探討生命倫理前沿 提升臨床抉擇能力
——2018年全國臨床抉擇與倫理高級研討班暨臨床實踐與研究倫理案例研討學術會議綜述

李紅英，蔣 輝，賀 苗，魏東力

(1 蘇州大學附屬第一醫(yī)院科技處/倫理辦公室，江蘇 蘇州 215006,hy8811@163.com； 2 福建醫(yī)科大學附屬漳州市醫(yī)院科教科，福建 漳州 363000； 3 哈爾濱醫(yī)科大學人文學院，黑龍江 哈爾濱 150081；4 中國自然辯證法研究會生命倫理學專業(yè)委員會，北京 100102)

2018年全國臨床抉擇與倫理高級研討班暨臨床實踐與研究倫理案例研討學術活動于6月12-15日在蘇州召開。蘇州大學附屬第一醫(yī)院方琪副院長、蘇州市衛(wèi)計委譚偉良主任、江蘇省醫(yī)學會醫(yī)學倫理學分會候任主任委員楊國斌教授出席開幕式并致辭。來自國內外醫(yī)療機構以及研究機構的管理者、醫(yī)務和科研人員、機構倫理委員會成員、高等院校醫(yī)學和倫理學教育與研究學者、醫(yī)學傳媒單位和醫(yī)藥研發(fā)機構相關人員共計500余人參加了研討和學術學流活動。成都樂樂云科技有限責任公司遠程教育平臺與蘇州大學附屬第一醫(yī)院合作首創(chuàng)研討班主會場與全國各地，特別是西部地區(qū)同步進行現(xiàn)場直播，讓遠方臨床一線未能參會的同仁們均能分享臨床抉擇倫理研討的盛會。

會議中，主講者們從生命倫理學的學科建設理論高度，結合臨床抉擇與實踐案例展開研討，共同探討和策劃符合國情的種種舉措，尤其是注重理論聯(lián)系實踐，特別是關注于完善和規(guī)范機構倫理委員會的建設運作，提升醫(yī)務人員全員的人文關懷、倫理認知、引導臨床實踐與臨床研究行為，獲得了與會人員的不斷好評，極大促進了臨床實踐與生命倫理學的深度融合與發(fā)展。

會議分為兩大部分：一是倫理學專家下基層，與一線醫(yī)務人員交流，結合當前臨床所需，開展實例研討，引導臨床及研究者關注倫理問題，提高其分析和處理問題能力；二是醫(yī)學倫理學同仁開展互動交流，根據(jù)當前生物醫(yī)學、生命倫理學等研究最新動向，開展臨床抉擇與倫理高級研討班學術研討，提高參會者認識，發(fā)揮生命倫理學、哲學研究者、衛(wèi)生法學、臨床醫(yī)學及人工智能研究等多學科背景專家智慧，促進臨床醫(yī)學實踐與臨床醫(yī)學研究成果規(guī)范發(fā)展。整體研討內容呈現(xiàn)出如下幾大主題：

1 關注當代生命倫理學前沿與臨床熱點問題

在學術研討大會上，中國社會科學院哲學研究所邱仁宗教授《頭顱移植的臨床試驗不能得到倫理學辯護》的報告，從頭顱移植的概念和相關事實展開論述，說明卡納韋羅和任曉平的人頭顱移植是“壞科學”，進而討論不可避免導致人類受試者死亡、不確定誰受益、可能被指控刑事犯罪等論點，深入分析“壞科學必定是壞倫理”、誰是受益者、引致病人/受試者最大傷害、知情同意的無效和限制等倫理抉擇點，并結合實際提出了改善管理的建議。

華中科技大學哲學系雷瑞鵬教授《人體生物樣本庫數(shù)據(jù)庫的倫理和管理問題》的報告，從生物樣本庫的認知問題、倫理和管理問題進行講述，將生物樣本庫的概念理清后分析其特點與國內外的概況，進而提出貫穿生物樣本庫建設始終存在的同意、保密、信任、商業(yè)、合作等五個核心倫理挑戰(zhàn)，說明認可參與者的參加和貢獻、家庭成員之間分享遺傳信息、和衷共濟、公民參與、人類基因組是人類的共同遺產(chǎn)等新原則，并對知情同意的多種形式與倫理審查、管理制度建設等進行了實踐探討。

