中醫(yī)藥辨治動(dòng)脈粥樣硬化規(guī)律探析

黃明艷，高嘉良，劉超，王階

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院心血管科，北京100053）

動(dòng)脈粥樣硬化（AS）是心腦血管系統(tǒng)疾病的主要病理基礎(chǔ)，我國(guó)AS的發(fā)病率日益增加，心血管疾病的發(fā)病率和死亡率也在急劇上升，成為威脅人類(lèi)健康的主要原因［1］。西醫(yī)多采用他汀類(lèi)調(diào)脂治療、抗血小板、抗氧化等治療方案，西藥治療有一定療效，但同時(shí)也帶來(lái)一定風(fēng)險(xiǎn)，如他汀類(lèi)降脂藥臨床多引起肝功能受損、橫紋肌溶解等不良反應(yīng)［2］。研究表明中醫(yī)藥治療可增強(qiáng)療效，降低西藥的副作用而發(fā)揮減毒增效的優(yōu)勢(shì)［3］。筆者對(duì)AS的病名、病因病機(jī)及治法方藥等分別進(jìn)行總結(jié)以論述中醫(yī)藥在AS治療上的特色和優(yōu)勢(shì)。

1 中醫(yī)對(duì)AS的認(rèn)識(shí)

“動(dòng)脈粥樣硬化”是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病名，中醫(yī)古籍并無(wú)其記載，AS可累及全身動(dòng)脈，主要發(fā)病于心、腦、腎和下肢動(dòng)脈等，根據(jù)其發(fā)病部位和臨床表現(xiàn)的不同常將其歸屬于“胸痹心痛”“眩暈”“中風(fēng)”“健忘”“癡呆”“腎痹”“脫疽”等范疇。本病病位在脈，臨床多由血管超聲或CTA而發(fā)現(xiàn)，為痰濁、瘀血等有形實(shí)邪瘀滯血脈而形成，有學(xué)者提出脈與血管在解剖學(xué)上具有同一性，故“脈痹”或“脈積”更能反映本病的病理特征。

1.1 正氣虧虛是AS發(fā)病之基礎(chǔ) 正氣虧虛是AS發(fā)病之基礎(chǔ)，如《內(nèi)經(jīng)》：“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”。研究顯示本病多見(jiàn)于40歲以上的中老年人，49歲以后進(jìn)展較快，女性絕經(jīng)以后發(fā)病率迅速增加，如《內(nèi)經(jīng)》所述：“女子六七，三陽(yáng)脈衰于上，丈夫六八，陽(yáng)氣衰竭于上。本病病位在脈，與五臟虧虛相關(guān)，心主身之血脈，心氣虧虛，推動(dòng)乏力，血行瘀滯沉積于脈。肝主藏血，主疏泄，一者，主全身氣機(jī)以利氣血運(yùn)行，二者，主疏土?xí)称⒁灾⑦\(yùn)化；三者，主疏泄膽汁，以利痰濁排出。肝之功能失調(diào)，氣機(jī)不暢、脾失運(yùn)化、膽汁瘀滯，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，日久形成痰瘀而阻滯脈道，進(jìn)而影響血液的運(yùn)行。脾主運(yùn)化水濕，津血同源，脾虛失于運(yùn)化，聚濕生痰阻滯脈道影響血液的生成和運(yùn)行。肺朝百脈，肺宣發(fā)肅降以調(diào)暢全身氣機(jī)，氣行則血行，肺氣虧虛，推動(dòng)無(wú)力，血行瘀滯而形成脈痹。中老年人腎精始虧，精血不足，血脈不利，運(yùn)行遲緩而為瘀。腎為陽(yáng)臟，腎陽(yáng)虧耗，對(duì)臟腑組織器官的溫煦和推動(dòng)作用減弱，水液代謝失常，日久易生痰瘀。臨床發(fā)現(xiàn)AS患者多出現(xiàn)乏力、頭暈、胸悶、氣短、心悸等正氣虧虛之象，由此可見(jiàn)，五臟虧虛均可致痰瘀互結(jié)于脈道而形成斑塊，正氣虧虛是AS發(fā)病之基礎(chǔ)。

