關(guān)于健康管理的醫(yī)學(xué)倫理思考*

王 凌，劉建宏，崔 欣，馬 茂

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院體檢科，陜西 西安 710061,1335399564@qq.com)

隨著經(jīng)濟和社會的發(fā)展，基本醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)的推進，人們的健康意識越來越強，定期體檢已經(jīng)成為人們一項必要的醫(yī)療服務(wù)需求。特別是健康中國戰(zhàn)略的實施，健康產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，體檢部門的工作量也隨之增加，社會上專業(yè)的體檢機構(gòu)也不斷出現(xiàn)且業(yè)務(wù)量劇增，這對于提高公民的健康水平、改善生活方式等有著積極的意義，但長期以來，關(guān)于健康管理的研究多側(cè)重在技術(shù)與管理方面，在新的環(huán)境下，研究健康涉及的更多的倫理意義的責(zé)任，可以更有意義地開展體檢等涉及健康管理的工作。筆者就日常工作中的一些感想與同道交流。

1 加強健康管理工作的重要性與必要性

20世紀(jì)40年代，美國醫(yī)藥協(xié)會就提出了“健康體檢”概念，并提出“每個35歲以上的健康人應(yīng)每年拜訪一次醫(yī)生”等建議。

我國黨和政府歷來重視人民的健康工作，不論是在革命時期還是在建設(shè)時期，都將該項工作作為一項重要工作。在我國，愛國衛(wèi)生運動是一項重要的活動，對于提高我國人民的身體健康水平發(fā)揮了巨大的作用，在第二次國內(nèi)革命戰(zhàn)爭時期，黨就把組織軍民開展群眾衛(wèi)生運動，搞好衛(wèi)生防病工作當(dāng)作關(guān)系革命成敗的一件大事來抓。1949-1952年，國民經(jīng)濟恢復(fù)期間，為了改變舊中國不衛(wèi)生狀況和傳染病嚴(yán)重流行的現(xiàn)實，在全國普遍開展了群眾性衛(wèi)生運動。1953-1966年的社會主義改造和建設(shè)時期，當(dāng)時政務(wù)院發(fā)出繼續(xù)開展愛國衛(wèi)生運動的指示。1978-1995年，黨的十一屆三中全會以來，愛國衛(wèi)生運動進入了一個新的歷史時期。2015年，國務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于進一步加強新時期愛國衛(wèi)生工作的意見》指出：做好新時期的愛國衛(wèi)生工作，是堅持以人為本、解決當(dāng)前影響人民群眾健康突出問題的有效途徑，是改善環(huán)境、加強生態(tài)文明建設(shè)的重要內(nèi)容，是建設(shè)健康中國、全面建成小康社會的必然要求。

以上是黨和國家從社會發(fā)展戰(zhàn)略的高度對于人民健康水平的重視，但是人民健康水平的提高，發(fā)展到今日，已非單純的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，而是衛(wèi)生部門和非衛(wèi)生部門以及社會個體對健康需求和提高健康水平的共同責(zé)任，健康促進的切入點是群體健康、生命全程健康，重點是對導(dǎo)致亞健康和慢性病的生活方式、行為、風(fēng)俗、習(xí)慣和有害的社會及自然環(huán)境進行強有力的干預(yù)和管理，以預(yù)防疾病，促進人類健康，提高生活質(zhì)量。而這些目標(biāo)的實現(xiàn)，需要個人和相關(guān)機構(gòu)、組織共同行動。人類疾病有60%來源于不良的生活方式，經(jīng)濟高速發(fā)展下的當(dāng)下社會，每個人都面臨著巨大的競爭壓力和工作壓力，以至于出現(xiàn)了大量的猝死、亞健康等現(xiàn)象，許多人長期陷入了久坐少運動、煙酒過度、飲食無規(guī)律及結(jié)構(gòu)不合理等一系列的生活和工作狀況中而不能自拔，一些部門負(fù)責(zé)人、企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)更是超負(fù)荷工作。亞健康已經(jīng)不是一個新鮮的詞匯。曾有機構(gòu)對10個城市的上班族調(diào)查顯示，亞健康狀態(tài)的員工48%，尤以經(jīng)濟發(fā)達(dá)地區(qū)為甚，而亞健康帶來的直接后果就是工作效率低下，創(chuàng)造勞動價值減少[1]。

