾病共病，嚴重影響患者的心理社會功能[3]。目前臨床治療手段有限，就診率和療效均不樂觀。

目前，循證證據(jù)和國際指南推薦認知行為治療(Cognitive behavior therapy，CBT)作為PTSD的一線治療方法[4-5]。CBT是包括認知技術(shù)和行為技術(shù)的一類心理治療方法的總稱，強調(diào)認知、行為、情緒和生理之間的相互影響，通過認知治療和行為治療等技術(shù)改變個體非適應性的思維和行為模式，減少情緒與行為失調(diào)，達到精神癥狀與非適應的認知和行為模式的改善，是一種結(jié)構(gòu)化、短程的、易操作的心理治療方法[6-7]。

采用CBT治療PTSD主要是通過幫助患者識別以創(chuàng)傷為中心的記憶、情緒、認知和行為，通過一系列認知、行為和情緒的調(diào)節(jié)技術(shù)達到減輕癥狀、改善功能的目的，具有良好的操作性。本文介紹幾種主要的針對PTSD的CBT技術(shù)，并對其臨床應用、療效和安全性等進行評價。

1 CBT在PTSD中的應用

1.1 CBT治療PTSD的發(fā)展歷程

隨著對PTSD心理病理學理解的不斷發(fā)展，PTSD的CBT也經(jīng)歷了不同的形式，最初PTSD的暴露治療建立在Mowrer的條件恐懼和操作性回避的雙因素理論基礎上，隨著Edna B Foa的情緒加工理論(Emotional processing theory，EPT)和Ehlers等認知理論的發(fā)展，延長暴露治療(Prolonged exposure therapy，PE)和PTSD的認知治療(Cognitive therapy，CT)在20世紀末和21世紀初的很長一段時間成為治療PTSD的主流方法[8]。同時，認知加工治療(Cognitive processing therapy，CPT)是建立在Resick等的認知加工理論基礎上的針對性侵犯受害者的治療方法。近年來，創(chuàng)傷聚焦的CBT(Trauma focused cognitive behavior therapy，TF-CBT)在上述其他方法的基礎上整合發(fā)展而來，最初用于兒童和青少年，后也被用于成人[9]。另外，其他形式的CBT，如壓力接種技術(shù)(Stress inoculation therapy，SIT)、敘事暴露治療(Narrative exposure therapy，NET)、正念治療(Mindfulness-based treatment，MBT)和虛擬現(xiàn)實的暴露治療(Virtual reality exposure therapy，VR-ET)也被用于PTSD的干預，具有循證醫(yī)學證據(jù)的支持[10]。

1.2 PTSD的CBT循證依據(jù)

隨機對照研究(Random controlled trials，RCT)的薈萃分析和治療指南推薦CBT，特別是將CT、CPT、PE和TF-CBT作為PTSD的一線治療方法[9-11]。PTSD的CBT治療時長為60～90 min，約治療8～12周。薈萃分析結(jié)果顯示，56%～70%的患者在CBT治療后已經(jīng)達到臨床治愈的標準[12]。

2 PTSD的CBT治療操作與療效

2.1 傳統(tǒng)暴露治療(Exposure therapy, ET)

基于Mowrer的二因素理論，傳統(tǒng)ET是通過現(xiàn)實面對或想象對抗病態(tài)性恐懼治療PTSD最常用的CBT技術(shù)，患者對引起回避行為和過度情緒反應的創(chuàng)傷相關刺激與情境進行習慣化的過程。RCT研究結(jié)果顯示，ET治療多發(fā)性人際關系創(chuàng)傷的青少年PTSD患者，自我報告的PTSD癥狀嚴重程度明顯下降(P=0.002)，80%的青少年在6個月隨訪時已經(jīng)達到緩解狀態(tài)，且安全性較好[13]。

