腦梗死患者的眼科表現(xiàn)分析

楊云荔

【摘要】 目的 通過(guò)分析首診于眼科的腦梗死患者的臨床表現(xiàn)、眼科體征、視野缺損形態(tài)、電子計(jì)算機(jī)體層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）檢查結(jié)果， 減少腦梗死患者的漏診、誤診。方法 32例首診于眼科， 后經(jīng)CT檢查確診為腦梗死且臨床資料比較完整患者作為研究對(duì)象， 回顧患者臨床表現(xiàn)， 眼科體征、視野及CT、MRI檢查結(jié)果， 分析其發(fā)病機(jī)制。結(jié)果 32例患者經(jīng)過(guò)檢查發(fā)現(xiàn)， 雙眼右側(cè)同向偏盲10例， 診斷為左枕葉腦梗死， CT表現(xiàn)為左枕葉低密度灶。雙眼左側(cè)同向偏盲9例， 診斷為右顳頂腦梗死， CT表現(xiàn)為右顳頂區(qū)低密度灶。雙眼左側(cè)同向偏盲7例， 診斷為右顳葉腦梗死， CT表現(xiàn)為右顳葉深部低密度灶。雙眼右側(cè)同向偏盲6例， 診斷為左顳葉腦梗死， CT表現(xiàn)為左內(nèi)囊及顳葉軟化灶。結(jié)論 腦梗死患者可首先出現(xiàn)眼征， 眼科醫(yī)師應(yīng)注意眼部體征的檢查及視野檢查， 結(jié)合顱腦影像學(xué)檢查， 減少腦梗死患者的漏診、誤診。

【關(guān)鍵詞】 腦梗死；視路；視野

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.03.039

腦梗死是由于腦供血障礙致腦組織缺血， 缺氧引起的腦軟化。腦梗死范圍小， 起病緩慢時(shí)， 可不伴有偏癱或偏身感覺(jué)障礙， 患者常以視覺(jué)障礙首診于眼科。CT作為神經(jīng)科常用的檢查， 有一定的局限性， 早期CT檢查有助于同輕度腦出血鑒別， 但對(duì)微小病灶不易發(fā)現(xiàn)。如腦血栓形成、腦梗死、腔隙性腦梗死， 特別是腔隙性腦梗死， 甚至已形成了軟化灶， 在CT和MRI的照片上均難發(fā)現(xiàn)， 容易造成漏診或誤診。本文回顧腦梗死表現(xiàn)的眼征及CT檢查結(jié)果， 分析其發(fā)生機(jī)制， 以減少腦梗死患者漏診或誤診。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本科2012年7月～2017年7月首診于眼科后經(jīng)CT檢查確診為腦梗死且臨床資料比較完整的患者32例作為研究對(duì)象?；颊咧心?8例， 女14例；年齡49～73歲， 平均年齡63.8歲；視力下降26例， 視野缺損18例， 復(fù)視6例， 上瞼下垂3例。

1. 2 方法 所有患者進(jìn)行眼科常規(guī)檢查， 包括視力、裂隙燈和眼底檢查、全自動(dòng)電腦視野檢查、CT檢查、MRI檢查。

2 結(jié)果

32例患者經(jīng)過(guò)檢查發(fā)現(xiàn)， 雙眼右側(cè)同向偏盲10例， 診斷為左枕葉腦梗死， CT表現(xiàn)為左枕葉低密度灶。雙眼左側(cè)同向偏盲9例， 診斷為右顳頂腦梗死， CT表現(xiàn)為右顳頂區(qū)低密度灶。雙眼左側(cè)同向偏盲7例， 診斷為右顳葉腦梗死， CT表現(xiàn)為右顳葉深部低密度灶。雙眼右側(cè)同向偏盲6例， 診斷為左顳葉腦梗死， CT表現(xiàn)為左內(nèi)囊及顳葉軟化灶。

3 討論

十二對(duì)顱神經(jīng)中， 視神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)與視覺(jué)傳入或眼球運(yùn)動(dòng)直接相關(guān)， 腦血管病是常見病， 不乏各種眼部損害。腦血管疾病的眼部損害分為：①視覺(jué)傳入系統(tǒng)損害：臨床表現(xiàn)為視力下降、視野缺損等， 為視神經(jīng)通路受損；②眼球運(yùn)動(dòng)障礙：上瞼下垂、復(fù)視等， 為動(dòng)眼神經(jīng)或外展神經(jīng)通路受損（滑車神經(jīng)單獨(dú)受累少見）[1-6]。具體分析如下。

