寧夏建立醫(yī)保醫(yī)師誠信管理機(jī)制路徑探索

包慧軍 劉 榮

（寧夏回族自治區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局 銀川 750001）

醫(yī)保醫(yī)師既是醫(yī)療服務(wù)的提供者，也是醫(yī)保基金使用的守門人，管好用好醫(yī)保醫(yī)師手中的“一支筆”，對(duì)防范欺詐騙保、節(jié)約醫(yī)?；鹬陵P(guān)重要。為探索醫(yī)保監(jiān)管從醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的有效方式，寧夏從2014年探索建立醫(yī)保醫(yī)師誠信管理機(jī)制，通過建制度、搭平臺(tái)、抓落實(shí)、強(qiáng)監(jiān)管的方式，促進(jìn)制度落地見效，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。

1 厘清醫(yī)保醫(yī)師誠信管理與醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)防控的關(guān)系

“推進(jìn)誠信建設(shè)，強(qiáng)化社會(huì)責(zé)任意識(shí)、規(guī)則意識(shí)?！?這是黨的十九大報(bào)告提出的要求。推進(jìn)社會(huì)信用體系建設(shè)也是國家社會(huì)發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃的一項(xiàng)重要內(nèi)容。各級(jí)政府建制度、搭平臺(tái)，構(gòu)建‘一處失信、處處受限’的信用懲戒格局，為建立醫(yī)保信用體系創(chuàng)造了良好的社會(huì)氛圍。醫(yī)保醫(yī)師誠信管理是醫(yī)保信用體系的重要組成部分，對(duì)醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)防控的作用可從三個(gè)方面來把握。

一是完善醫(yī)保基金監(jiān)管體系的重要舉措。目前，相關(guān)法律、法規(guī)對(duì)醫(yī)療服務(wù)欺詐騙保行為有明確的處理處罰規(guī)定，但對(duì)醫(yī)保服務(wù)領(lǐng)域失信行為缺乏相應(yīng)的制度安排和工作機(jī)制，建立醫(yī)保醫(yī)師誠信管理制度有利于健全醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)防控體系，進(jìn)一步織密基金安全防護(hù)網(wǎng)。

二是加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要手段。通過醫(yī)師誠信管理有利于加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用的源頭管控，對(duì)嚴(yán)重違規(guī)責(zé)任醫(yī)師實(shí)行懲戒，除讓失信者承擔(dān)基金損害責(zé)任外，還承擔(dān)名譽(yù)受損、相關(guān)權(quán)益受限的失信后果，監(jiān)管效果明顯。

三是有利于提高醫(yī)保醫(yī)師遵守醫(yī)保政策規(guī)定和抵制醫(yī)保違法違規(guī)行為的自覺性，從而提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障廣大參保人員的醫(yī)保權(quán)益。

圖1 醫(yī)保醫(yī)師信息申報(bào)審核流程圖

圖2 醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)信息新增審核流程圖

圖3 全區(qū)醫(yī)保醫(yī)師人數(shù)統(tǒng)計(jì)圖（按醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)劃分）

2 寧夏醫(yī)保醫(yī)師誠信管理推進(jìn)情況

2.1 建制度，促進(jìn)誠信建設(shè)制度化

2014年4月，寧夏人社廳、衛(wèi)計(jì)委聯(lián)合印發(fā)《寧夏醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師誠信管理辦法》（以下簡稱《辦法》），對(duì)全區(qū)醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師實(shí)行協(xié)議管理和誠信計(jì)分制管理，為寧夏探索醫(yī)保由對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管延伸到對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管提供了政策依據(jù)。一是明確了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受人社部門委托，按照屬地原則對(duì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保醫(yī)師進(jìn)行協(xié)議管理、信息登記以及醫(yī)療行為監(jiān)督檢查和年度誠信測(cè)評(píng)。二是明確了醫(yī)保醫(yī)師在醫(yī)療服務(wù)中的權(quán)利、義務(wù)及八類失信違規(guī)行為。三是明確了醫(yī)保醫(yī)師年度誠信測(cè)評(píng)的方式，一個(gè)自然年度內(nèi)醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)被扣除分值達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)的，分別給予其勸誡、暫停一定期限或解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的處理。醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)協(xié)議被暫?；蚪獬?，除急診、急救外涉及醫(yī)保病人的診療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

