創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的認(rèn)知行為治療

焦凱麗，王 純,*，張 寧

(1.南京師范大學(xué)心理學(xué)院，江蘇 南京 210097；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院，南京醫(yī)科大學(xué)認(rèn)知行為治療研究所，江蘇 南京 210029 *通信作者：王 純，E-mail：fm51109@163.com)

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(Post-traumatic stress disorder，PTSD)是指?jìng)€(gè)體經(jīng)歷或目睹如地震、火山等自然災(zāi)難，遭受交通事故和襲擊等外傷以及性暴力和癌癥等重大傷害性事件后引發(fā)的伴有極端恐懼、焦慮、無助的情緒，且強(qiáng)烈的、重復(fù)的、侵入的創(chuàng)傷相關(guān)的記憶閃回、回避、情感麻木和警覺等心理生理狀態(tài)持續(xù)發(fā)展至少1個(gè)月，是一種嚴(yán)重影響身心健康的慢性精神疾病[1-2]。PTSD經(jīng)常引發(fā)創(chuàng)傷再體驗(yàn)、持續(xù)回避與創(chuàng)傷相關(guān)的刺激、心境消極改變以及警覺性增高等，并且往往與抑郁障礙、焦慮障礙、物質(zhì)濫用障礙和人格障礙等其他精神疾病共病，嚴(yán)重影響患者的心理社會(huì)功能[3]。目前臨床治療手段有限，就診率和療效均不樂觀。

目前，循證證據(jù)和國際指南推薦認(rèn)知行為治療(Cognitive behavior therapy，CBT)作為PTSD的一線治療方法[4-5]。CBT是包括認(rèn)知技術(shù)和行為技術(shù)的一類心理治療方法的總稱，強(qiáng)調(diào)認(rèn)知、行為、情緒和生理之間的相互影響，通過認(rèn)知治療和行為治療等技術(shù)改變個(gè)體非適應(yīng)性的思維和行為模式，減少情緒與行為失調(diào)，達(dá)到精神癥狀與非適應(yīng)的認(rèn)知和行為模式的改善，是一種結(jié)構(gòu)化、短程的、易操作的心理治療方法[6-7]。

采用CBT治療PTSD主要是通過幫助患者識(shí)別以創(chuàng)傷為中心的記憶、情緒、認(rèn)知和行為，通過一系列認(rèn)知、行為和情緒的調(diào)節(jié)技術(shù)達(dá)到減輕癥狀、改善功能的目的，具有良好的操作性。本文介紹幾種主要的針對(duì)PTSD的CBT技術(shù)，并對(duì)其臨床應(yīng)用、療效和安全性等進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 CBT在PTSD中的應(yīng)用

1.1 CBT治療PTSD的發(fā)展歷程

隨著對(duì)PTSD心理病理學(xué)理解的不斷發(fā)展，PTSD的CBT也經(jīng)歷了不同的形式，最初PTSD的暴露治療建立在Mowrer的條件恐懼和操作性回避的雙因素理論基礎(chǔ)上，隨著Edna B Foa的情緒加工理論(Emotional processing theory，EPT)和Ehlers等認(rèn)知理論的發(fā)展，延長(zhǎng)暴露治療(Prolonged exposure therapy，PE)和PTSD的認(rèn)知治療(Cognitive therapy，CT)在20世紀(jì)末和21世紀(jì)初的很長(zhǎng)一段時(shí)間成為治療PTSD的主流方法[8]。同時(shí)，認(rèn)知加工治療(Cognitive processing therapy，CPT)是建立在Resick等的認(rèn)知加工理論基礎(chǔ)上的針對(duì)性侵犯受害者的治療方法。近年來，創(chuàng)傷聚焦的CBT(Trauma focused cognitive behavior therapy，TF-CBT)在上述其他方法的基礎(chǔ)上整合發(fā)展而來，最初用于兒童和青少年，后也被用于成人[9]。另外，其他形式的CBT，如壓力接種技術(shù)(Stress inoculation therapy，SIT)、敘事暴露治療(Narrative exposure therapy，NET)、正念治療(Mindfulness-based treatment，MBT)和虛擬現(xiàn)實(shí)的暴露治療(Virtual reality exposure therapy，VR-ET)也被用于PTSD的干預(yù)，具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持[10]。

