賓夕法尼亞大學(xué)睡眠醫(yī)學(xué)中心訪學(xué)隨感Experience of Learning in Sleep Medicine Centre of University of Pennsylvania

高曉玲

(山西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院,太原,030001)

我自從醫(yī)學(xué)生時(shí)代到參加工作，整整20年一直固定在山西，固定在山大二院，從來(lái)沒有出去的經(jīng)歷，長(zhǎng)久以來(lái)心里就有一種坐井觀天的感覺：外面的世界是什么樣的？其他地方醫(yī)療水平如何？有出國(guó)留學(xué)經(jīng)歷的同事，會(huì)給我講述一些國(guó)外生活和進(jìn)修的故事，于是內(nèi)心就蠢蠢欲動(dòng)。2015年春夏之交，作為我院中青年骨干資助項(xiàng)目的成員，我滿懷激動(dòng)和懇切的心情來(lái)到美國(guó)費(fèi)城賓夕法尼亞大學(xué)求學(xué)。一年的訪問學(xué)者生活給我留下了深刻的印象和美好的回憶，訪學(xué)期間獲得了學(xué)術(shù)上、思想認(rèn)識(shí)上、見聞見識(shí)上以及獨(dú)立生活技能上的全面提高，應(yīng)該說(shuō)是我人生道路和事業(yè)生涯中的一筆寶貴財(cái)富。

1 學(xué)術(shù)感受

1.1 基礎(chǔ)工作的研究 我所在的學(xué)校是賓夕法尼亞大學(xué)，簡(jiǎn)稱賓大，位于賓夕法尼亞州的費(fèi)城，是一所全球頂尖的私立研究型大學(xué)，著名的八所常春藤盟校之一。賓大由本杰明·富蘭克林創(chuàng)建于1740年，是美國(guó)第四古老的高等教育機(jī)構(gòu)，也是美國(guó)第一所從事科學(xué)技術(shù)和人文教育的現(xiàn)代高等學(xué)校。醫(yī)學(xué)院是北美洲第一所醫(yī)學(xué)院，二百多年來(lái)一直是美國(guó)醫(yī)學(xué)教育及研究的前沿陣地。賓大的大學(xué)醫(yī)院是美國(guó)第一所教學(xué)醫(yī)院，創(chuàng)建至今一直是美國(guó)醫(yī)學(xué)教育與研究中心之一。

在賓大訪學(xué)期間，我主要從事睡眠醫(yī)學(xué)方面的基礎(chǔ)研究以及臨床診治，師從美國(guó)賓夕法尼亞大學(xué)助理院長(zhǎng)、睡眠醫(yī)療部主任Allan Pack教授。剛到實(shí)驗(yàn)室的第一天，我就被導(dǎo)師和研究人員一絲不茍、刻苦鉆研的精神所感染。Pack教授作為知名專家，擔(dān)任著繁忙的臨床和科研工作，但是他仍然主持和討論課題研究方向以及他所關(guān)注的與睡眠相關(guān)的基因研究，并且在第一次課題研討會(huì)中就確定下來(lái)我的研究方向是關(guān)于睡眠剝奪實(shí)驗(yàn)中g(shù)alanin細(xì)胞的基因轉(zhuǎn)錄。科室研究人員向我介紹了實(shí)驗(yàn)室的儀器使用方法和常用的實(shí)驗(yàn)方法。我能深深的感受到他們是用心去做，注重細(xì)節(jié)，認(rèn)真負(fù)責(zé)。第一季度的訪學(xué)生活，主要包括適應(yīng)訪學(xué)生活環(huán)境，參加并完成員工培訓(xùn)，制定和實(shí)施研究計(jì)劃及參加學(xué)術(shù)討論與講座等方面。從國(guó)內(nèi)的臨床工作為主過渡到實(shí)驗(yàn)研究為主，對(duì)我來(lái)說(shuō)是一個(gè)新的挑戰(zhàn)。憑借既往的科研基礎(chǔ)，和自己的刻苦努力及睡眠研究中心同事的幫助，我很快適應(yīng)了新的科研環(huán)境，不斷學(xué)習(xí)新的科研思路。Pack教授每?jī)芍芙M織課題組成員召開“group meeting”，了解我的學(xué)習(xí)情況，并就目前課題的進(jìn)展進(jìn)行探討，這不僅有利于提高我的英語(yǔ)口頭表達(dá)能力，促進(jìn)學(xué)術(shù)水平的提高，而且往往很多創(chuàng)新性的觀點(diǎn)和思路就是在這種學(xué)術(shù)研討過程中產(chǎn)生的。在近一年的實(shí)驗(yàn)室研究工作中，我能熟練的操作從冰凍超薄切片的制作、激光捕獲顯微切割技術(shù)(LCM)、RNA提取和質(zhì)量控制等多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)技術(shù)。期間，Pack教授在接受費(fèi)城醫(yī)學(xué)媒體采訪時(shí)還著重向他們介紹了來(lái)自中國(guó)的我，以及我目前所從事的課題研究，我給眾多記者演示了引以為豪的高難度的LCM具體操作過程。在導(dǎo)師和實(shí)驗(yàn)室老師的悉心指導(dǎo)下，我找到了睡眠剝奪后某蛋白基因表達(dá)的變化和作用機(jī)制，并撰寫了相關(guān)論著，擬發(fā)表在高質(zhì)量的SCI雜志上。在這些學(xué)習(xí)和研究過程中，我總是感覺時(shí)間過得太快，轉(zhuǎn)眼即逝，所以每一分每一秒都是值得珍惜的。