中國自然辯證法研究會生命倫理學專業(yè)委員會衛(wèi)生管理專業(yè)組魏東力高級研究員在《醫(yī)學政策倫理學的問題研討》報告中，明確反思了醫(yī)學概念、相關價值、醫(yī)學政策在全民化健康護理和全球化疾病醫(yī)療中的均衡賦權差距和醫(yī)學倫理空白；首創(chuàng)推出了“臨床經(jīng)濟倫理學課程”和“臨床政策倫理學課程”的咨詢化結構系統(tǒng)。

與此同時，會議聚焦醫(yī)師執(zhí)業(yè)環(huán)境、互聯(lián)網(wǎng)和人工智能化技術所面臨的倫理挑戰(zhàn)。海南醫(yī)學院蘇玉菊教授《患者權利沖突的法、倫理思考——以生命權與知情同意權的沖突為例》的報告，通過多個案例講述患者隱私權與醫(yī)療機構醫(yī)療權、教學權的沖突、患者生命健康權與隱私權、知情同意權之間的沖突，分析患者權利沖突的特點及原因，倡導生命倫理學視野下患者權利的規(guī)范與構建。四川大學人權法律研究中心賈平律師《中國醫(yī)療風險治理的制度困境：侵權法、執(zhí)業(yè)過錯和糾紛解決》的報告。臺灣高雄安禾健康管理中心免疫治療中心楊友華醫(yī)生《創(chuàng)新技術及臨床診療案例研討》的報告，從環(huán)境毒素的危害探討癌癥成因并提出有關對策。福建醫(yī)科大學人文學院莫楠《“百度問診”現(xiàn)象的思考與應對》的報告，從案例開始講述百度問診的成因及可能帶來的問題，提出應讓公眾理解醫(yī)學，建設一系列醫(yī)學健康科普平臺和制度。四川大學華西醫(yī)院醫(yī)院管理研究所李鴻浩《人工智能的倫理代碼與醫(yī)院管理——醫(yī)院管理研究視角的分析》的報告，講述人工智能在醫(yī)學中的發(fā)展現(xiàn)狀和趨勢，探討人工智能在醫(yī)院管理中的倫理問題及應對思考，提出科技的發(fā)展以人工智能為目標，人類的未來將離不開人工智能，技術、管理和倫理必須同步。

2 聚焦倫理委員會如何引導臨床抉擇

在衛(wèi)星會議中，北京協(xié)和醫(yī)學院人文學院張新慶教授、中國自然辯證法研究會生命倫理學專業(yè)委員會常務理事魏東力教授、上海市醫(yī)學倫理學會陳德芝教授、蘇州大學附屬第一院李紅英副研究員和朱雪松教授、福建醫(yī)科大學陳旻副院長和吳思英教授、哈爾濱醫(yī)科大學賀苗教授、湖北醫(yī)藥學院馬菊華教授、Beautiful Dream LLC 全鐳教授、福建省漳州市醫(yī)院蔣輝老師等學者在多個場所的衛(wèi)星會議上分別進行了《臨床實踐中常見的道德困境及應對策略》《臨床經(jīng)濟倫理學報告——醫(yī)患溝通》《從生命關懷敘事實踐看知情能力提升的路徑》《臨床新診療技術及研究案例倫理研討》《XXCAR-NKGAN 轉移灶內注射和靜脈滴注的動物實驗及臨床試驗治療》《臨床研究案例研討》《臨床試驗設計與倫理》《新診療技術及臨床研究案例倫理研討》《臨床試驗中國和國際接軌倫理需要提升點》《醫(yī)患關系的倫理管理視角探討》等多場次講座，各位專家結合典型的臨床案例，將生命倫理學的理論、原則、規(guī)范深入到臨床試驗、臨床新技術、醫(yī)患溝通、知情同意等一系列具體的臨床實踐環(huán)節(jié)中，促進理論與實踐融合的良好效果。圍繞生命倫理學的研究與實踐、臨床熱點問題與案例探討，在蘇州市科技城醫(yī)院、蘇州市吳中人民醫(yī)院、蘇州市立醫(yī)院、蘇州市吳江第一人民醫(yī)院、蘇州市相城人民醫(yī)院等醫(yī)療機構與醫(yī)務人員一起進行充分的互動交流，受到了臨床一線醫(yī)務人員的廣泛好評。

