淺析醫(yī)改背景下的醫(yī)院醫(yī)保管理策略

詹耀明

摘要：隨著當(dāng)前國民經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，我國對于居民醫(yī)保制度的落實(shí)，也投入了大量的人力物力。當(dāng)前在實(shí)際發(fā)展的過程中，已基本完成了農(nóng)村醫(yī)保體系與城市醫(yī)保體系的改革和完善，有效確保了全體居民的醫(yī)保需求。在此過程中關(guān)于醫(yī)院醫(yī)保管理策略，也引起了醫(yī)院管理者的注意，如何更好落實(shí)醫(yī)保管理，并且促進(jìn)醫(yī)院管理質(zhì)量的提升，成為當(dāng)前醫(yī)院管理中主要面臨的問題。文章簡要針對當(dāng)前醫(yī)改背景下的醫(yī)院醫(yī)保管理策略，進(jìn)行簡要地分析研究。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療；醫(yī)院管理；醫(yī)保管理；對策

醫(yī)保制度的改革對于全民醫(yī)療質(zhì)量的提升，以及解決“看病難，看病貴”的現(xiàn)狀有著積極的作用。我國人口基數(shù)較大因此對于醫(yī)療體系要求較高，醫(yī)改制度落實(shí)下我國開展醫(yī)保體系完善作業(yè)。實(shí)際落實(shí)的過程中醫(yī)院方關(guān)于醫(yī)保管理現(xiàn)狀，也引起了廣泛的關(guān)注。良好的醫(yī)保管理質(zhì)量對于醫(yī)院的穩(wěn)定發(fā)展，以及患者滿意度的提升有著積極的意義。筆者針對當(dāng)前我國醫(yī)改背景下醫(yī)院醫(yī)保管理策略，進(jìn)行簡要的剖析研究。

一、新醫(yī)改對于醫(yī)保管理的影響

新醫(yī)改下醫(yī)院醫(yī)保管理數(shù)量大量增加，涉及的病患信息管理量也快速增長，因此對于醫(yī)院醫(yī)保管理也產(chǎn)生了較大的影響。并且由于當(dāng)前醫(yī)保政策的實(shí)施，醫(yī)院在運(yùn)營的過程中其主要收益點(diǎn)，由原先的自主經(jīng)營以及藥品加成收益，逐漸開始轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)保收入收益。因此醫(yī)保管理質(zhì)量對于醫(yī)院的穩(wěn)定發(fā)展產(chǎn)生了極大的影響，當(dāng)前在實(shí)際發(fā)展的過程中，醫(yī)院針對其醫(yī)保管理，也實(shí)施了較多的改善措施以及優(yōu)化方案。

二、醫(yī)改背景下醫(yī)院醫(yī)保管理存在的問題

我國醫(yī)院按其經(jīng)營投資現(xiàn)狀，整體上可分為公立醫(yī)院以及私營醫(yī)院。公立醫(yī)院在運(yùn)營的過程中對于財(cái)政依賴性較大，私營醫(yī)院則具備一定的企業(yè)性質(zhì)，屬于自負(fù)盈虧的經(jīng)營現(xiàn)狀。當(dāng)前隨著醫(yī)保制度的落實(shí)，各公立醫(yī)院以及私營醫(yī)院都接入了醫(yī)保系統(tǒng)，以此提升自身收益現(xiàn)狀。在此過程中醫(yī)院醫(yī)保管理出現(xiàn)的問題，也引起廣泛的關(guān)注，其中主要的問題為：醫(yī)保管理人員專業(yè)度不夠、醫(yī)保政策宣傳落實(shí)較差、醫(yī)保收費(fèi)審核管理不嚴(yán)、醫(yī)院信息化技術(shù)應(yīng)用較弱、醫(yī)保結(jié)算方式問題。