2.2 搭平臺(tái)，推動(dòng)誠信管理信息化

按照“統(tǒng)一平臺(tái)、統(tǒng)一數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一業(yè)務(wù)流程”的建設(shè)要求，提升醫(yī)保醫(yī)師誠信管理信息化水平。一是醫(yī)保醫(yī)師誠信管理系統(tǒng)以全區(qū)醫(yī)保前端結(jié)算系統(tǒng)為搭建平臺(tái)，并與各協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)和醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)聯(lián)通，即可實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)師醫(yī)保處方權(quán)的有效管控，也可將違規(guī)醫(yī)保醫(yī)師信息推送至醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)重點(diǎn)監(jiān)管。二是制定了全區(qū)統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)師基本信息、醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)信息數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，其中醫(yī)保醫(yī)師基本信息包含醫(yī)師身份證號(hào)碼、執(zhí)業(yè)證書號(hào)、資格證書號(hào)、執(zhí)業(yè)范圍、執(zhí)業(yè)科室等數(shù)據(jù)項(xiàng)；醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)信息包含違規(guī)條款、發(fā)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)、扣分值、處理結(jié)果、審批意見等數(shù)據(jù)項(xiàng)。三是通過醫(yī)師信息管理、醫(yī)師誠信管理、業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)等三個(gè)主要模塊，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保醫(yī)師信息的申報(bào)和審核、年度誠信測(cè)評(píng)、醫(yī)師信息統(tǒng)計(jì)功能，業(yè)務(wù)流程如圖1和圖2所示。在醫(yī)師信息管理和誠信管理模塊中都設(shè)有經(jīng)辦審核環(huán)節(jié)，通過嚴(yán)把審核環(huán)節(jié)，可以有效避免將不符合條件的人員納入醫(yī)師誠信管理系統(tǒng)，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，規(guī)范經(jīng)辦機(jī)構(gòu)崗位設(shè)置，明確工作職責(zé)。

2.3 抓落實(shí), 推動(dòng)誠信管理常態(tài)化

圖4 2016—2018年全區(qū)醫(yī)保醫(yī)師誠信扣分情況統(tǒng)計(jì)（單位：人次）

圖5：2016—2018年全區(qū)暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議情況統(tǒng)計(jì)（單位：人數(shù)）

抓落實(shí)是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需要統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、保持節(jié)奏、提高效能，全區(qū)各級(jí)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)緊緊圍繞工作目標(biāo)，采取積極有效措施加快推進(jìn)實(shí)施。一是由寧夏社保局牽頭，組織開展全區(qū)醫(yī)保醫(yī)師誠信管理工作培訓(xùn)，從政策講解、協(xié)議解讀、系統(tǒng)操作等方面對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)院醫(yī)保辦工作人員進(jìn)行全面的培訓(xùn)。二是分步完成全區(qū)醫(yī)保醫(yī)師基本信息采集、審批、服務(wù)協(xié)議簽訂、醫(yī)保醫(yī)師標(biāo)識(shí)啟用等工作，共涉及醫(yī)保醫(yī)師1.4萬多名，涵蓋全區(qū)所有協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如圖3所示。三是通過報(bào)紙、報(bào)刊等媒體平臺(tái)，及時(shí)報(bào)道寧夏醫(yī)保醫(yī)師誠信管理工作最新進(jìn)展，累計(jì)報(bào)道9次，并通過“社保宣傳月”等方式宣傳寧夏社保領(lǐng)域誠信最新政策，營造良好輿論氛圍。四是從2016年起將醫(yī)保醫(yī)師誠信管理工作納入全區(qū)社保工作年度考核，制定具體的考核內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)各地積極開展此項(xiàng)工作。

2.4 強(qiáng)監(jiān)管, 促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化

開展醫(yī)保醫(yī)師誠信管理意味著對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為的處理，已由原來的“醫(yī)院”延伸至“醫(yī)師”。截至2018年年底，全區(qū)累計(jì)誠信扣分醫(yī)師達(dá)到 1327人次，占醫(yī)保醫(yī)師總?cè)藬?shù)的9%，暫停了50名醫(yī)師的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，詳見圖4-5。被扣除分值的醫(yī)師從最初的主要是三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師向二級(jí)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)展。

