社區(qū)骨質(zhì)疏松癥防治的醫(yī)護(hù)一體化干預(yù)模式效果評(píng)價(jià)

雷云+史玲+劉仲華

摘要：目的評(píng)價(jià)對(duì)社區(qū)骨質(zhì)疏松癥患者實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化防治模式的效果。方法對(duì)2017年3—8月在上海市長(zhǎng)風(fēng)街道長(zhǎng)風(fēng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢病小屋骨質(zhì)疏松專病門診治療的骨質(zhì)疏松癥患者210例采用醫(yī)護(hù)一體化的干預(yù)模式，將醫(yī)療和護(hù)理人員組成聯(lián)合疾病防治團(tuán)隊(duì)，為患者建立骨健康檔案，定期隨訪評(píng)估治療，健康宣教，制定合理膳食、合理運(yùn)動(dòng)方案，建立良好的生活方式，開展同伴教育和家庭支持，干預(yù)時(shí)間為半年。比較干預(yù)前后患者骨質(zhì)疏松相關(guān)知識(shí)、自我管理行為以及生活質(zhì)量等指標(biāo)的變化情況。結(jié)果干預(yù)后患者骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素知曉率、骨質(zhì)疏松相關(guān)知識(shí)總得分以及骨質(zhì)疏松自我管理行為和自我效能均較干預(yù)前有較大的提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。生活質(zhì)量的評(píng)價(jià)指標(biāo)較干預(yù)前也有明顯改善（P<0.05）。結(jié)論醫(yī)護(hù)一體化的綜合干預(yù)模式是一種可操作且適宜推廣的社區(qū)骨質(zhì)疏松癥管理干預(yù)模式。

關(guān)鍵詞： 骨質(zhì)疏松癥；社區(qū)；醫(yī)護(hù)一體化；干預(yù)模式中圖分類號(hào)： R58文獻(xiàn)標(biāo)志碼： A

Abstract：ObjectiveTo evaluate the effect of the mode of prevention and treatment with Doctor-nurse Collaboration carried out for osteoporosis patients in communities.MethodsA total of 210 patients were included for the study who visited the specialist outpatient clinic of osteoporosis in the chronic disease hut of Changfeng community health service center during March and August of 2017. For these patients， the medical and nursing staff were formed as a disease control team， establishing bone health records， giving regular follow-up and assessment of treatment， offering health education， formulating rational diet and exercise program， helping them to cultivate good habits and carrying out peer education and family support. The intervention lasted for six months .After the intervention were compared the patients osteoporosis knowledge， self-management behaviors and quality of life.ResultsThe patients awareness rate of osteoporosis risk factors， total score of osteoporosis relevant knowledge， self-management behaviors and self-efficiency have had a greater imporvement than before intervention， and the differences were statistically significant （P<0.01）. The evaluation of life quality in relation to pain relief， daily activity， housework， and regular exercise has been better than before as well（P<0.05）.ConclusionComprehensive intervention mode based on Doctor-Nurse Collaboration is an operable model of community osteoporosis management and intervention which is suitable for popularization.

Keywords： osteoporosis；community；doctor-nurse collaboration；intervention model

骨質(zhì)疏松癥是中老年人尤其是女性最常見的骨骼疾病，其特點(diǎn)主要為骨量減低，骨微結(jié)構(gòu)破壞，是導(dǎo)致骨折的重要原因之一。隨著我國(guó)步入老齡化社會(huì)，骨質(zhì)疏松癥對(duì)大眾健康的影響日益嚴(yán)重。骨質(zhì)疏松發(fā)病過(guò)程隱匿漸進(jìn)，潛伏于人的一生各個(gè)年齡段，嚴(yán)重影響人類的健康和生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致死亡。據(jù)調(diào)查，骨質(zhì)疏松癥患者在發(fā)生髖部骨折1年內(nèi)，死亡率高達(dá)20%～24%，并且較高的死亡風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)持續(xù)至少5年[1]。髖部骨折后幸存患者的日常功能及活動(dòng)獨(dú)立性也將受到嚴(yán)重影響[2]。而在社區(qū)，其防治現(xiàn)狀與危害形成強(qiáng)烈反差，疾病發(fā)病率高、致殘率高、醫(yī)療費(fèi)用高，但多數(shù)患者未得到及時(shí)治療，甚至不知患有此病。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主體，建立一支有骨質(zhì)疏松癥防治專業(yè)素養(yǎng)的全科家庭醫(yī)生和護(hù)理團(tuán)隊(duì)，普及骨質(zhì)疏松知識(shí)，對(duì)骨質(zhì)疏松癥患者做到早期診斷、及時(shí)預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)并采用規(guī)范的防治措施是十分必要的。上海市長(zhǎng)風(fēng)街道長(zhǎng)風(fēng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為“上海市骨質(zhì)疏松社區(qū)診療管理規(guī)范試點(diǎn)項(xiàng)目”的參與單位，采用醫(yī)護(hù)一體化模式，對(duì)在中心慢病小屋就診的210例骨質(zhì)疏松癥患者進(jìn)行了為期半年的綜合干預(yù)，現(xiàn)對(duì)其效果分析如下。endprint