（一）醫(yī)保管理人員專業(yè)度不夠

醫(yī)保管理當(dāng)前在發(fā)展中涉及了較多專業(yè)性問題，例如各項(xiàng)費(fèi)用的核銷、費(fèi)用報(bào)銷依據(jù)、政策規(guī)定、以及信息數(shù)據(jù)的上傳。其對于醫(yī)院后期的醫(yī)保結(jié)算產(chǎn)生了極大的影響，因此實(shí)際分析其對于醫(yī)院的實(shí)際收益影響重大。當(dāng)前在實(shí)際發(fā)展的過程中，主要存在的問題為：醫(yī)保管理人員專業(yè)度不夠。具體體現(xiàn)為醫(yī)院醫(yī)保管理人員，多由其他科室抽調(diào)而來，其在專業(yè)性等方面存在極大的問題。前期由于醫(yī)保數(shù)量較少影響較小，但隨著后期全面醫(yī)保政策的落實(shí)，專業(yè)性問題引起的不良現(xiàn)象快速凸顯。最終造成醫(yī)院在醫(yī)保管理中出現(xiàn)財(cái)務(wù)賬務(wù)混亂，作業(yè)人員積極性差的現(xiàn)狀，嚴(yán)重的影響了醫(yī)保管理質(zhì)量。

（二）醫(yī)保政策宣傳落實(shí)較差

全面醫(yī)保政策的落實(shí)，標(biāo)志著我國醫(yī)療體系進(jìn)入了新的發(fā)展階段。醫(yī)院作為直接的醫(yī)保業(yè)務(wù)承接單位，其對于醫(yī)保政策的宣傳有著較大的義務(wù)和責(zé)任。當(dāng)前在實(shí)際發(fā)展中，主要存在的問題為：部分醫(yī)院醫(yī)保管理人員對于醫(yī)保政策的認(rèn)知不足，并且由于醫(yī)保政策較為復(fù)雜。醫(yī)保人員針對其政策推廣和宣傳積極性較弱，患者方面由于缺乏一定的專業(yè)了解渠道，就醫(yī)問診主要以醫(yī)生的意見為主。最終造成醫(yī)保的實(shí)際落實(shí)效果較差，并且在實(shí)際落實(shí)中開高價(jià)藥，全面檢查意見現(xiàn)象極為嚴(yán)重。極大的侵害了居民的實(shí)際權(quán)益，并且影響了醫(yī)保政策的實(shí)際落實(shí)效果。

（三）醫(yī)保收費(fèi)審核管理不嚴(yán)

當(dāng)前在較多醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院經(jīng)營的過程中，受當(dāng)前市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展的影響，惡意開具高價(jià)藥品、收受回扣現(xiàn)象極為普遍。該類現(xiàn)象的出現(xiàn)對于患者造成了較大的經(jīng)濟(jì)壓力，并且對于醫(yī)務(wù)系統(tǒng)的良性發(fā)展，也造成了嚴(yán)重的影響和危害，并且嚴(yán)重的違背了醫(yī)保政策落實(shí)的初衷。實(shí)際分析造成該類現(xiàn)象的主要原因?yàn)椋横t(yī)院醫(yī)保制度運(yùn)行中，缺乏相對應(yīng)的管理制度以及管理機(jī)制。各科室在運(yùn)行的過程中以接診醫(yī)生為主，根據(jù)其開具的診斷單進(jìn)行藥品、住院時(shí)間、檢查項(xiàng)目的確定，幾乎不存在對診斷單的核查過程。最終造成部分醫(yī)院在發(fā)展的過程中，聯(lián)合科室醫(yī)生進(jìn)行了較多的騙保行為等不良操作，嚴(yán)重的違背了醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德，并且造成極為惡劣的影響。