3 生命敘事與臨床抉擇案例研討

會議的議題強調提升臨床倫理問題辨別與臨床案例實踐抉擇的雙重能力。在大會報告中，南京軍區(qū)總醫(yī)院楊國斌教授《加速康復外科臨床決策中的倫理思考》的報告，以康復外科臨床決策為視角來探討在醫(yī)療技術快速發(fā)展的背景下，醫(yī)患雙方所面臨的一系列倫理問題，提倡人文關懷，運用敘事醫(yī)學的理念和措施來改善醫(yī)患關系，提高臨床決策質量。

上海市醫(yī)學倫理學學會陳德芝教授《從生命關懷敘事實踐看知情能力提升的路徑》的報告，從臨床知情告知的現(xiàn)狀和需求談敘事醫(yī)學與敘事倫理的理念和意義，通過一系列的案例來解讀敘事如何走近醫(yī)學，以及醫(yī)生從哪些敘事途徑來提升知情能力。

河南大學淮河醫(yī)院傅侃達副院長《臨床抉擇中倫理案例研討》的報告，結合臨床實際工作，通過長者醫(yī)療照顧、車禍復合傷救援等案例，從倫理的視角闡述醫(yī)務人員臨床抉擇需要知識儲備、經(jīng)驗積累、多學科合作和制度保障等多元化醫(yī)院管理基礎。

在臨床抉擇案例倫理研討專場中，蘇州市立醫(yī)院社區(qū)衛(wèi)生中心王黎《以健康為中心——反映家庭醫(yī)師及基層醫(yī)療中的案例》的報告，結合案例講述了當?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務中心平臺、內涵建設，涉及全科醫(yī)生、雙向轉診、醫(yī)聯(lián)體建設、多學科聯(lián)合門診、家庭醫(yī)生簽約管理、安寧照護等諸多基層醫(yī)療機構的具體實踐。湖北醫(yī)藥學院馬菊華教授《困境與超越：倫理風險與臨床倫理決策方法》的報告，從價值體系、倫理決策和治理的理論高度切入醫(yī)患糾紛的具體實踐，結合臨床案例進行分析探討，提出倫理風險的特征和危害以及如何規(guī)避倫理風險進行臨床倫理決策。蘇州大學附屬第一醫(yī)院護理部眭文潔主任《臨床護理案例倫理解析》的報告，通過護理實踐的案例來解讀倫理的內涵，指導護理倫理行為規(guī)范。

蘇州大學附屬第一醫(yī)院李紅英副研究員《臨床抉擇行為案例倫理研討》的報告，通過案例研討認識缺失與法規(guī)執(zhí)行、無效醫(yī)療與過度醫(yī)療、診療并發(fā)癥發(fā)生等倫理抉擇兩難問題，并提出注重患者安全、將患者利益置于首位，醫(yī)者和醫(yī)療機構積極投入，加強技術管理，盡量降低損害并避免醫(yī)患糾紛等具體舉措。哈爾濱醫(yī)科大學賀苗教授《臨終患者的疾病敘事與生命價值分析》的報告，從價值、生命和生命價值等概念切入臨床患者的生命敘事，揭示其生存困境，進而探尋生命價值。

4 關注弱勢群體，防范醫(yī)療糾紛

會議結合腫瘤、婦幼和老年等臨床科室的不同?？铺攸c，通過案例探討這些經(jīng)常涉及弱勢群體的臨床科室如何進行倫理抉擇，尤其是生殖倫理問題。

蘇州市立醫(yī)院本部吳萍《醫(yī)患溝通——兒科臨床抉擇案例研討》的報告，從醫(yī)患各自心態(tài)、溝通方式及內容分別闡述醫(yī)患溝通的經(jīng)驗和技巧以及注意事項。蘇州九龍醫(yī)院奚東珠《老年患者抉擇案例》的報告，從一段浪漫凄美的愛情故事導入，引發(fā)身為患者或患者家屬時的思考，通過案例分析和反思老年患者抉擇的倫理問題。