1.2 PTSD的CBT循證依據(jù)

隨機(jī)對(duì)照研究(Random controlled trials，RCT)的薈萃分析和治療指南推薦CBT，特別是將CT、CPT、PE和TF-CBT作為PTSD的一線治療方法[9-11]。PTSD的CBT治療時(shí)長(zhǎng)為60～90 min，約治療8～12周。薈萃分析結(jié)果顯示，56%～70%的患者在CBT治療后已經(jīng)達(dá)到臨床治愈的標(biāo)準(zhǔn)[12]。

2 PTSD的CBT治療操作與療效

2.1 傳統(tǒng)暴露治療(Exposure therapy, ET)

基于Mowrer的二因素理論，傳統(tǒng)ET是通過現(xiàn)實(shí)面對(duì)或想象對(duì)抗病態(tài)性恐懼治療PTSD最常用的CBT技術(shù)，患者對(duì)引起回避行為和過度情緒反應(yīng)的創(chuàng)傷相關(guān)刺激與情境進(jìn)行習(xí)慣化的過程。RCT研究結(jié)果顯示，ET治療多發(fā)性人際關(guān)系創(chuàng)傷的青少年P(guān)TSD患者，自我報(bào)告的PTSD癥狀嚴(yán)重程度明顯下降(P=0.002)，80%的青少年在6個(gè)月隨訪時(shí)已經(jīng)達(dá)到緩解狀態(tài)，且安全性較好[13]。

2.2 延長(zhǎng)暴露治療

PE發(fā)展于20世紀(jì)末，至今已經(jīng)過二十多年的歷程。研究顯示，PE是目前治療PTSD最有效的方法之一。PE建立在EPT理論的基礎(chǔ)上，以激活恐懼創(chuàng)傷記憶的圖式并再加工為主要工作內(nèi)容[14]，結(jié)構(gòu)清晰。主要治療內(nèi)容還包括呼吸訓(xùn)練、現(xiàn)實(shí)暴露和想象暴露，重新審視個(gè)體為避免創(chuàng)傷再次發(fā)生所恐懼的思維、記憶、場(chǎng)所與活動(dòng)等采取的安全性反應(yīng)，強(qiáng)調(diào)安全環(huán)境中習(xí)慣于暴露激活的病理性恐懼和創(chuàng)傷記憶的心理機(jī)制，通過證偽實(shí)現(xiàn)情緒處理和創(chuàng)傷記憶的再加工，從而有效降低臨床癥狀的嚴(yán)重程度，是PTSD治療的金標(biāo)準(zhǔn)[15-16]。

PE通常包括以下幾個(gè)步驟：①個(gè)案概念化，構(gòu)建恐懼等級(jí)；②治療師教授患者呼吸松弛訓(xùn)練(一般約10 min)；③創(chuàng)傷反應(yīng)的心理教育(25 min)；④鼓勵(lì)和指導(dǎo)患者對(duì)創(chuàng)傷記憶和恐懼回避性刺激或情境進(jìn)行想象或現(xiàn)實(shí)暴露(30～45 min)；⑤家庭作業(yè)，主要對(duì)創(chuàng)傷回避記憶或行為的梳理并反復(fù)練習(xí)。每次PE治療時(shí)長(zhǎng)為90 min，每周1～2次，共治療9～12周[17]。

2.3 認(rèn)知治療

CT主要基于Ehlers等[18]的認(rèn)知模型，聚焦于創(chuàng)傷性記憶，幫助患者認(rèn)識(shí)與阻斷歪曲的認(rèn)知和思維方式，以便更好地適應(yīng)和改變問題行為，具有短程、目標(biāo)明確、設(shè)置清晰等特點(diǎn)。研究顯示，CT有助于降低PTSD患者的抑郁、罪惡、羞恥感以及對(duì)未來的焦慮。RCT研究支持CT在青少年P(guān)TSD患者創(chuàng)傷暴露的早期干預(yù)(2～6個(gè)月)中發(fā)揮著重要作用這一結(jié)論[19]。CT治療最多12次，每次持續(xù)60～90 min，此外，可以進(jìn)行連續(xù)三個(gè)月的每月一次的強(qiáng)化治療，且最多治療3次。