3. 1 視力下降 視神經(jīng)通路包括視交叉前 （眼段） 和視交叉及以上（顱內(nèi)段）。眼段的血供主要來(lái)自于頸內(nèi)動(dòng)脈的眼動(dòng)脈及其分支。視網(wǎng)膜內(nèi)5層結(jié)構(gòu)由視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈供血， 視網(wǎng)膜外5層結(jié)構(gòu)和脈絡(luò)膜由睫狀后短動(dòng)脈供血。視神經(jīng)從視盤起至視交叉前腳， 按期部位劃分為：眼內(nèi)段、眶內(nèi)段、管內(nèi)段、顱內(nèi)段4部分。眼內(nèi)段視神經(jīng)的血液供應(yīng)來(lái)自于視網(wǎng)膜動(dòng)脈分支和睫狀后短動(dòng)脈分支?？魞?nèi)段視神經(jīng)的血液供應(yīng)主要來(lái)自眼動(dòng)脈的分支和視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈的分支。管內(nèi)段于眼動(dòng)脈伴行并由其供血。顱內(nèi)段由頸內(nèi)動(dòng)脈和眼動(dòng)脈供血。視交叉以后， 視路由額葉底部通過(guò)頂葉及顳葉到達(dá)枕葉的視覺(jué)中樞。視交叉的血液供應(yīng)主要來(lái)自大腦前動(dòng)脈和前交通動(dòng)脈發(fā)出的細(xì)小分支。大腦前動(dòng)脈的分支主要供給視交叉的前上方， 前交通動(dòng)脈發(fā)出的分支供給視交叉前中部。眼動(dòng)脈的顱內(nèi)段發(fā)出分支， 供給視交叉的前外側(cè)部。視交叉的中段和后下方， 有來(lái)自頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈和后交通動(dòng)脈的分支供血。視束的前端接收頸內(nèi)動(dòng)脈等5組動(dòng)脈供血， 不易受損。而視束后端僅由脈絡(luò)叢前動(dòng)脈供血。因此， 頸內(nèi)動(dòng)脈硬化導(dǎo)致的脈絡(luò)叢前動(dòng)脈梗塞， 可影響視束后端的傳導(dǎo)功能。外側(cè)膝狀體的供血為多來(lái)源， 因此即使有一處來(lái)源的供血障礙， 對(duì)其功能影響并不大。視放射：視放射前部由頸內(nèi)動(dòng)脈的分支前脈絡(luò)分支供應(yīng)， 后部由大腦中動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈供應(yīng)， 外側(cè)由大腦中動(dòng)脈分支稱為外側(cè)紋狀動(dòng)脈供應(yīng)。視皮質(zhì)：由大腦后動(dòng)脈發(fā)出的后顳動(dòng)脈、距狀動(dòng)脈和頂枕動(dòng)脈三支動(dòng)脈供養(yǎng)。大腦后動(dòng)脈皮層支與大腦中動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈的皮層支之間， 有豐富的吻合支， 故當(dāng)大腦后動(dòng)脈受累阻塞不完全時(shí)， 臨床可不出現(xiàn)明顯癥狀。任一部分視神經(jīng)纖維供血障礙均可出現(xiàn)視力下降。

3. 2 視野缺損 CT作為神經(jīng)科常用的檢查， 有一定的局限性， 早期CT檢查有助于同輕度腦出血鑒別， 但對(duì)微小病灶不易發(fā)現(xiàn)。如腦血栓形成、腦梗死、腔隙性腦梗死， 發(fā)病早期在CT和MRI的照片上有時(shí)很難發(fā)現(xiàn)。確診多在發(fā)病后24～48 h