這些問題已經(jīng)引起了國家、社會和個人的重視，近些年來，有組織的體檢工作也在開展，基層健康檔案建設(shè)也卓有成效，但這些僅是健康管理的第一步，而僅把體檢作為福利發(fā)放的理念也是比較表淺的認(rèn)識。提高全民健康水平應(yīng)該從健康管理工作做起，且應(yīng)當(dāng)不斷充實其內(nèi)涵，持續(xù)改進工作方式。

2 做好健康管理工作是履行健康責(zé)任的體現(xiàn)

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步，人類的健康水平與健康價值有了顯著提高。目前，健康已在全球范圍內(nèi)被確立為一項基本人權(quán)和社會發(fā)展的主要目標(biāo)。為了實現(xiàn)這一目標(biāo)，盡管不同國家與地區(qū)所選擇的路徑有所差異，但建立一個將個體、社會與國家的力量有機整合起來的健康責(zé)任共同體，卻是一種基本共識。也就是說，對健康的追求與擁有，同時也意味著健康保護的責(zé)任與義務(wù)[2]。健康受生物、社會文化、經(jīng)濟、心理行為等錯綜復(fù)雜因素的影響。一些因素與個體直接相關(guān)，而一些因素涉及機構(gòu)、社會政策等。也就是說不同的健康責(zé)任有不同的履行主體。健康水平的提高要求做好健康服務(wù)和健康促進工作，是解決目前社會主要公共衛(wèi)生和人群健康問題的主要對策，具有全程預(yù)防的戰(zhàn)略地位和作用。通過以教育、政策、組織等手段，發(fā)揮個人、家庭、社會的健康潛能，促進人們提高和改善自身的健康。

2.1 健康責(zé)任要求個人應(yīng)該注重自身的身體健康并定期檢查、改善不良的生活方式

就健康而言，個人責(zé)任意味著選擇一個健康的生活方式，意味著在個人能夠合理控制的范圍內(nèi)減少健康風(fēng)險因素。這激勵人們要很好地照顧自己的身體、保持一個健康的生活習(xí)慣、關(guān)心自己的健康。個人首先要理解行為和健康之間的因果關(guān)聯(lián)，并接受這個觀念且踐行之。要明白個人的健康對于自身及家庭的意義。

個人健康責(zé)任的履行主要表現(xiàn)在對自身健康的管理和自我教育方面，比如，選擇適合自身的工作，關(guān)注自身的健康水平，不透支自身的健康，不作出冒險的行為如酗酒、吸煙、開車不系安全帶等。如果一些行為需要考慮到外部因素的影響，那么個體自身需要特別關(guān)注自身能夠控制的因素，如飲食、睡眠、工作強度、運動頻度等方面，這些基本的因素對個體健康的影響是持久的，需要個人內(nèi)在控制。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，人的健康水平能夠通過“數(shù)據(jù)”反映出來， 一般情況下，將這些數(shù)據(jù)穩(wěn)定在一個正常區(qū)間就意味著我們的身體是健康的，這就需要我們定期對自身的身體進行檢查，以及時發(fā)現(xiàn)身體的異常并予以控制。

社會發(fā)展到今天，飲食、消費、娛樂等影響生活方式的活動都在發(fā)生著巨大的改變，每個人都在自由地選擇適合自身的方式，而其中夾雜的一些不健康的活動也存在著，這不僅會影響個體，也會影響個體身邊的其他個體[3]，所以，每一個個體都應(yīng)當(dāng)科學(xué)的選擇對于自身健康有利的生活方式、自覺抵制不良的生活習(xí)慣。

2.2 健康責(zé)任的社會責(zé)任需要全社會營造一種崇尚健康的社會風(fēng)氣

對于社會組織來說，社會責(zé)任是指組織應(yīng)以一種有利于社會的方式進行經(jīng)營和管理。社會責(zé)任通常是指組織承擔(dān)的高于組織自己目標(biāo)的社會義務(wù)。其超越了法律與經(jīng)濟發(fā)展對組織所要求的義務(wù)，社會責(zé)任是組織管理道德的要求，完全是組織出于義務(wù)的自愿行為。