2.4 認(rèn)知加工治療

針對(duì)性侵犯受害者的PTSD患者發(fā)展出的認(rèn)知加工理論模型認(rèn)為，PTSD患者具有同化和過度順應(yīng)兩個(gè)認(rèn)知加工機(jī)制，患者試圖將創(chuàng)傷性事件同化到關(guān)于安全、信任、控制力量和親密關(guān)系等的核心信念并加以評(píng)價(jià)。CPT理論認(rèn)為，引起PTSD的原因是對(duì)創(chuàng)傷事件的不合理解釋，而非事件本身引起了個(gè)體不適當(dāng)?shù)那楦蟹磻?yīng)。CPT以同化和過度順應(yīng)的認(rèn)知加工為治療目標(biāo)，通過心理教育、書面材料等要求患者充分想象和回憶以識(shí)別創(chuàng)傷事件的負(fù)性認(rèn)知及其意義并進(jìn)行認(rèn)知再加工，減少患者的抑郁、焦慮和悲痛等情緒癥狀，對(duì)慢性創(chuàng)傷具有很好的臨床療效[20-21]。CPT針對(duì)性治療女性性侵犯受害者，在應(yīng)用于其他創(chuàng)傷人群時(shí)需加以調(diào)整。

CPT治療前要求對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，評(píng)估患者潛在的問題、確定優(yōu)先的治療方案，鼓勵(lì)患者回憶和記錄創(chuàng)傷事件的細(xì)節(jié)并每天大聲朗讀、挑戰(zhàn)固著點(diǎn)，幫助患者定義情感、識(shí)別停滯點(diǎn)，特別是安全感、信任感和親密關(guān)系等，并預(yù)防復(fù)發(fā)。CPT通常適用于12歲以上的患者，以個(gè)人或團(tuán)體形式治療約12次，每次持續(xù)60～90 min[17]。

2.5 創(chuàng)傷聚焦的CBT

TF-CBT是一種整合性CBT治療方案，主要應(yīng)用于經(jīng)歷創(chuàng)傷生活事件的兒童和青少年，可單獨(dú)針對(duì)孩子或父母或親子聯(lián)合，通常治療12～16周。TF-CBT主要整合了心理教育、焦慮管理、暴露治療、認(rèn)知重組和支持參與等CBT技術(shù)，能夠有效減少PTSD的癥狀及伴發(fā)的抑郁焦慮等，有效解決一般問題或性行為問題[5,22-23]，廣泛應(yīng)用于自然災(zāi)難、兒童虐待、家庭社會(huì)暴力、交通事故、戰(zhàn)爭(zhēng)等創(chuàng)傷或以創(chuàng)傷性喪失等為主要內(nèi)容的認(rèn)知、情緒和行為調(diào)節(jié)。實(shí)證研究顯示，TF-CBT治療替代性創(chuàng)傷同樣具有明顯的效果[9,24]。

2.6 壓力接種技術(shù)

SIT最早由Meichenbaum提出，后于20世紀(jì)90年代修改并用于PTSD的治療，主要通過有效的壓力訓(xùn)練和學(xué)習(xí)生理驅(qū)動(dòng)調(diào)節(jié)，預(yù)防和緩解PTSD的創(chuàng)傷再現(xiàn)和回避等癥狀，提高個(gè)體對(duì)創(chuàng)傷事件的應(yīng)對(duì)能力。此外，目前已有研究顯示，單獨(dú)的SIT技術(shù)以及VR輔助的SIT技術(shù)可以有效增強(qiáng)軍事人員的抗壓能力，對(duì)于減輕PTSD創(chuàng)傷暴露的負(fù)面影響有良好的預(yù)防作用[25-27]。