能發(fā)現(xiàn)變化。視野改變甚至出現(xiàn)在CT之前。視交叉前的病變一般為單眼視野缺損。雙眼顳側(cè)半視野缺損、叫雙顳側(cè)偏盲， 為視交叉正中部受損的重要體征之一。但因視覺(jué)神經(jīng)纖維在視交叉內(nèi)排列異常復(fù)雜， 視交叉在蝶鞍上方的位置又不恒定， 視交叉受壓迫部位也經(jīng)常變化， 從而所出現(xiàn)的視野缺損也不完全一致， 如視束起始處視交叉受累， 可出現(xiàn)同向偏盲， 即兩眼同側(cè)半視野缺損如視交叉前部受累， 往往因病變偏向一側(cè)多些， 形成一眼全盲， 另眼顳側(cè)偏盲。偏盲型視野是視路病變的特征， 同側(cè)偏盲為視交叉以上的病變， 雙眼同向性偏盲提示病變?cè)谀X內(nèi)段視路， 且發(fā)生部位越接近視皮質(zhì)， 則偏盲范圍越對(duì)稱。乳頭黃斑束終止于枕葉的后極， 而后極部同時(shí)接受大腦中動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈的血供， 不易受損害。在臨床中， 黃斑回避可作為確診枕部病變的一個(gè)較為特異的體征[7]。endprint

3. 3 眼球運(yùn)動(dòng)障礙 眼球運(yùn)動(dòng)由動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)共同支配， 滑車神經(jīng)單獨(dú)受累少見。腦梗死可引起核性、核間性及核下性眼肌麻痹。動(dòng)眼神經(jīng)核位于中腦， 外展神經(jīng)核及副外展神經(jīng)核位于橋腦， 因此腦干梗死可引起核性眼肌麻痹或核間性眼肌麻痹。眼運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核病變常累及鄰近結(jié)構(gòu)， 如外展神經(jīng)核損害常累及面神經(jīng)；動(dòng)眼神經(jīng)亞核多而分散， 病變?cè)缙趦H累及部分核團(tuán)使部分眼肌受累或眼外肌與縮瞳肌損害分離， 也可累及雙側(cè)， 常見于腦干血管病。核間性眼肌麻痹又稱內(nèi)側(cè)縱束綜合征， 因病變位于連接動(dòng)眼神經(jīng)內(nèi)直肌核與外展神經(jīng)核之間的內(nèi)側(cè)縱束而得名， 是內(nèi)側(cè)縱束受損引起的眼球水平同向運(yùn)動(dòng)麻痹， 常見于腦血管病。動(dòng)眼神經(jīng)及外展神經(jīng)顱內(nèi)段通路上發(fā)生病變可引起核下性眼肌麻痹[8-10]。

總之， 腦梗死患者可首先出現(xiàn)眼征， 合并高血壓、動(dòng)脈硬化的老年人， 出現(xiàn)視力下降、視物遮擋感、眼球運(yùn)動(dòng)障礙等， 眼科醫(yī)師要重視， 分析患者哪根神經(jīng)受損， 然后根據(jù)視野檢查及顱腦影像學(xué)檢查， 并請(qǐng)神經(jīng)科醫(yī)生會(huì)診， 減少腦梗死患者的漏診率。

參考文獻(xiàn)

[1] 劉家琦. 實(shí)用眼科學(xué). 北京：人民衛(wèi)生出版社， 1995：584-590.

[2] 殷亞楠， 楊小利， 孟凡超， 等. 以視野缺損及視力下降為首發(fā)癥狀的腦血管病臨床分析. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊， 2016， 43（23）：22-23.

[3] 洪博. 多光譜眼底分層成像系統(tǒng)在飛行人員心腦血管疾病篩查中的應(yīng)用研究. 第四軍醫(yī)大學(xué)， 2016.

[4] 王文成. 以視力障礙為首發(fā)癥狀的腦血管病臨床特征分析. 中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志， 2015（18）：79-80.

[5] 王科， 唐宇鳳， 王曉莉， 等. 眼科首診的腦血管疾病32例臨床分析. 浙江臨床醫(yī)學(xué)， 2012（12）：1495-1497.

[6] 徐鳳鳴. 以視功能障礙為首發(fā)癥狀的腦血管病臨床特征分析. 中國(guó)醫(yī)療前沿， 2012（18）：39-40.

[7] 段曉明， 閆一鳴. 視野檢查對(duì)腦內(nèi)段視路病變的診斷價(jià)值. 中國(guó)實(shí)用眼科雜志， 2000， 18（9）：540-542.

[8] 吳德正， 龍時(shí)先. 臨床計(jì)算機(jī)視野學(xué). 北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社， 2004：304.

[9] 侯熙德. 神經(jīng)病學(xué). 第3版. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 1999：114-121.

[10] 朱乃建， 于曉莉. 枕葉腦梗塞致視功能障礙2例. 國(guó)際眼科雜志， 2002（2）：86-87.

[收稿日期：2017-09-21]endprint