（四）藥品加成取消引起的問題

醫(yī)改背景下主要變更的一項(xiàng)經(jīng)營政策為藥品加成取消，藥品加成取消造成醫(yī)院的經(jīng)營成本上升，并且造成了一定的經(jīng)營壓力。因此醫(yī)院在經(jīng)營過程中關(guān)于醫(yī)保管理，則引起了管理人員極大的重視。良好的醫(yī)保管理對于醫(yī)保資金結(jié)算，以及醫(yī)院經(jīng)營成本的控制，都有著積極的意義。當(dāng)前在較多醫(yī)院在發(fā)展中，因醫(yī)保管理質(zhì)量不良加之藥品加成的取消，最終對于醫(yī)院的經(jīng)營現(xiàn)狀造成了一定的影響。

（五）醫(yī)院信息化技術(shù)應(yīng)用較弱

醫(yī)保管理涉及的政策指導(dǎo)意見，以及具體落實(shí)細(xì)則較多，因此實(shí)際發(fā)展的過程中對于管理人員的專業(yè)技能要求較高。具體落實(shí)的過程中為保障醫(yī)保管理效果，要求醫(yī)院醫(yī)保管理系統(tǒng)，應(yīng)用信息技術(shù)進(jìn)行相關(guān)政策意見，以及醫(yī)院管理現(xiàn)狀的結(jié)合落實(shí)應(yīng)用。當(dāng)前在較多醫(yī)院的發(fā)展中，對于信息技術(shù)的應(yīng)用較少，最終出現(xiàn)醫(yī)保管理人員對于政策掌握能力較弱，影響了醫(yī)保政策的有效落實(shí)，并且對于醫(yī)院的醫(yī)保管理質(zhì)量造成了一定的影響。

（六）醫(yī)保結(jié)算方式問題

醫(yī)保結(jié)算在發(fā)展的過程中，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院財(cái)務(wù)部門直接進(jìn)行對接。通過醫(yī)院財(cái)務(wù)部門上交的各類住院信息，以及藥品出售信息進(jìn)行費(fèi)用的結(jié)算。當(dāng)前在實(shí)際發(fā)展的過程中較多醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，采取定額結(jié)算的方式進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。定額結(jié)算方式對于醫(yī)院較為有利，事實(shí)證明較多醫(yī)院針對定額結(jié)算漏洞，進(jìn)行了大量的虛開費(fèi)用報(bào)銷現(xiàn)象。最終出現(xiàn)了較多的貪污現(xiàn)象，造成了國家經(jīng)濟(jì)的損失，并且直接損害了參保居民的實(shí)際利益。

三、針對當(dāng)前醫(yī)改背景下醫(yī)院醫(yī)保管理存在問題的解決對策

（一）病種分值結(jié)算

病種分值結(jié)算相較于定額結(jié)算，前者對于患者有利，并且保障了醫(yī)保落實(shí)的實(shí)際效果。針對當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算中存在的問題，以及造成的相關(guān)違法違規(guī)現(xiàn)象，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可通過與分級評價(jià)醫(yī)院等級，最終以病種分值結(jié)算的方式進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。以此最大化的解決看病難看病貴的難題，實(shí)際落實(shí)的過程中通過核算病種分值系數(shù)的方式，確?；颊叻健⑨t(yī)院方的切身利益，保障結(jié)算方的穩(wěn)定運(yùn)行。endprint

（二）提升醫(yī)保管理人員專業(yè)素質(zhì)

醫(yī)院醫(yī)保管理人員專業(yè)素質(zhì)較弱為實(shí)際發(fā)展中普遍的問題現(xiàn)象，為有效的提升醫(yī)院醫(yī)保管理人員的專業(yè)素質(zhì)。醫(yī)院機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對從業(yè)人員的專業(yè)技能培訓(xùn)，具體落實(shí)的過程中，可通過加強(qiáng)學(xué)習(xí)醫(yī)保政策規(guī)定，以及根據(jù)實(shí)際醫(yī)院接診病類現(xiàn)狀，進(jìn)行醫(yī)保政策的針對性重點(diǎn)學(xué)習(xí)，并且針對學(xué)習(xí)結(jié)果進(jìn)行考核測試。最終達(dá)到提升醫(yī)保管理人員專業(yè)素質(zhì)，確保醫(yī)保管理質(zhì)量提升的目的。