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

選取2017年3—8月中心慢病小屋骨質(zhì)疏松癥專病門診收治的骨質(zhì)疏松癥患者210例，所有患者均滿足《2011年中國(guó)原發(fā)性骨質(zhì)疏松指南》的骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男92例，女118例，年齡45～75歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：T 值≤-2.5 SD[基于雙能X線吸收法測(cè)定，骨密度峰值降低程度相比同性別、同種族健康成人的骨峰值標(biāo)準(zhǔn)差值（SD），通常用T值表示]；居住在本社區(qū)，且能夠完成系統(tǒng)隨訪的居民，均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：連續(xù)半年以上不在本社區(qū)居住，伴有嚴(yán)重并發(fā)癥，溝通困難，有嚴(yán)重心腦血管、肝、腎以及血液系統(tǒng)疾患的患者。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具采用訪談和問卷調(diào)查相結(jié)合的形式，分別在干預(yù)前后由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的小屋醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)面對(duì)面與入庫(kù)患者進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥相關(guān)知識(shí)和自我健康管理問卷調(diào)查。問卷在專家論證基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)，由四部分組成，分別包括骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素（11題）、骨質(zhì)疏松相關(guān)知識(shí)（32題）、骨質(zhì)疏松自我管理行為（8題）及骨質(zhì)疏松自我效能。其中危險(xiǎn)因素及骨質(zhì)疏松知識(shí)為每題答對(duì)得1分，答錯(cuò)或者不知道得0分；骨質(zhì)疏松自我管理行為由患者根據(jù)自己過(guò)去30 d內(nèi)完成各種行為的頻率勾選得分，1～5分分別代表從不、極少、時(shí)不時(shí)、大部分、經(jīng)常；骨質(zhì)疏松自我效能包括運(yùn)動(dòng)效能和攝鈣效能，以1周為單位，建議居民做調(diào)查表中的21件事，患者根據(jù)自身完成情況打分，采用Likert 11分點(diǎn)計(jì)分法，0～10分代表完全無(wú)法做到→也許可以，也許不可以→完全可以做到，得分越高代表越能做到。

生活質(zhì)量評(píng)定參考?xì)W洲骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)生活質(zhì)量問卷（Quality of Life Questionnaire of the European Foundation for Osteoporosis，QUALEFFO-41）[3]，內(nèi)容主要包括疼痛、日常活動(dòng)、家務(wù)勞動(dòng)、日常運(yùn)動(dòng)、社會(huì)功能、總體感覺、精神狀態(tài)7個(gè)方面， 分值越低， 表明患者生活質(zhì)量越高。

問卷由患者自行完成，或由調(diào)查者按其回答協(xié)助填寫。共發(fā)放調(diào)查表210份，收回有效問卷210份，應(yīng)答率為100.0%，經(jīng)質(zhì)量評(píng)估和數(shù)據(jù)錄入，有效問卷為210份，有效率為100.0%。問卷有效標(biāo)準(zhǔn)為：缺失值不超過(guò)問卷總題數(shù)的5%。對(duì)缺項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行原始數(shù)據(jù)核對(duì)補(bǔ)缺后納入數(shù)據(jù)分析集。

1.2.2干預(yù)措施醫(yī)護(hù)一體化是指醫(yī)生和護(hù)士在平等自主、相互尊重和信任且具有一定專業(yè)知識(shí)與能力的前提下，通過(guò)開放的溝通和協(xié)調(diào)，共同決策、分擔(dān)責(zé)任，為患者提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的過(guò)程[4]。在中心慢病小屋，由骨質(zhì)疏松專病門診3名全科副主任醫(yī)師和2名主管護(hù)師組成。對(duì)干預(yù)患者進(jìn)行問卷基線調(diào)查，建立骨健康檔案及簡(jiǎn)易病歷，制定個(gè)體化的干預(yù)方案。