2.2 延長暴露治療

PE發(fā)展于20世紀末，至今已經(jīng)過二十多年的歷程。研究顯示，PE是目前治療PTSD最有效的方法之一。PE建立在EPT理論的基礎上，以激活恐懼創(chuàng)傷記憶的圖式并再加工為主要工作內(nèi)容[14]，結(jié)構(gòu)清晰。主要治療內(nèi)容還包括呼吸訓練、現(xiàn)實暴露和想象暴露，重新審視個體為避免創(chuàng)傷再次發(fā)生所恐懼的思維、記憶、場所與活動等采取的安全性反應，強調(diào)安全環(huán)境中習慣于暴露激活的病理性恐懼和創(chuàng)傷記憶的心理機制，通過證偽實現(xiàn)情緒處理和創(chuàng)傷記憶的再加工，從而有效降低臨床癥狀的嚴重程度，是PTSD治療的金標準[15-16]。

PE通常包括以下幾個步驟：①個案概念化，構(gòu)建恐懼等級；②治療師教授患者呼吸松弛訓練(一般約10 min)；③創(chuàng)傷反應的心理教育(25 min)；④鼓勵和指導患者對創(chuàng)傷記憶和恐懼回避性刺激或情境進行想象或現(xiàn)實暴露(30～45 min)；⑤家庭作業(yè)，主要對創(chuàng)傷回避記憶或行為的梳理并反復練習。每次PE治療時長為90 min，每周1～2次，共治療9～12周[17]。

2.3 認知治療

CT主要基于Ehlers等[18]的認知模型，聚焦于創(chuàng)傷性記憶，幫助患者認識與阻斷歪曲的認知和思維方式，以便更好地適應和改變問題行為，具有短程、目標明確、設置清晰等特點。研究顯示，CT有助于降低PTSD患者的抑郁、罪惡、羞恥感以及對未來的焦慮。RCT研究支持CT在青少年PTSD患者創(chuàng)傷暴露的早期干預(2～6個月)中發(fā)揮著重要作用這一結(jié)論[19]。CT治療最多12次，每次持續(xù)60～90 min，此外，可以進行連續(xù)三個月的每月一次的強化治療，且最多治療3次。

2.4 認知加工治療

針對性侵犯受害者的PTSD患者發(fā)展出的認知加工理論模型認為，PTSD患者具有同化和過度順應兩個認知加工機制，患者試圖將創(chuàng)傷性事件同化到關于安全、信任、控制力量和親密關系等的核心信念并加以評價。CPT理論認為，引起PTSD的原因是對創(chuàng)傷事件的不合理解釋，而非事件本身引起了個體不適當?shù)那楦蟹磻?。CPT以同化和過度順應的認知加工為治療目標，通過心理教育、書面材料等要求患者充分想象和回憶以識別創(chuàng)傷事件的負性認知及其意義并進行認知再加工，減少患者的抑郁、焦慮和悲痛等情緒癥狀，對慢性創(chuàng)傷具有很好的臨床療效[20-21]。CPT針對性治療女性性侵犯受害者，在應用于其他創(chuàng)傷人群時需加以調(diào)整。

CPT治療前要求對患者進行全面評估，評估患者潛在的問題、確定優(yōu)先的治療方案，鼓勵患者回憶和記錄創(chuàng)傷事件的細節(jié)并每天大聲朗讀、挑戰(zhàn)固著點，幫助患者定義情感、識別停滯點，特別是安全感、信任感和親密關系等，并預防復發(fā)。CPT通常適用于12歲以上的患者，以個人或團體形式治療約12次，每次持續(xù)60～90 min[17]。

2.5 創(chuàng)傷聚焦的CBT

TF-CBT是一種整合性CBT治療方案，主要應用于經(jīng)歷創(chuàng)傷生活事件的兒童和青少年，可單獨針對孩子或父母或親子聯(lián)合，通常治療12～16周。TF-CBT主要整合了心理教育、焦慮管理、暴露治療、認知重組和支持參與等CBT技術(shù)，能夠有效減少PTSD的癥狀及伴發(fā)的抑郁焦慮等，有效解決一般問題或性行為問題[5,22-23]，廣泛應用于自然災難、兒童虐待、家庭社會暴力、交通事故、戰(zhàn)爭等創(chuàng)傷或以創(chuàng)傷性喪失等為主要內(nèi)容的認知、情緒和行為調(diào)節(jié)。實證研究顯示，TF-CBT治療替代性創(chuàng)傷同樣具有明顯的效果[9,24]。

2.6 壓力接種技術(shù)