1.2 臨床學(xué)習(xí)的收獲 訪學(xué)的最后三個(gè)月里，我跟隨賓夕法尼亞大學(xué)睡眠醫(yī)學(xué)中心醫(yī)學(xué)副教授、費(fèi)城退伍軍人醫(yī)院睡眠中心主任Samuel Kuna教授去臨床學(xué)習(xí)。賓大睡眠中心是全美由國(guó)立衛(wèi)生研究院認(rèn)定的三家專業(yè)睡眠科研中心之一，并獲得了美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)認(rèn)證。其突出特點(diǎn)是多學(xué)科聯(lián)合診療和遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作，即由包括呼吸內(nèi)科、神經(jīng)科、精神科、耳鼻喉科以及口腔頜面外科的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，對(duì)不同原因的各種睡眠疾病進(jìn)行專業(yè)診斷和治療，通過網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和遠(yuǎn)程通訊技術(shù)與社區(qū)醫(yī)院在家庭監(jiān)測(cè)治療方面密切合作。其優(yōu)勢(shì)表現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：(1)遠(yuǎn)程醫(yī)療。可以克服地域和不便等障礙，睡眠專家能夠通過遠(yuǎn)程醫(yī)療向基層和社區(qū)醫(yī)院提供專業(yè)的重要建議，以解決患者的臨床問題。(2)便攜式監(jiān)測(cè)。目前，多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)是診斷睡眠呼吸暫停綜合癥(OSA)的金標(biāo)準(zhǔn)，但缺點(diǎn)是患者必須到睡眠中心、耗時(shí)耗力等，因此，不便于推廣。便攜式監(jiān)測(cè)具有方便操作、簡(jiǎn)單易行等優(yōu)點(diǎn)，方便操作和掌握，敏感度和特異度也較高，易于在睡眠中心外特別是家庭中推廣，能夠?qū)崿F(xiàn)快速診斷和及時(shí)治療的目的，因此能夠很大程度地提高OSA的診治率，為OSA患者帶來(lái)益處。(3)隨訪和治療后的管理。連續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)的依從性差是另外一個(gè)導(dǎo)致治療率低和治療效果差的重要原因。隨訪和合理的治療后管理能夠提高患者的依從性，從而提高治療率和治療效果。

在跟隨Kuna教授出門診查病房過程中，我發(fā)現(xiàn)國(guó)外的診療很重要的一點(diǎn)是提供給患者盡量多的人文關(guān)懷，給予患者個(gè)性化治療。醫(yī)院的候診室，每位患者都有自己的就診時(shí)間，所以一般不會(huì)擁擠。各診室檢查設(shè)備齊全，病例和醫(yī)囑全部輸入電腦，能查看和預(yù)約各種檢查。我隨教授進(jìn)入診室，教授首先要向患者介紹我是訪問學(xué)者，并征得患者同意，絕大多數(shù)患者都表示友好同意。教授會(huì)簡(jiǎn)單跟患者交流病情，在我聽來(lái)大部分時(shí)間都是在聊天。診療過程，實(shí)際是跟患者“促膝而談”過程中，醫(yī)生非常關(guān)心患者的內(nèi)心感受及其生活質(zhì)量，對(duì)患者始終十分耐心，不厭其煩。也許這就是為什么“耐心”和“患者”是同一個(gè)英文單詞“patient”的原因吧。在美國(guó)想要找大牌教授或?qū)？漆t(yī)生看病基本上都要采用預(yù)約制，即由社區(qū)醫(yī)院或家庭醫(yī)生首診，完善基本檢查如B超、CT等，再通過電郵的方式聯(lián)系教授秘書并預(yù)約看病時(shí)間，所以每次出門診看幾個(gè)患者，患者大致是什么病，秘書都會(huì)提前列出清單。患者如果有后續(xù)的診療計(jì)劃，可以通過與教授秘書聯(lián)系再進(jìn)行下一步診治計(jì)劃。患者和醫(yī)師的關(guān)系都非常融洽，這也得益于美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，美國(guó)提供了基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，賓州是全民醫(yī)保，但僅限于基本醫(yī)療，而中產(chǎn)以上階層往往會(huì)再自付一部分費(fèi)用到商業(yè)保險(xiǎn)，以確保能看到更好的醫(yī)生，擁有更快的檢查速度并盡快做治療。