對于個人而言，社會責(zé)任意味著在一個特定的社會里，每個人在覺悟上和行為作出方面對其他人的倫理關(guān)懷和義務(wù)，是一種道德義務(wù)，在社會生活中，能夠堅持道德上正確的主張，堅持實踐正義原則，愿為他人作出奉獻(xiàn)和犧牲，也就是社會責(zé)任感。

因此，可以這么理解，社會責(zé)任指公民或社會組織作出的行為超越于利己之外并對他人或者其他組織乃至社會產(chǎn)生積極的作用，它不全然要求個人或者社會組織具有高尚的利他主義精神，只要求公民和社會組織作為社會成員應(yīng)當(dāng)承擔(dān)一定的社會責(zé)任[4]。

具體到健康方面而言，社會組織的健康責(zé)任體現(xiàn)在：每一個組織應(yīng)當(dāng)在組織內(nèi)部積極推行健康的文化理念，制定組織發(fā)展目標(biāo)時應(yīng)當(dāng)將組織成員的健康水平(包括生理、心理、道德、社會素質(zhì)等全方面)作為重要目標(biāo)，首先應(yīng)該重視成員的身體健康、行為健康、心理健康；其次，組織能夠為這一目標(biāo)的實現(xiàn)制定適宜的制度、文化，不能以犧牲組織成員的健康來獲取組織目標(biāo)的實現(xiàn)。最后，組織在實踐層面要為成員的健康采取具體措施，最直接的就是定期進行體檢。這一目標(biāo)需要全社會的組織要積極實施并踐行，從一個組織輻射到多個組織，從一個行業(yè)輻射到多個行業(yè)。

對于公民個人來說，公民的社會責(zé)任主要體現(xiàn)在：積極參加與人群健康有關(guān)的社會公共活動。例如，戒煙的宣傳教育、AIDS 防治宣傳、環(huán)保公益活動、加入環(huán)保志愿者隊伍等。其次，不做危害他人健康行為的舉動，不侵犯他人的健康權(quán)益。比如，不在公共場所抽煙，不亂丟垃圾、不隨地吐痰等。

2.3 健康責(zé)任的政府責(zé)任要求政府進一步完善相關(guān)政策

隨著社會生產(chǎn)力的發(fā)展、人口密度的增長和國家、地區(qū)間貿(mào)易交流的深入、密切，也給各種傳染病的傳播帶來了“便利”，傳統(tǒng)自然哲學(xué)醫(yī)學(xué)模式難以給出滿意的解釋。直到近代流行病學(xué)的研究才明確了傳染病與流行病的發(fā)生與傳播機制。傳染源、傳播途徑與易感人群是傳染病與流行病形成的三大要素。其中，傳播途徑與易感人群決定傳染病的規(guī)模和持續(xù)時間。易感人群與年齡、性別、種族和社會經(jīng)濟地位等因素密切相關(guān)。而傳染病防控需要采取的人群疏導(dǎo)、隔離、社會生態(tài)環(huán)境綜合治理等措施，都遠(yuǎn)非個體、家庭能力乃至社會組織所能承擔(dān)的[2]。因此，這就需要國家力量的積極投入。醫(yī)學(xué)發(fā)展到今天，政府應(yīng)對公共衛(wèi)生事件已經(jīng)具備了一定的經(jīng)驗，而今天影響居民健康的更多是慢性病，雖然投入了較大的物力人力財力，但是效果并不明顯[5]。即使有的慢性病能夠得到有效控制，也要付出高昂的經(jīng)濟代價。一些家庭因此陷入貧困。因此，為了有力的提升全民健康水平，國家需要在衛(wèi)生政策、醫(yī)保政醫(yī)學(xué)技術(shù)研發(fā)等方面作出調(diào)整，將全民健康納入社會發(fā)展的所有政策之中。而這在近年來導(dǎo)致了對醫(yī)學(xué)技術(shù)的過度依賴，也引發(fā)了一種尷尬的局面：高新的醫(yī)學(xué)技術(shù)對一些因為生活方式與行為而發(fā)生的疾病束手無策。這一種情況的改善就需要回歸到個人行為的控制。而國家對于個人行為的控制能夠發(fā)揮的作用就是政府部門積極進行健康教育與宣傳，倡導(dǎo)健康的生活方式。