醫(yī)護(hù)一體化管理方案的主要內(nèi)容：

① 患者入庫(kù)管理：中心慢病小屋骨質(zhì)疏松癥專病門診每周開設(shè)7個(gè)半天骨質(zhì)疏松癥專病門診，由3名副主任全科醫(yī)師坐診，對(duì)確診患者提供初步治療方案，通過(guò)隨訪監(jiān)測(cè)定期對(duì)病情作出評(píng)估，調(diào)整治療方案，并對(duì)重危患者及時(shí)轉(zhuǎn)診。主管護(hù)師具備骨質(zhì)疏松癥的基本知識(shí)及疾病管理的知識(shí)和原則，有計(jì)算機(jī)使用技能，對(duì)每一例入組患者登記入庫(kù)，并負(fù)責(zé)醫(yī)患溝通，與醫(yī)生和患者共同制定個(gè)體化的疾病防治計(jì)劃、健康教育、危險(xiǎn)因素干預(yù)，連續(xù)觀察病情，了解患者依從性及需求，及時(shí)向醫(yī)生反饋，幫助患者提高自我管理能力，獲得家庭和社會(huì)支持。

② 健康宣教：骨質(zhì)疏松癥是受生活方式影響很大的疾病，健康教育已成為防治骨質(zhì)疏松癥的重要策略，也是社區(qū)的重要工作內(nèi)容之一。通過(guò)健康教育完成知信行模式的建立，將骨健康及骨質(zhì)疏松癥預(yù)防窗口前移，減少骨質(zhì)疏松癥帶來(lái)的危害。對(duì)每一例入庫(kù)患者，根據(jù)醫(yī)生的診斷和治療方案，醫(yī)護(hù)共同制定健康教育計(jì)劃，進(jìn)行個(gè)性化的健康指導(dǎo)。自制健康教育手冊(cè)，內(nèi)容主要有骨質(zhì)疏松癥的相關(guān)知識(shí)和骨質(zhì)疏松癥的誤區(qū)等，通俗易懂、圖文并茂。每周定期舉行骨質(zhì)疏松癥小講課，組織患者互動(dòng)，開展同伴教育，健康教育團(tuán)隊(duì)成員現(xiàn)場(chǎng)解答患者的問題，并對(duì)問題進(jìn)行記錄、整理和分析，為不斷優(yōu)化健康教育提供依據(jù)。

③ 用藥指導(dǎo)：由經(jīng)治醫(yī)師評(píng)估病情并進(jìn)行綜合干預(yù)，必要時(shí)藥物治療，控制病情和并發(fā)癥。臨床治療骨質(zhì)疏松癥常用藥物主要包括基礎(chǔ)藥物（如維生素D、鈣劑）、抗骨質(zhì)疏松藥物（ 降鈣素類、雙磷酸鹽類、雌激素類似物等）。清晨或半夜人體血鈣水平較低， 因此，指導(dǎo)患者每晚睡前服用含鈣制劑能夠加速鈣的吸收，并注意與水果、蔬菜分開攝入，以防止水果和蔬菜內(nèi)的磷酸鹽和草酸與鈣形成不溶性鈣鹽， 不利于鈣吸收。每3個(gè)月復(fù)查骨代謝標(biāo)志物，每年行1次骨密度檢測(cè)，用于判斷藥物的療效和患者服藥依從性。主管護(hù)師則在每次健康教育過(guò)程中協(xié)助醫(yī)師督促入庫(kù)患者合理用藥和定期復(fù)查。

④ 非藥物干預(yù)：針對(duì)患者存在的不同危險(xiǎn)因素，引入家庭支持系統(tǒng)，采取相應(yīng)的健康教育與干預(yù)措施，幫助他們建立良好的生活方式，對(duì)于協(xié)同患者應(yīng)用骨質(zhì)疏松癥藥物治療具有重要作用。醫(yī)護(hù)一體化團(tuán)隊(duì)對(duì)患者及家屬宣傳合理膳食的重要性， 并根據(jù)患者自身情況， 為其制定健康飲食方案。指導(dǎo)患者進(jìn)食乳制品、黃豆、魚類、新鮮蔬菜、水果和海藻類產(chǎn)品， 并及時(shí)補(bǔ)充動(dòng)物肝臟、魚肝油、蛋黃等含有維生素D的食物，避免過(guò)量服用咖啡、碳酸飲料等。并注意將牛奶、深綠色蔬菜、肉禽類合理配餐，全面營(yíng)養(yǎng)，忌高鹽、高脂肪飲食。并應(yīng)多飲水，保持大便通暢，從而增進(jìn)食欲，促進(jìn)鈣的吸收[5]。同時(shí)，還根據(jù)中老年人的特點(diǎn)，共同為患者制定“漸進(jìn)式”運(yùn)動(dòng)方案[6]，開具運(yùn)動(dòng)處方，并錄制骨質(zhì)疏松癥啞鈴保健操視頻光盤[7]，醫(yī)生指導(dǎo)和監(jiān)督， 護(hù)士則負(fù)責(zé)具體的操作和實(shí)施， 二者共同為患者提供有針對(duì)性、全面性的鍛煉計(jì)劃， 并在過(guò)程中進(jìn)行動(dòng)態(tài)交流， 達(dá)到雙方信息的同步， 指導(dǎo)患者進(jìn)行上肢、下肢、腰背部肌力鍛煉為主的保健操訓(xùn)練，鍛煉強(qiáng)度均根據(jù)患者耐受程度逐漸增加， 以不感勞累為宜，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間20 min以上，每周3～5次。2～3個(gè)月對(duì)啞鈴操練習(xí)情況進(jìn)行評(píng)估一次。另外，指導(dǎo)患者增加日光照射時(shí)間以加快鈣吸收。endprint