蘇州大學附屬第一醫(yī)院王振欣《腫瘤科臨床研究溝通案例研討》的報告，結合案例分析腫瘤患者的醫(yī)患溝通現(xiàn)狀、模式，并探討有效的改進措施。蘇州大學附屬第一醫(yī)院陳友國主任《婦產(chǎn)科醫(yī)患溝通案例研討》的報告，通過典型的孕產(chǎn)婦新聞事件進行案例分析、反思，呼吁媒體對醫(yī)患關系更多理性對待，并從婦產(chǎn)科的現(xiàn)狀和特點來探討醫(yī)患糾紛成因及應對舉措。鹽城市婦幼保健院索虹蔚《非醫(yī)學指征引產(chǎn)的倫理抉擇——以我院1例疑為胎兒發(fā)育異常要求晚孕引產(chǎn)爭議為例》的報告，通過某典型案例展開倫理研討，提出醫(yī)院和醫(yī)生應嚴格依法依規(guī)開展臨床診療活動，遵守倫理原則。黃石市中心醫(yī)院付琳《兩性少年家長要求手術整形案倫理案例研討》的報告，從典型的案例展開法學、心理學、婦產(chǎn)科和泌尿外科以及倫理學的研討。南京軍區(qū)總醫(yī)院生殖醫(yī)學中心陳莉《基于案例分析假兩性畸形患者助孕倫理問題探討》的報告，通過典型的案例來提出假兩性畸形患者性別認定、婚姻合法性、輔助生殖技術能否應用等困惑，再進行生育權、助孕法律法規(guī)以及知情同意、保護后代、互盲和保密等倫理原則等探討。華大基因遺傳與倫理委員會周偉莉《夭折兒童遺存干血片使用案例分析》的報告，結合倫理審查、知情同意具體方式來探討如何通過全基因組測序的方法分析非意外死亡樣本遺傳學原因，積累分子流行病學數(shù)據(jù)，對母嬰健康研究提供數(shù)據(jù)和理論基礎，為避免兒童非意外死亡提供新策略。

福建醫(yī)科大學人文學院陳旻副院長《老年病藥物臨床試驗倫理審查的特殊考量》的報告，從人口老齡化背景與老年病藥物研發(fā)的特點開始，結合老年患者體衰與多病共存的特點，以多個案例來討論對老年患者應有倫理審查的特殊考量，包括研究設計與實施、知情同意、風險與受益、受試者的招募和醫(yī)療以及保護等。寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院社會工作部何裕隆《醫(yī)院典型投訴及糾紛案例分析》的報告，講述醫(yī)療糾紛處理案例的經(jīng)驗體會，提出“是做救火隊員還是做防火墻”的醫(yī)院倫理拷問，倡議并呼吁醫(yī)院圍繞病人的需求抓管理，堅持走專業(yè)化的發(fā)展道路，醫(yī)療糾紛處理應科學管理，總結經(jīng)驗，形成機制，不斷創(chuàng)新。

5 全面推進倫理審查工作

會議討論了從醫(yī)院倫理委員會、研究者和醫(yī)藥企業(yè)等多視角來探討如何推進倫理審查工作。在醫(yī)院管理與倫理委員會建設方面，Beautiful Dream LLC全鐳《臨床試驗中國和國際接軌倫理需要提升的方面》的報告，回顧了臨床試驗違背倫理的重大歷史事件及有關標準制定的歷史，分析當前倫理委員會會議程序、利益沖突管理、弱勢群體保護、知情同意過程等十大問題。

河南大學淮河醫(yī)院傅侃達副院長《臨床試驗機構創(chuàng)建工作分享》的大會報告，以本院具體迎評工作為例，對臨床試驗機構籌建、準備、迎評等工作進行了經(jīng)驗分享。福建醫(yī)科大學附屬漳州市醫(yī)院蔣輝《醫(yī)院倫理委員會建設和管理實踐探討》的專題報告，從醫(yī)院倫理委員會的設立背景、法律依據(jù)和現(xiàn)狀來探討倫理委員會建設的一系列具體做法，提出醫(yī)院應設立倫理委員會辦公室，建立章程和有關管理制度、標準操作規(guī)程來綜合管理依據(jù)不同法規(guī)和工作目標設立的倫理委員會隊伍，為臨床提供有力的倫理咨詢和抉擇保障。