2.4 體檢部門和機構(gòu)的道德倫理責(zé)任

醫(yī)院的體檢科和社會的專業(yè)體檢機構(gòu)是做好全民健康工作的重要環(huán)節(jié)和部門。在傳統(tǒng)意義上，這些部門的職能并不明顯，更多的是進行常規(guī)的入職體檢和學(xué)生的定期體檢，但其背后的健康倫理責(zé)任沒有得到升華，他們尚沒有意識到所承擔(dān)的使命和責(zé)任。

雖然近些年來，專業(yè)體檢機構(gòu)包括一些醫(yī)院轉(zhuǎn)型的體檢機構(gòu)，或者大醫(yī)院體檢部門的擴展,進一步加強了體檢工作的力量。但是大多數(shù)仍然停留在單純的體檢層面[6]，少部分進行了深入的健康管理工作。體檢機構(gòu)的主要業(yè)務(wù)仍然是體檢，全面的健康管理工作多數(shù)為基層衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)，而基層的力量明顯不足，特別是健康生活方式的宣教與健康行為的干預(yù)方面。而大型體檢機構(gòu)和大醫(yī)院的體檢科室，有優(yōu)質(zhì)專家資源可以作為依托，可以很好地開展健康教育和健康促進工作，不僅是為前來體檢的人，更應(yīng)該走出醫(yī)院，到社會上宣傳健康的生活方式和行為，這是深入落實機構(gòu)責(zé)任的具體體現(xiàn)。

3 在健康管理工作中要積極踐行醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的要求

在目前情況下，體檢工作仍然是健康管理工作的重要環(huán)節(jié)，筆者認(rèn)為，常規(guī)的查體和入職體檢等工作是做好健康管理工作的基礎(chǔ)和前提，我們在工作者要本著嚴(yán)謹(jǐn)負(fù)責(zé)的態(tài)度、精益求精地做好本職工作。在越來越多地應(yīng)用諸多高新技術(shù)的情況下，更要注意人文關(guān)懷的應(yīng)用，雖然來查體者不是患者，但也是醫(yī)患關(guān)系中的一方，要平等對待、一視同仁，不論對方的職業(yè)、性別、民族等有何差異，也不因其選擇了何種檢查套餐，都應(yīng)該平等地對待。

體檢結(jié)果最先由醫(yī)務(wù)人員知曉，一定要在工作中堅持保護隱私、尊重人格的原則，不論檢查結(jié)果如何，都要保護被檢查者的隱私，特別是一些敏感的結(jié)果如惡性傳染性疾病、惡性腫瘤等會給個人及家庭帶來巨大震動的結(jié)果，更要注意保護隱私，選擇適當(dāng)?shù)姆绞礁嬷?，不能因為是普通查體就簡單對待。

體檢發(fā)展到今天，項目比較多，而針對不同年齡、不同職業(yè)的針對性項目也比較明確，因此，一定要本著醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的尊重、適度理念，協(xié)助被檢者選擇適宜的檢查項目，不誘導(dǎo)消費，對于檢查中發(fā)現(xiàn)的小范圍的異常，及時做好健康教育工作。而對于一些難以處理的難題如放射性檢查的結(jié)果，也要本著患者利益第一的原則，采取最佳方式告知患者由患者作出決定。如定期健康體檢中，為排查肺癌，胸部放射學(xué)檢查幾乎是必選項目， 尤其是胸部 CT 檢查用于早期肺癌的排查后，小于 5mm 的肺部微小結(jié)節(jié)的檢出率明顯提高，這部分微小結(jié)節(jié)中，有相當(dāng)一部分是原位癌或微浸潤癌，這些病灶，有的會繼續(xù)變化，有的可能會轉(zhuǎn)化為正常組織。對這類病灶，是否當(dāng)即切除，何時切除，目前業(yè)內(nèi)尚無一致認(rèn)同的結(jié)論，因此實際操作過程中有可能面臨倫理問題[7]。所以體檢結(jié)果告知時一定要謹(jǐn)慎。

在大數(shù)據(jù)時代，大量的個人信息都會儲存在網(wǎng)絡(luò)上，如果被黑客攻擊或者故意泄露給別有用心的組織或個人，都給正常工作和被檢者帶來很大的麻煩，重則影響個人日后生活的質(zhì)量甚至生命，因此，應(yīng)特別注重被檢查者個人信息的保護，防止信息系統(tǒng)建設(shè)的不完善導(dǎo)致個人信息的泄露。