Kuna教授臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，待人和藹可親，尤其是對(duì)中國(guó)訪問學(xué)者非常友好，之前已有數(shù)名中國(guó)訪問學(xué)者在他的真誠(chéng)幫助和熱心輔導(dǎo)下順利地完成了臨床學(xué)習(xí)任務(wù)，還發(fā)表了高水平醫(yī)學(xué)論文。我有幸加入Kuna教授的臨床醫(yī)療團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)和研究，經(jīng)過3個(gè)月緊張而有序的觀察、測(cè)量、整理及分析100對(duì)雙胞胎多導(dǎo)睡眠圖的各種臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，并已經(jīng)完成了一篇關(guān)于睡眠覺醒與心率變化的遺傳研究的論文，即將在美國(guó)Sleep雜志發(fā)表。

1.3 豐富的學(xué)術(shù)資源 賓夕法尼亞大學(xué)的圖書館始建于1750年，最初的藏書來(lái)自制圖師路易·艾文斯的捐贈(zèng)。20年后，當(dāng)時(shí)的教務(wù)長(zhǎng)威廉·史密斯遠(yuǎn)渡英國(guó)籌集資金以擴(kuò)充藏書量。目前學(xué)校已擁有大小圖書館15個(gè)，除了有全校性的圖書館外，還有醫(yī)學(xué)院專業(yè)圖書館。館藏圖書超過610萬(wàn)冊(cè)，同時(shí)訂閱4萬(wàn)種以上的期刊，擁有400多名管理員，以及4.8億美元的預(yù)算。圖書館同時(shí)還提供大量的自習(xí)教室，有公共自習(xí)室，也有小型的討論室，而且圖書館內(nèi)任何地方都可以無(wú)線上網(wǎng)。圖書館還提供打印、復(fù)印和掃描服務(wù)。如果在本校借不到所需的資料，可以在圖書館網(wǎng)頁(yè)上提交申請(qǐng)，圖書館工作人員會(huì)幫助你從美國(guó)其他大學(xué)的圖書館找來(lái)電子文檔，而且這些服務(wù)對(duì)本校師生都是免費(fèi)的，這些舉措非常有助于學(xué)習(xí)和研究工作。

1.4 廣泛的學(xué)術(shù)交流 在美國(guó)高校，研討會(huì)(Seminar)是很常見的一種學(xué)術(shù)交流，幾乎每周都有，不論是教授還是學(xué)生，都可以自由參加。賓大醫(yī)學(xué)中心濃厚而活躍的學(xué)術(shù)氣氛為我開拓學(xué)術(shù)視野提供了良好的平臺(tái)。我堅(jiān)持每周參加3～4次各類學(xué)術(shù)交流。主要包括睡眠醫(yī)學(xué)中心研討會(huì)和賓大醫(yī)學(xué)中心的各類學(xué)術(shù)講座。講者主要來(lái)自賓大醫(yī)學(xué)中心和全美各地的知名學(xué)者。睡眠醫(yī)學(xué)中心的研討會(huì)主要涉及睡眠醫(yī)學(xué)。而賓大醫(yī)學(xué)中心組織的講座則涵蓋了從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究到臨床醫(yī)學(xué)研究的各個(gè)學(xué)科和領(lǐng)域，從臨床實(shí)際問題到診療剖析都非常完善，對(duì)開拓臨床視野非常有益。針對(duì)診療中的專業(yè)問題，借助我日益提高的英文表達(dá)能力，我每次都爭(zhēng)取提出一個(gè)問題，這樣對(duì)自身的英文表達(dá)及學(xué)術(shù)水平的提高有很大幫助，同時(shí)極大地拓寬了自己的學(xué)術(shù)視野，也結(jié)識(shí)了很多優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)同道，和各種膚色的優(yōu)秀醫(yī)師交流，完善了自己的臨床思維和診療能力，提高了自己的臨床教學(xué)和科研思維。