1.2 痰瘀互結(jié)是斑塊形成之關(guān)鍵 痰瘀互結(jié)著于脈道是AS斑塊形成的關(guān)鍵病理環(huán)節(jié)。由上所述，五臟虧虛均可致痰瘀互結(jié)于脈而形成AS。此外，痰瘀為有形實(shí)邪，其形成與感受外邪、飲食不節(jié)和情志失調(diào)密切相關(guān)。感染是導(dǎo)致AS發(fā)病的重要原因，現(xiàn)代研究顯示AS斑塊中有肺炎衣原體、皰疹病毒和巨細(xì)胞病毒等病原體的檢出［4］。正氣不足，外邪入里，侵襲經(jīng)絡(luò)，影響氣血運(yùn)行，形成痰瘀而凝滯血脈，如《醫(yī)學(xué)心悟》：“外邪乘此，纏綿靡已，侵淫經(jīng)絡(luò)，凝塞腠理”。飲食不節(jié)，如過(guò)食肥甘厚味或嗜酒無(wú)度等，易損傷脾胃，脾失運(yùn)化，水液代謝失調(diào)，飲食水谷難以化生精微而化為痰濁，如《內(nèi)經(jīng)》所述：“脾為生痰之源”，痰濁凝滯脈道，影響血液運(yùn)行而形成痰瘀；或因情志失調(diào)以致氣機(jī)郁滯，氣有余便是火，火熱煉津?yàn)樘?，痰阻血行，痰瘀互結(jié)，著于脈道形成斑塊。痰濕內(nèi)蘊(yùn)證是AS的早期表現(xiàn)，從體質(zhì)方面上，痰濕體質(zhì)是AS的易患體質(zhì)，臨床多表現(xiàn)為高脂血癥，而高脂血癥也正是AS的主要危險(xiǎn)因素之一。從病理學(xué)角度，痰濁凝于血脈形成最早的脂質(zhì)條紋屬于AS早期。痰瘀互結(jié)是斑塊形成的關(guān)鍵病機(jī)，痰濁凝滯，日久可形成血瘀，如明代醫(yī)家虞摶曰：“津液黏稠，為痰為飲，積久滲于脈中，血為之濁?！碧禎崤c瘀血相互膠結(jié)，著于血脈，最終形成AS斑塊，如《丹溪心法》：“痰挾瘀血，遂成窠囊”。痰濁與瘀血相互影響，津血同源，瘀血內(nèi)停，日久亦可化為痰濁，如《血證論》：“瘀血既久亦可化痰水”。痰瘀互結(jié)，著于血脈，膠結(jié)成塊，形成AS斑塊，最終阻滯脈道導(dǎo)致脈道狹窄而出現(xiàn)缺血、壞死等一系列臨床表現(xiàn)。

1.3 熱毒內(nèi)蘊(yùn)是易損斑塊病機(jī)演變之核心 熱毒內(nèi)蘊(yùn)是易損斑塊破裂的核心病機(jī)，現(xiàn)代研究顯示熱毒血瘀證罪犯病變處的斑塊面積、斑塊負(fù)荷及高危斑塊發(fā)生率顯著大于非熱毒血瘀證（P＜0.01），提示熱毒血瘀證患者的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊更容易發(fā)生破裂［5］。根據(jù)熱毒產(chǎn)生的原因可分為外感熱毒和內(nèi)蘊(yùn)熱毒，外感熱毒主要是指外感溫?zé)嵝皻饣蝻L(fēng)寒濕邪郁而化熱而形成，熱毒內(nèi)蘊(yùn)主要是由于飲食、情志等因素導(dǎo)致痰瘀互結(jié)，蘊(yùn)而化熱，熱為火之漸，火為熱之極，毒為火之聚，火熱之邪蘊(yùn)蓄不解化為熱毒，如清·尤怡曰：“毒，氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂”。“無(wú)邪不有毒，熱從毒起，變從毒起，瘀從毒結(jié)”，對(duì)熱毒致易損斑塊破裂的認(rèn)識(shí)主要包括以下兩個(gè)方面，一方面，從發(fā)病特點(diǎn)上，熱毒致病具有發(fā)病急驟和病情危重的特點(diǎn)，此與易損斑塊破裂導(dǎo)致的急性心血管事件病勢(shì)急迫相似。另一方面，熱毒與炎癥的致病特點(diǎn)具有相關(guān)性，研究表明炎性反應(yīng)是易損斑塊形成和破裂的關(guān)鍵因素，熱毒內(nèi)蘊(yùn)是易損斑塊病機(jī)演變之核心。