從違規(guī)類型數(shù)量統(tǒng)計(jì)（圖6-7）分析看出，超量開藥、向參保人員提供其他不必要的醫(yī)療服務(wù)、不按照病情需要濫用大型設(shè)備檢查、貴重藥品等違規(guī)類型較為突出。對(duì)此，在查處醫(yī)療機(jī)構(gòu)的同時(shí)給予責(zé)任醫(yī)生相應(yīng)的處理。例如，某醫(yī)療機(jī)構(gòu)因違規(guī)濫用止血紗布除追回78萬元違規(guī)資金外，還對(duì)3名責(zé)任醫(yī)師按照《辦法》規(guī)定分別給予暫停3個(gè)月至12個(gè)月醫(yī)保服務(wù)協(xié)議處理，在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)乃至所在地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)產(chǎn)生較大反響，以點(diǎn)帶面，提升了監(jiān)管效果。寧夏在強(qiáng)監(jiān)管的同時(shí)，探索開展醫(yī)保監(jiān)控事前提醒工作，建立醫(yī)學(xué)知識(shí)庫，將藥品用法用量、診療常識(shí)等醫(yī)學(xué)知識(shí)信息推送到醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)醫(yī)師端，為醫(yī)師合理用藥、合理診療提供參考，達(dá)到事前提醒減少違規(guī)、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的目的，目前全區(qū)已有23家醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成了事前提醒功能的部署應(yīng)用工作。此外，在石嘴山市進(jìn)行了人臉識(shí)別系統(tǒng)應(yīng)用試點(diǎn)，通過監(jiān)控軟件對(duì)入院參保人每天進(jìn)行人員身份比對(duì)、分析、認(rèn)證，有效杜絕了部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的虛假住院、掛床住院問題。

圖6：2016-2018年誠信扣分醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)類型統(tǒng)計(jì)（單位：人次）

圖7：2016-2018年暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議醫(yī)師違規(guī)類型統(tǒng)計(jì)（單位：人次）

3 存在的主要問題

3.1 缺乏法律法規(guī)層面的政策支撐

當(dāng)前，在法律和行政法規(guī)層面沒有社會(huì)信用方面的法律規(guī)范。開展醫(yī)保醫(yī)師誠信管理工作的依據(jù)主要是規(guī)范性文件，法律依據(jù)不充分、強(qiáng)制力不足，特別是失信懲戒措施在一定程度上減損失信人權(quán)益，實(shí)施過程中存在法律障礙。醫(yī)師診療服務(wù)行為專業(yè)性強(qiáng)，因缺乏依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)，違規(guī)與失信的界定存在難度。社會(huì)上對(duì)誠信的內(nèi)涵有不同認(rèn)識(shí)，將醫(yī)師診療行為納入誠信范疇是否恰當(dāng)存在一定爭議。

3.2 醫(yī)師基礎(chǔ)信息不夠準(zhǔn)確

醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的醫(yī)師信息不準(zhǔn)確不完善，主要表現(xiàn)在三個(gè)方面。一是部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一個(gè)醫(yī)師有多個(gè)工號(hào)，個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師多個(gè)工號(hào)還對(duì)應(yīng)不同的科室；二是個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)信息時(shí)存在醫(yī)師身份證號(hào)碼誤報(bào)，相關(guān)證書號(hào)碼、執(zhí)業(yè)科室漏報(bào)等情況；三是個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)將不符合條件的人員（如化驗(yàn)、檢驗(yàn)科室人員）申報(bào)為醫(yī)保醫(yī)師。