2 感想和啟示

通過訪問學(xué)習(xí)使我清醒地認(rèn)識(shí)到，中美睡眠醫(yī)學(xué)有著一些差距，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

2.1 美國(guó)對(duì)睡眠呼吸治療的要求嚴(yán)格 2014年5月，美國(guó)FDA稱，目前尚沒有任何針對(duì)睡眠呼吸暫停綜合癥(OSA)的藥物治療方法，甚至有些藥物還可能使“睡眠窒息”癥狀加重，包括治療失眠、抗焦慮或阿片類止痛藥等，而比較推薦的治療方法就是連續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)。美國(guó)對(duì)睡眠呼吸治療有著十分嚴(yán)格的要求，不論是醫(yī)院睡眠中心，還是家庭使用設(shè)備，都必須在醫(yī)生處方指導(dǎo)下使用。而設(shè)備服務(wù)商要提供各種資質(zhì)，包括用戶住址、服務(wù)項(xiàng)目、參數(shù)指導(dǎo)等內(nèi)容，技術(shù)規(guī)范和實(shí)施權(quán)限都有明確的要求。而在我們國(guó)內(nèi)，登陸京東商城或者淘寶，以“睡眠呼吸機(jī)”關(guān)鍵詞搜索，出現(xiàn)了飛利浦、偉康、凱迪泰等數(shù)十個(gè)國(guó)內(nèi)外品牌的近500件商品，售賣價(jià)格由1000元到30000元不等，每臺(tái)呼吸機(jī)都能很方便的下單購(gòu)買到。相較于國(guó)外對(duì)家用睡眠呼吸機(jī)的嚴(yán)格限制，國(guó)內(nèi)監(jiān)管薄弱很多，長(zhǎng)期以來(lái)處于無(wú)人監(jiān)管的狀態(tài)，患者擅自使用風(fēng)險(xiǎn)極大。作為一種用來(lái)治療疾病且長(zhǎng)期使用的國(guó)家Ⅱ類醫(yī)療器械，家用睡眠呼吸機(jī)自始至終都沒能被納入到處方管理范圍。沒有處方監(jiān)管，也就意味著患者可以擺脫醫(yī)生的指導(dǎo)，隨意在醫(yī)療器械實(shí)體或網(wǎng)上商店購(gòu)買。這些都會(huì)對(duì)患者造成潛在的危險(xiǎn)。

2.2 美國(guó)具有完善的睡眠醫(yī)學(xué)體系 美國(guó)1970年就成立了國(guó)家睡眠中心，1978年就有了相應(yīng)協(xié)會(huì)，目前美國(guó)睡眠?？漆t(yī)師教育和睡眠實(shí)驗(yàn)室專業(yè)技術(shù)人員教育都有規(guī)范的管理、培訓(xùn)、考核以及職業(yè)認(rèn)證體系，如果沒有睡眠醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)師資質(zhì)，是不能接診睡眠相關(guān)疾病患者的。不但要取得睡眠醫(yī)師執(zhí)照，還要有睡眠技師資質(zhì)，不懂睡眠技術(shù)就相當(dāng)于心臟科大夫不會(huì)看心電圖一樣。然而，我國(guó)還沒有一個(gè)睡眠醫(yī)學(xué)和睡眠醫(yī)師的教育和體系，還沒有一家大學(xué)開設(shè)睡眠醫(yī)學(xué)專業(yè)，沒有睡眠醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)生資質(zhì)考核和論證機(jī)構(gòu)。這就意味著，我國(guó)沒有一個(gè)職業(yè)睡眠醫(yī)師?；颊叩囊缽男耘c許多因素相關(guān)，包括醫(yī)生診斷是否合理，呼吸治療設(shè)備及參數(shù)是否合理，睡眠呼吸障礙的健康教育是否到位，是否長(zhǎng)期使用職業(yè)的規(guī)范化管理等。如果沒有明確的睡眠醫(yī)師治療規(guī)范，患者的精準(zhǔn)個(gè)體化治療就無(wú)從談起。目前國(guó)家衛(wèi)計(jì)委和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)已經(jīng)進(jìn)行了聯(lián)席會(huì)議，計(jì)劃在未來(lái)幾年將睡眠醫(yī)學(xué)設(shè)為單獨(dú)一級(jí)學(xué)科，這對(duì)中國(guó)大量的睡眠呼吸暫停綜合癥(OSA)患者來(lái)說(shuō)，無(wú)疑是個(gè)好消息。