2 中醫(yī)藥防治AS的現(xiàn)代研究

2.1 扶正補(bǔ)虛法 AS為本虛標(biāo)實(shí)性疾病，扶正補(bǔ)虛法應(yīng)貫穿AS治療的始終，五臟虧虛均可致AS，其中，以脾腎虧虛為主，腎為先天之本，脾為后天之本，氣血生化之源，脾腎虧虛則累及五臟；此外，腎主氣化，脾主運(yùn)化，脾腎虧虛，水液代謝失常，易生痰瘀而形成AS。故治療當(dāng)健脾益腎為主。健脾益氣可減少異常膏脂的形成并可增加其去路，有學(xué)者認(rèn)為脾之運(yùn)化功能有助于膽固醇從外周細(xì)胞逆轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟以改善血脂異常，進(jìn)一步抑制AS的發(fā)生和發(fā)展［6］。如現(xiàn)代研究研究顯示黃芪甲苷抑制AS的機(jī)制與調(diào)控PI3K／Akt／mTOR信號(hào)通路和抑制炎性反應(yīng)有關(guān)［7］。有研究者對(duì)補(bǔ)腎法和他汀治療頸動(dòng)脈粥樣硬化的療效和安全性做系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示補(bǔ)腎法中藥較他汀治療頸動(dòng)脈粥樣硬化中醫(yī)證候療效更好，降低TG更好，并能降低遠(yuǎn)期心腦血管事件的發(fā)生［8］。現(xiàn)代研究顯示補(bǔ)腎中藥在改善衰老的同時(shí)亦可通過(guò)調(diào)節(jié)脂質(zhì)水平、抗炎、抗氧化等多種途徑抑制AS的發(fā)生和發(fā)展［9-10］?，F(xiàn)代研究顯示淫羊藿苷抑制活化NF-kB，抑制生成活性氧基團(tuán)，進(jìn)而抑制趨化因子和細(xì)胞粘附因子轉(zhuǎn)錄，以干預(yù)AS的形成［11］。研究顯示何首烏可通過(guò)調(diào)節(jié)脂質(zhì)、抗炎、抗氧化、保護(hù)內(nèi)皮、抑制平滑肌細(xì)胞增值和抑制血管內(nèi)新生等作用以抑制斑塊進(jìn)展［12］。此外，以益氣養(yǎng)陰為主要功效的中藥亦具有抑制斑塊的作用，如有研究顯示以炙甘草湯制成的具有養(yǎng)血益氣、通脈定悸為主要作用的中成藥養(yǎng)心定悸膠囊在逆轉(zhuǎn)斑塊和改善斑塊形態(tài)上療效顯著，其機(jī)制可能與抑制血小板活化和保護(hù)內(nèi)皮作用相關(guān)［13］。