2.7 敘事暴露治療

NET開始于Thomas Elber，患者采用連貫敘事的方法詳細(xì)描述生命中多起創(chuàng)傷性記憶，以生命線的方式串成完整的敘述或書面記錄[28]，在敘事過程中進(jìn)行針對(duì)性的認(rèn)知重評(píng)和創(chuàng)傷干預(yù)，是一種標(biāo)準(zhǔn)化的短程暴露治療。NET在心理教育的基礎(chǔ)上對(duì)來訪者進(jìn)行干預(yù)，促使來訪者將當(dāng)下無法言表的認(rèn)知過程和情緒反應(yīng)轉(zhuǎn)移至文字，感受不同時(shí)間和空間的體驗(yàn)。RCT研究顯示，經(jīng)歷至少兩次創(chuàng)傷的PTSD患者接受NET治療后，71%的患者達(dá)到緩解，表現(xiàn)出更低水平的PTSD癥狀[16]。

2.8 正念治療

MBT發(fā)源于佛教，由喬·卡巴金等整合為當(dāng)代心理治療的重要技術(shù)，發(fā)展出正念減壓治療(Mindfulness-based stress reduction，MBSR)。隨著CBT第三代浪潮的掀起，正念認(rèn)知治療(Mindfulness-based cognitive therapy，MBCT)也隨之誕生。MBT通過一系列技術(shù)，幫助患者以正確的態(tài)度練習(xí)覺察當(dāng)下的身心狀況，從而達(dá)到對(duì)機(jī)體注意力和記憶的調(diào)節(jié)，強(qiáng)調(diào)自我管理、自我控制和自我完善。MBT對(duì)PTSD的治療目標(biāo)是減少患者回避、沖動(dòng)、情緒麻木和羞恥內(nèi)疚的消極情緒等核心癥狀，培養(yǎng)注意和調(diào)控能力。

循證證據(jù)和薈萃分析顯示，MBT在治療PTSD方面具有明確的療效，特別是正念冥想能夠有效減少患者焦慮、回避等癥狀，改善精神和軀體癥狀，提高生活質(zhì)量[29-30]。盡管近年來MBT不斷發(fā)展，但目前有關(guān)MBT臨床實(shí)踐和療效的研究結(jié)果仍存在較大的差異，因此，MBT是否能作為PTSD的首選治療方法有待進(jìn)一步研究。

2.9 虛擬現(xiàn)實(shí)暴露治療

以虛擬現(xiàn)實(shí)為輔助的暴露治療(VR-ET)是一種結(jié)合計(jì)算機(jī)圖形、軀體監(jiān)測(cè)儀器、視覺和其他感覺信息輸入設(shè)備，模擬創(chuàng)傷場(chǎng)景，讓個(gè)體置身于建構(gòu)自然災(zāi)難和戰(zhàn)爭(zhēng)等虛擬場(chǎng)景而進(jìn)行的暴露治療，在虛擬現(xiàn)實(shí)設(shè)備的幫助下逐漸消退焦慮、恐懼和創(chuàng)傷記憶等癥狀[31]。VR-ET能夠有效控制刺激的強(qiáng)度、頻率、持續(xù)暴露的時(shí)間和質(zhì)量，是一種治療PTSD的新方法，具有高臨場(chǎng)感和易操控等特點(diǎn)，有望在未來PTSD的治療中顯示出更廣闊的應(yīng)用。

3 小 結(jié)

綜上所述，PTSD的CBT是一大類包括了不同的針對(duì)性預(yù)防和治療PTSD的心理治療方法，其核心技術(shù)均包括不同形式的暴露和認(rèn)知重建等，具有操作性強(qiáng)、安全性好和療程較短等優(yōu)點(diǎn)。然而，已有薈萃分析顯示，PTSD的治療效果受多種因素的影響，包括風(fēng)險(xiǎn)因素、創(chuàng)傷類型、創(chuàng)傷經(jīng)歷次數(shù)、性別、年齡等，臨床工作中必須充分結(jié)合患者的具體情況，選擇更恰當(dāng)?shù)母深A(yù)措施[17]。另外，CBT誕生于西方歐美文化，在引入中國的本土化過程中，文化適用性仍待進(jìn)一步探討[7,32]。未來研究和臨床實(shí)踐需加強(qiáng)不同CBT技術(shù)在不同情境下的有效性和穩(wěn)定性的探索，加強(qiáng)CBT應(yīng)用的本土化適應(yīng)與改進(jìn)。

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