2.3 美國(guó)明確的睡眠呼吸暫停綜合征(OSA)診療意識(shí) 據(jù)美國(guó)國(guó)家心、肺、血液研究所介紹，每年有1200萬(wàn)人有OSA，其中超過50%是肥胖患者，肥胖被認(rèn)為是造成OSA的重要危險(xiǎn)因素。這樣，很多國(guó)人誤認(rèn)為該病是外國(guó)人的“專利”，事實(shí)上，我國(guó)患OSA的人群數(shù)量卻越來(lái)越多。隨著我國(guó)肥胖成人數(shù)量增加，OSA患者也在增多。除了肥胖之外，和種族也有一定關(guān)系，亞洲人頜面結(jié)構(gòu)不一樣，下巴比較短而且比較靠后，是個(gè)危險(xiǎn)因素，也更容易患上OSA。

2.4 美國(guó)睡眠疾患診療規(guī)范 睡眠醫(yī)學(xué)作為一門新興的邊緣的橫斷學(xué)科，已進(jìn)入世界醫(yī)學(xué)的殿堂。美國(guó)已注冊(cè)的與睡眠有關(guān)的疾患達(dá)100種之多，睡眠疾患診療中心達(dá)6000余家，睡眠疾患醫(yī)院有400余家。按照美國(guó)對(duì)OSA的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將夜間每小時(shí)超過5次呼吸暫停和低通氣事件確診為睡眠呼吸暫停綜合征，輕度為5～15次，中度為15～30次，每小時(shí)超過30次則為重度。排除天氣因素之外，出現(xiàn)夜間出汗、嗜睡、晨起頭疼、打鼾、停止呼吸等癥狀，都應(yīng)該考慮去找睡眠醫(yī)生就診。我國(guó)人口五倍于美國(guó)，但迄今尚無(wú)一家睡眠疾患?？漆t(yī)院，睡眠呼吸監(jiān)測(cè)中心也僅有500余家，與美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家存在顯著差距。中國(guó)有睡眠障礙的人群已經(jīng)越來(lái)越龐大，但是人們對(duì)于睡眠障礙的認(rèn)識(shí)還很不足。

3 展望

在賓大睡眠醫(yī)學(xué)中心的訪學(xué)經(jīng)歷幫助我更好地拓展臨床、教學(xué)與科研工作，帶動(dòng)學(xué)科發(fā)展，同時(shí)睡眠呼吸疾病的診療和睡眠醫(yī)學(xué)教育的開展也提上日程。人的一生大約有1/3的時(shí)間在睡眠中度過，像進(jìn)食、飲水一樣，睡眠也是人類不可缺的基本生命活動(dòng)之一。睡得好是健康的標(biāo)志，而睡眠障礙則嚴(yán)重影響生活質(zhì)量、降低工作效率甚至危及生命。隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快及生活方式的改變，各種睡眠障礙性疾患日益成為一個(gè)突出的醫(yī)療及公共衛(wèi)生問題而得到人們的關(guān)注。在國(guó)際上，經(jīng)過30多年的發(fā)展，以睡眠疾病診療為主的一門新興邊緣交叉學(xué)科——睡眠醫(yī)學(xué)已經(jīng)形成并逐漸發(fā)展壯大，但這都有賴于對(duì)睡眠呼吸障礙的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)對(duì)睡眠呼吸疾病的診療也是促進(jìn)我國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)的重要一環(huán)。

在美國(guó)學(xué)習(xí)的一年里，我經(jīng)歷過艱辛、付出過汗水、收獲過喜悅，一切都是值得，一切都值得回憶。雖然身處異國(guó)他鄉(xiāng)，但那里有循循善誘的老師，有不計(jì)得失的朋友，有平易近人的專家，有朝氣勃發(fā)的年輕學(xué)者，我時(shí)常會(huì)被一種積極向上的精神和融洽的氛圍所感染。我收獲的不僅是知識(shí)，更重要的是心態(tài)。是對(duì)人生、工作、朋友和患者積極的態(tài)度。我會(huì)以更大熱情去建設(shè)我們的山大二院，以更認(rèn)真的態(tài)度服務(wù)于患者。