3.3 醫(yī)保醫(yī)師誠信管理信息系統(tǒng)功能不夠完善

系統(tǒng)運(yùn)行基本平穩(wěn)，但在使用過程中也出現(xiàn)了一些功能方面的問題。一是醫(yī)師工作調(diào)動(dòng)后，如果系統(tǒng)原有信息已審批通過（即已簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，獲得醫(yī)保處方權(quán)），新申報(bào)的信息不經(jīng)審批，即顯示為“審批通過”狀態(tài)。這種情況，對(duì)于跨統(tǒng)籌區(qū)調(diào)動(dòng)工作的醫(yī)師，調(diào)入地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)無法進(jìn)行審批控制，進(jìn)而無法知曉有新增的醫(yī)生信息，而原所在地醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)中依然存儲(chǔ)著該醫(yī)生的信息，存在冒用該醫(yī)生工號(hào)繼續(xù)開展診療行為的可能性，同時(shí)系統(tǒng)會(huì)顯示該醫(yī)生屬于“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”，導(dǎo)致數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)不準(zhǔn)確。二是統(tǒng)計(jì)分析功能不夠完善，缺少經(jīng)辦人員工作量統(tǒng)計(jì)、違規(guī)類型統(tǒng)計(jì)、醫(yī)師藥品用量排名等功能。

4 深化醫(yī)保醫(yī)師誠信管理的思路和建議

4.1 建立完善醫(yī)保信用制度體系

在國家層面，加強(qiáng)社會(huì)信用體系建設(shè)立法，提高社會(huì)信用制度立法層次，為開展醫(yī)保醫(yī)師誠信管理提供有力的法律支撐。進(jìn)一步完善醫(yī)保醫(yī)師誠信管理辦法，制定實(shí)施細(xì)則，完善細(xì)化醫(yī)師違規(guī)行為扣分標(biāo)準(zhǔn)，增強(qiáng)制度的可操作性。建立多部門聯(lián)合懲戒機(jī)制，實(shí)現(xiàn)信用信息共享，逐步構(gòu)建起社會(huì)保險(xiǎn)領(lǐng)域“一處失信、處處受限”的信用懲戒格局。

4.2 完善醫(yī)師誠信管理信息系統(tǒng)功能

信息化管理是醫(yī)保醫(yī)師誠信管理的重要基礎(chǔ)，失信人員信息管理及重點(diǎn)監(jiān)控、懲戒措施的實(shí)施和解除，都依賴于信息系統(tǒng)。一是進(jìn)一步明確醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)信息的上傳，提高基礎(chǔ)數(shù)據(jù)質(zhì)量。建立多部門數(shù)據(jù)共享機(jī)制，如建立醫(yī)保醫(yī)師基本信息數(shù)據(jù)庫與衛(wèi)建部門醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)信息庫共享機(jī)制，可提升醫(yī)師基礎(chǔ)信息的準(zhǔn)確性和共享的便捷性。二是拓展信息系統(tǒng)功能，實(shí)現(xiàn)按醫(yī)師個(gè)人相關(guān)數(shù)據(jù)的橫向、縱向比對(duì)，對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)排名靠前的醫(yī)師診療服務(wù)行為進(jìn)行重點(diǎn)分析，從而有針對(duì)性、有重點(diǎn)地發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為。

4.3 進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保醫(yī)師誠信管理業(yè)務(wù)

加強(qiáng)全區(qū)醫(yī)保醫(yī)師誠信管理業(yè)務(wù)指導(dǎo)，繼續(xù)將醫(yī)保醫(yī)師誠信管理納入經(jīng)辦業(yè)務(wù)考核，制定更加全面、有效的量化考核體系。做好經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)兩個(gè)層面的培訓(xùn)工作，規(guī)范醫(yī)師失信違規(guī)行為調(diào)查、認(rèn)定、告知、懲戒實(shí)施等程序。加強(qiáng)違規(guī)失信相關(guān)數(shù)據(jù)信息的分析研判，加強(qiáng)重點(diǎn)問題、重點(diǎn)領(lǐng)域突出問題的數(shù)據(jù)監(jiān)控，在一定期間、一定范圍通報(bào)嚴(yán)重失信行為典型案例，通報(bào)醫(yī)師個(gè)人開具藥品、檢查項(xiàng)目費(fèi)用排名情況。對(duì)工作滯后的地區(qū)，加強(qiáng)業(yè)務(wù)督導(dǎo)，切實(shí)發(fā)揮醫(yī)保醫(yī)師誠信管理對(duì)保障基金安全的重要作用。