杭州泰格醫(yī)藥科技股份有限公司吳寶林《臨床試驗問題探討》的報告，從自身視角分析臨床試驗延遲原因，探討倫理委員會的會議頻率低、機構審核流程長、研究項目多、合同溝通和簽署慢等具體問題及改進措施，呼吁倫理審查的區(qū)域合作、審查質量保證和效率提升。蘇州大學附屬太倉市第一人民醫(yī)院陳智華《醫(yī)學科研案例倫理簡析》的報告，從科研不端行為、學術造假等案例，討論招募受試者及告知方式的存在問題。蘇州大學附屬第一醫(yī)院朱雪松《一項醫(yī)企聯(lián)盟臨床合作研究(草案咨詢)》的報告，從腫瘤患者、臨床研究者和企業(yè)研發(fā)者的多視角揭示問題，展開探討，提出應分清研究與治療、項目按研究階段開展、遵守臨床研究基本原則、注重產(chǎn)品臨床實驗性治療基礎等建議。

在倫理委員會如何進行倫理審查方面，福建醫(yī)科大學人文學院陳旻《提高審查效率與保障審查質量之間的平衡》的報告，結合《深化審評審批制度鼓勵藥品醫(yī)療器械創(chuàng)新的意見》中關于倫理審查的有關政策，通過國際背景和我國機構倫理審查現(xiàn)狀來分析一系列新問題和面臨挑戰(zhàn)，提出借鑒國際經(jīng)驗做法、推進區(qū)域倫理和機構倫理審查的有關對策建議。

福建醫(yī)科大學附屬漳州市醫(yī)院蔣輝《倫理審查前置對倫理委員會的挑戰(zhàn)》的報告，從衛(wèi)生行業(yè)、醫(yī)療機構、醫(yī)院臨床試驗倫理委員會所處的新形勢，結合分析深化審評審批制度改革的有關政策，探討倫理審查前置的法規(guī)要求多、運行規(guī)則轉型、橫向合作趨于頻繁、科學與倫理交互增加、區(qū)域倫理的法律效力與流程、倫理委員會運作獨立性、醫(yī)療機構內部工作構架和支持平臺，倫理審查質量與倫理人才緊缺等挑戰(zhàn)。

中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院訾明杰《論知情同意例外情況的倫理審查和法律分析》的報告，提出知情同意通俗易懂、信息充分、完全自主同意的原則，分析知情同意書應包括的內容以及所存在的例外情況，針對知情同意的例外情況來探討倫理審查的關注點，并結合案例進行法律層面的分析。

蘇州大學附屬第一醫(yī)院李紅英《實驗性治療的受理否決案》及《當前異質細胞研究性治療的倫理審視》報告。蘇州市立醫(yī)院本部丁志良主任、周驀老師《新診療技術倫理審查的爭議》的報告，蘇州大學附屬第一醫(yī)院徐溢濤《倫理審查方案設計案例研討》的專題報告，結合案例探討倫理審查的主要內容、方案審查的要點問題。

對機構倫理委員會建設的指導亮點還有蘇州大學附屬第一醫(yī)院郜翀、朱曼麗、李紅英的《機構倫理委員會文件和檔案建設》報告，從檔案產(chǎn)生、分類、歸檔保存等環(huán)節(jié)進行經(jīng)驗分享，并提供檔案管理的具體案例供大家觀摩。

在臨床研究者層面，福建醫(yī)科大學吳思英教授《臨床試驗設計與倫理(審查中的科學問題)》的大會報告，從臨床試驗隨機、對照、重復原則及盲法進行講述，并結合案例予以分析，引發(fā)倫理委員會應如何審查試驗設計的討論。與會人員對科學應符合倫理的前提、倫理應審查科學價值、試驗設計審查的側重點不同于學術委員會等觀點達成共識。

6 會議總結與展望

在大會總結中，邱仁宗教授對本次會議以及今后倫理工作方向進行點評和指導，他提出應注重醫(yī)生的社會責任，采取有效措施救助弱勢群體，積極影響政策；倫理委員會和倫理工作者應努力幫助臨床醫(yī)務人員來權衡利弊、判斷動機、科學決策。邱仁宗教授高屋建瓴的總結發(fā)言贏得與會人員的一致肯定和積極響應，相信圍繞當前臨床及研究的倫理學問題必定能在國情下走出具有中國特色的路子，相信一線醫(yī)務人員與倫理工作者必定能不斷提升能力和水平來辨識和解決各種倫理難題，相信生命倫理學的學科建設與臨床抉擇實踐必定能得到更好的交流互動和促進發(fā)展。