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)用Excel 2003軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析；統(tǒng)計(jì)描述時(shí)連續(xù)性變量以（x-±s）表示；干預(yù)前后比較正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用基于秩次的非參數(shù)統(tǒng)計(jì)（秩和檢驗(yàn)）。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1一般情況

210例骨質(zhì)疏松患者中，男性92例，占43.8%，平均年齡（70.5±12.1）歲，平均身高（168.5±7.0）cm，平均體重（67.3±9.6）kg；女性118例，占56.2%，平均年齡（69.8±9.8）歲，平均身高（155.2±13.9）cm，平均體重（58.8±9.0）kg。

2.2干預(yù)前后骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素知識(shí)得分比較

干預(yù)后患者骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素知識(shí)得分的中位數(shù)（Q1，Q3）為6.00（4.00～7.00）分，高于干預(yù)前且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-8.64，P<0.01）（表1）。

2.3干預(yù)前后骨質(zhì)疏松相關(guān)知識(shí)得分比較

骨質(zhì)疏松相關(guān)知識(shí)包括骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素、攝鈣知識(shí)以及運(yùn)動(dòng)知識(shí)。干預(yù)后患者骨質(zhì)疏松知識(shí)得分最高為26分，最低為1分，中位數(shù)（Q1，Q3）為20.00（18.00～22.00），高于干預(yù)前且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-14.48，P<0.01）（表2）。

2.4骨質(zhì)疏松自我管理行為得分比較

干預(yù)后患者的自我管理行為得分中位數(shù)（Q1，Q3）為33.00（31.00～33.00）分，高于干預(yù)前且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-13.90，P<0.01）（表3），尤其在科學(xué)膳食比例、合理運(yùn)動(dòng)時(shí)間、遵醫(yī)囑就診、復(fù)查及合理用藥方面得分有了明顯提高。

2.5骨質(zhì)疏松自我效能得分比較

干預(yù)后患者的自我效能量表平均得分中位數(shù)為6.48（5.40～6.48）分，高于干預(yù)前且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-14.39，P<0.01）（表4）。

2.6干預(yù)前后生活質(zhì)量得分比較

干預(yù)后患者QUALEFFO-41量表中的7個(gè)方面平均分值均有下降，干預(yù)前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表5）。

3討論

骨質(zhì)疏松癥是一種退化性疾病，隨年齡增長(zhǎng)患病風(fēng)險(xiǎn)增加[8]。截至2010年，第六次人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)13.35%的人口為60歲以上老齡人，約有1.78億。2016年，推測(cè)老年人口約占全國(guó)總?cè)丝诘?/6。骨質(zhì)疏松癥起病緩，病程長(zhǎng)，公眾知曉率、就診率低，防治現(xiàn)狀不容樂觀。有報(bào)道骨質(zhì)疏松癥知曉率在44.9%～62.0%[9]，且與受教育程度有關(guān)。 基層臨床醫(yī)師對(duì)骨質(zhì)疏松癥不夠關(guān)注，規(guī)范診治程度不高，患者治療依從性差。其次在慢性病管理服務(wù)團(tuán)隊(duì)中仍存在著角色模糊、職責(zé)不清等問題，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員分工不明確，或者雖然有分工協(xié)作，但各成員間較少就患者情況進(jìn)行溝通探討，缺乏有效的溝通機(jī)制，因而協(xié)作管理自然也未能真正實(shí)現(xiàn)，團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)當(dāng)發(fā)揮的作用沒有顯現(xiàn)出來(lái)，難以保證工作效率。目前骨質(zhì)疏松癥防治工作的現(xiàn)狀是人們普遍重視醫(yī)生的醫(yī)療工作，而善于健康教育、預(yù)防為主、防治結(jié)合的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理隊(duì)伍的力量沒有充分發(fā)揮作用。實(shí)際上，在這方面，與社區(qū)居民非?！坝H近”的護(hù)理力量有著得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)。