SIT最早由Meichenbaum提出，后于20世紀90年代修改并用于PTSD的治療，主要通過有效的壓力訓練和學習生理驅(qū)動調(diào)節(jié)，預防和緩解PTSD的創(chuàng)傷再現(xiàn)和回避等癥狀，提高個體對創(chuàng)傷事件的應對能力。此外，目前已有研究顯示，單獨的SIT技術(shù)以及VR輔助的SIT技術(shù)可以有效增強軍事人員的抗壓能力，對于減輕PTSD創(chuàng)傷暴露的負面影響有良好的預防作用[25-27]。

2.7 敘事暴露治療

NET開始于Thomas Elber，患者采用連貫敘事的方法詳細描述生命中多起創(chuàng)傷性記憶，以生命線的方式串成完整的敘述或書面記錄[28]，在敘事過程中進行針對性的認知重評和創(chuàng)傷干預，是一種標準化的短程暴露治療。NET在心理教育的基礎上對來訪者進行干預，促使來訪者將當下無法言表的認知過程和情緒反應轉(zhuǎn)移至文字，感受不同時間和空間的體驗。RCT研究顯示，經(jīng)歷至少兩次創(chuàng)傷的PTSD患者接受NET治療后，71%的患者達到緩解，表現(xiàn)出更低水平的PTSD癥狀[16]。

2.8 正念治療

MBT發(fā)源于佛教，由喬·卡巴金等整合為當代心理治療的重要技術(shù)，發(fā)展出正念減壓治療(Mindfulness-based stress reduction，MBSR)。隨著CBT第三代浪潮的掀起，正念認知治療(Mindfulness-based cognitive therapy，MBCT)也隨之誕生。MBT通過一系列技術(shù)，幫助患者以正確的態(tài)度練習覺察當下的身心狀況，從而達到對機體注意力和記憶的調(diào)節(jié)，強調(diào)自我管理、自我控制和自我完善。MBT對PTSD的治療目標是減少患者回避、沖動、情緒麻木和羞恥內(nèi)疚的消極情緒等核心癥狀，培養(yǎng)注意和調(diào)控能力。

循證證據(jù)和薈萃分析顯示，MBT在治療PTSD方面具有明確的療效，特別是正念冥想能夠有效減少患者焦慮、回避等癥狀，改善精神和軀體癥狀，提高生活質(zhì)量[29-30]。盡管近年來MBT不斷發(fā)展，但目前有關MBT臨床實踐和療效的研究結(jié)果仍存在較大的差異，因此，MBT是否能作為PTSD的首選治療方法有待進一步研究。

2.9 虛擬現(xiàn)實暴露治療

以虛擬現(xiàn)實為輔助的暴露治療(VR-ET)是一種結(jié)合計算機圖形、軀體監(jiān)測儀器、視覺和其他感覺信息輸入設備，模擬創(chuàng)傷場景，讓個體置身于建構(gòu)自然災難和戰(zhàn)爭等虛擬場景而進行的暴露治療，在虛擬現(xiàn)實設備的幫助下逐漸消退焦慮、恐懼和創(chuàng)傷記憶等癥狀[31]。VR-ET能夠有效控制刺激的強度、頻率、持續(xù)暴露的時間和質(zhì)量，是一種治療PTSD的新方法，具有高臨場感和易操控等特點，有望在未來PTSD的治療中顯示出更廣闊的應用。

3 小 結(jié)

綜上所述，PTSD的CBT是一大類包括了不同的針對性預防和治療PTSD的心理治療方法，其核心技術(shù)均包括不同形式的暴露和認知重建等，具有操作性強、安全性好和療程較短等優(yōu)點。然而，已有薈萃分析顯示，PTSD的治療效果受多種因素的影響，包括風險因素、創(chuàng)傷類型、創(chuàng)傷經(jīng)歷次數(shù)、性別、年齡等，臨床工作中必須充分結(jié)合患者的具體情況，選擇更恰當?shù)母深A措施[17]。另外，CBT誕生于西方歐美文化，在引入中國的本土化過程中，文化適用性仍待進一步探討[7,32]。未來研究和臨床實踐需加強不同CBT技術(shù)在不同情境下的有效性和穩(wěn)定性的探索，加強CBT應用的本土化適應與改進。

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