2.2 化痰活血法 痰瘀互結(jié)是斑塊形成的關(guān)鍵病機(jī)，化痰活血法可抑制斑塊進(jìn)展，在臨床應(yīng)用中，AS早期，以高脂血癥為主要表現(xiàn)者，治療當(dāng)以化痰為主，輔以活血化瘀以抑制斑塊形成。當(dāng)AS斑塊形成后，引起管腔狹窄和血流動(dòng)力學(xué)障礙而形成血瘀時(shí)，治療當(dāng)以活血化瘀為主，輔以化痰以抑制斑塊進(jìn)展。有研究顯示以化痰活血為主要作用的痰瘀同治方具有抗炎、降脂和抑制斑塊內(nèi)血管新生的作用，PPARγ／NF-κB通路的激活可能是其抑制斑塊內(nèi)血管新生的作用機(jī)制之一［14］。有研究顯示瓜蔞薤白半夏湯結(jié)合西藥常規(guī)治療較單純西藥治療在延緩痰瘀互結(jié)型冠心病合并頸動(dòng)脈斑塊患者血管斑塊面積、改善血脂及改善中醫(yī)中醫(yī)證候方面更有優(yōu)勢(shì)［15］。有學(xué)者通過(guò)觀察丹蔞片抗痰瘀互結(jié)型AS大鼠炎性反應(yīng)及機(jī)制的研究發(fā)現(xiàn)丹蔞片可能通過(guò)抑制LP-PLA2的表達(dá)，減少ox-LDL生成，從而發(fā)揮其抗炎、抗AS的作用［16］?；祷钛ǔＥc扶正補(bǔ)虛法聯(lián)合使用以扶正祛邪，研究顯示以益氣化痰活血為主要作用的雙降湯可有效縮小頸動(dòng)脈斑塊面積，其機(jī)制可能與其調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝，抑制炎癥因子的激活及抗血小板聚集有關(guān)［17］。研究顯示以益腎化痰活血為主要作用的血脈通顆粒能調(diào)節(jié)血脂，下調(diào)CD14+CD16+細(xì)胞和炎癥因子，降低斑塊積分以干預(yù)頸動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程。

2.3 清熱解毒法 清熱解毒類(lèi)中藥穩(wěn)定斑塊的作用機(jī)制主要與抗炎、保護(hù)內(nèi)皮和抗脂質(zhì)過(guò)氧化等作用相關(guān)。有研究觀察清熱解毒中藥穿心蓮、黃芩、知母、牡丹皮和青蒿對(duì)ApoE基因缺陷小鼠AS斑塊的影響，將ApoE基因缺陷小鼠制作AS模型，隨機(jī)分為對(duì)照組、穿心蓮組、黃芩組、知母組、牡丹皮組、青蒿組及辛伐他汀組，治療13周后測(cè)定血脂、超敏 C反應(yīng)蛋白，并取主動(dòng)脈進(jìn)行病理學(xué)觀察，測(cè)量斑塊面積、脂質(zhì)中心面積、最小纖維帽厚度及脂質(zhì)中心面積占斑塊面積百分比等指標(biāo)，結(jié)果顯示與對(duì)照組比較，各清熱中藥組血脂差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但hs-CRP明顯下降，各中藥組脂質(zhì)中心面積明顯低于對(duì)照組，各中藥組的最小纖維帽厚度明顯高于對(duì)照組，推斷出上述清熱中藥可能干預(yù)ApoE缺陷小鼠AS斑塊的形態(tài)結(jié)構(gòu)，穩(wěn)定斑塊，其作用可能與抗炎有關(guān)［18］。此外，清熱解毒中藥常與活血化瘀、化痰中藥聯(lián)合使用，解毒活血單味藥包括虎杖和大黃等，現(xiàn)代研究顯示虎杖苷能夠有效調(diào)節(jié)AS模型大鼠的血脂水平，降低炎性細(xì)胞因子、趨化因子，抑制CD36介導(dǎo)的巨噬細(xì)胞內(nèi)吞作用和VCAM-1介導(dǎo)的單核細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞黏附，可有效抑制泡沫細(xì)胞的形成，從而抑制 AS進(jìn)展［19-20］。

3 小結(jié)

AS屬于中醫(yī)學(xué)“脈痹”范疇，為正氣虧虛，五臟功能失調(diào)，痰瘀互結(jié)阻于脈道所致，熱毒內(nèi)蘊(yùn)是易損斑塊病機(jī)演變的重要環(huán)節(jié)。臨床治療當(dāng)隨證治之，扶正補(bǔ)虛法、活血化瘀法和清熱解毒法常聯(lián)合使用，通過(guò)調(diào)節(jié)血脂、抗氧化、保護(hù)內(nèi)皮功能、抗血小板聚集黏附、抗血栓及抗血管平滑肌增殖等機(jī)制，以發(fā)揮中醫(yī)藥多環(huán)節(jié)、多途徑、多靶點(diǎn)治療AS的優(yōu)勢(shì)，全面干預(yù)AS的發(fā)生和發(fā)展。