高東紅等[10]對(duì)52例住院老年骨質(zhì)疏松癥患者實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化的健康教育，結(jié)果表明對(duì)老年骨質(zhì)疏松癥患者能夠顯著提高其生活質(zhì)量和治療依從性。

本研究基線調(diào)查結(jié)果顯示，入組患者干預(yù)前骨質(zhì)疏松相關(guān)知識(shí)總體水平較低，中位得分為12.00分（總分32分），各題得分相差較大，其中運(yùn)動(dòng)知識(shí)維度各題正確率普遍較低，患者對(duì)骨質(zhì)疏松的認(rèn)知不足，骨質(zhì)疏松的防治動(dòng)機(jī)一般，骨質(zhì)疏松自我效能處于中等水平，各項(xiàng)骨質(zhì)疏松預(yù)防自我管理行為的完成率有待加強(qiáng)。由于患者對(duì)骨質(zhì)疏松的病理生理以及治療目的、相關(guān)知識(shí)的認(rèn)識(shí)不足，造成不依從治療的情況非常普遍。醫(yī)護(hù)一體化綜合干預(yù)模式在骨質(zhì)疏松癥專病門診的應(yīng)用，使得醫(yī)護(hù)人員和患者之間的關(guān)系明顯改善， 使患者能更加主動(dòng)、積極地參與到醫(yī)療護(hù)理過(guò)程中， 形成新型的醫(yī)患關(guān)系， 進(jìn)而顯著提高患者治療的滿意度。綜合干預(yù)后患者的骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素知識(shí)、運(yùn)動(dòng)知識(shí)、營(yíng)養(yǎng)知識(shí)和篩檢、治療、骨發(fā)育相關(guān)知識(shí)水平較干預(yù)前均有了明顯提高。動(dòng)機(jī)中易患性、運(yùn)動(dòng)益處、食鈣益處、運(yùn)動(dòng)障礙、食鈣障礙和骨質(zhì)疏松防制促進(jìn)因素的得分也較干預(yù)前有所改善。骨質(zhì)疏松效能也好于干預(yù)前，大多數(shù)患者對(duì)運(yùn)動(dòng)和食鈣更有信心。在骨質(zhì)疏松預(yù)防的自我管理行為方面，生活方式和診療相關(guān)自我管理行為上，尤其在合理用藥時(shí)間、膳食比例以及合理運(yùn)動(dòng)時(shí)間上顯著優(yōu)于干預(yù)前，使得治療依從性大大提高，從而促進(jìn)了患者自我管理行為的形成。但由于本研究干預(yù)時(shí)間較短，樣本量較小，對(duì)患者骨密度及骨代謝的變化情況還有待于進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量和延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間進(jìn)一步觀察研究。

利用健康小屋為平臺(tái)，將醫(yī)療和護(hù)理人員組成聯(lián)合疾病防治團(tuán)隊(duì)，深化社區(qū)骨質(zhì)疏松癥防治工作，對(duì)社區(qū)骨質(zhì)疏松癥患者進(jìn)行系列健康管理，使醫(yī)護(hù)聯(lián)合集健康教育、預(yù)防和治療康復(fù)于一體，幫助患者掌握防治骨質(zhì)疏松癥的知識(shí)，樹立骨健康觀念，建立健康的行為和生活方式，從而提高社區(qū)居民骨健康水平，進(jìn)一步提升了患者生活質(zhì)量。今后將繼續(xù)推廣該模式的運(yùn)用，將更多該社區(qū)的骨質(zhì)疏松癥患者入庫(kù)進(jìn)行管理，同時(shí)通過(guò)加強(qiáng)慢性病防治的支持性環(huán)境建設(shè)，豐富宣傳形式和內(nèi)容等多種途徑，進(jìn)一步發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性，以提高管理效能。期望骨質(zhì)疏松癥的防治能夠像高血壓、糖尿病管理一樣，納入到上海市基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的重點(diǎn)，采用現(xiàn)代化信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，構(gòu)建管理信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，實(shí)行微機(jī)化、網(wǎng)絡(luò)化管理，并進(jìn)一步完善與三級(jí)醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。該模式也可以應(yīng)用于社區(qū)其他慢性病，進(jìn)一步提高社區(qū)慢性病管理的水平。

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（收稿日期：2017-09-29）endprint