（三）加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳

醫(yī)保管理的落實(shí)對象主要為醫(yī)院方和患者方，如管理質(zhì)量不良或存在弄虛作假的現(xiàn)象，最終損害了患者的切身利益，并且造成了嚴(yán)重的違法違規(guī)現(xiàn)象。實(shí)際落實(shí)中為切實(shí)有效的增強(qiáng)醫(yī)保管理質(zhì)量，并且落實(shí)患者對醫(yī)保政策的了解，患者就診時(shí)醫(yī)務(wù)人員有義務(wù)及責(zé)任，對患者介紹相關(guān)的醫(yī)保情況。以此提升患者參與醫(yī)保的實(shí)際價(jià)值，并且降低患者的經(jīng)濟(jì)壓力，減少醫(yī)患沖突現(xiàn)象，保障醫(yī)院機(jī)構(gòu)的穩(wěn)定發(fā)展。

（四）加強(qiáng)醫(yī)保收費(fèi)監(jiān)管審核

患者就診時(shí)應(yīng)用醫(yī)保進(jìn)行消費(fèi)和購買藥品，為正常的就診繳費(fèi)現(xiàn)狀。當(dāng)前在實(shí)際發(fā)展中有較多的醫(yī)院，為提升自身收益針對參保患者，進(jìn)行了較多的違規(guī)開具高價(jià)藥品，違規(guī)制定住院規(guī)定等現(xiàn)象。實(shí)際發(fā)展的過程中為有效的避免此類不良現(xiàn)狀，醫(yī)院機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立醫(yī)保收費(fèi)的監(jiān)管審核機(jī)構(gòu)，通過對參保人員就診單的審核，以此保障接診醫(yī)生開具就診單的合理性和合法性。此外為有效的提升整體的醫(yī)保管理質(zhì)量，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德培養(yǎng)。

（五）提升醫(yī)院信息技術(shù)應(yīng)用

信息技術(shù)的應(yīng)用促進(jìn)了企業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展，醫(yī)院作為具備企業(yè)性質(zhì)的福利機(jī)構(gòu)，其在醫(yī)保管理中為有效的增強(qiáng)醫(yī)保管理質(zhì)量，并且提升醫(yī)保政策的落實(shí)效果。實(shí)際發(fā)展中可通過應(yīng)用信息技術(shù)的方式，加強(qiáng)各類醫(yī)保信息管理的正確性和便捷性，并且完善各類醫(yī)保就診信息的備案以及上傳管理。以此保障醫(yī)院醫(yī)保管理的透明性和公正性，并為后期醫(yī)院行政審計(jì)提供一定的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)支持。

四、結(jié)語

醫(yī)改背景下醫(yī)保制度的落實(shí)，有效的促進(jìn)了我國醫(yī)療體系的穩(wěn)定發(fā)展，并且提升了居民的就診質(zhì)量，一定程度上分析降低了居民的看病經(jīng)濟(jì)壓力和精神壓力。當(dāng)前在實(shí)際發(fā)展的過程中，較多醫(yī)院針對醫(yī)保管理的落實(shí)還存在一定的問題。后期在具體落實(shí)中，為有效的保障醫(yī)院機(jī)構(gòu)的穩(wěn)定發(fā)展，并且促進(jìn)醫(yī)保管理質(zhì)量的提升。醫(yī)院機(jī)構(gòu)應(yīng)朝著變更醫(yī)保結(jié)算方式，提升醫(yī)保管理人員專業(yè)素質(zhì)，加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳，設(shè)立醫(yī)保收費(fèi)審核機(jī)構(gòu)，以及提升醫(yī)院信息技術(shù)應(yīng)用的方向進(jìn)行發(fā)展。

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（作者單位：廣東省汕頭市第二人民醫(yī)院財(cái)務(wù)科）endprint