肝移植術(shù)后并發(fā)結(jié)核性腦膜炎1例護(hù)理

陳麗娜

（同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院，上海 200433）

肝移植術(shù)后結(jié)核病是一種嚴(yán)重的機(jī)會感染性疾病。移植患者易發(fā)生結(jié)核感染是因?yàn)榻邮芤浦舱哒w處于免疫抑制狀態(tài)，且使用的免疫抑制藥物可增加結(jié)核感染率［1］。在結(jié)核病高發(fā)的亞洲和非洲，移植后受體結(jié)核病的發(fā)生率較高［2-3］，術(shù)后早期發(fā)病更為多見，1年內(nèi)發(fā)病率為80.43%［4］。結(jié)核性腦膜炎（tuberculous meningitis）是由結(jié)核桿菌引起的腦膜和脊膜的非化膿性炎癥性疾病，是結(jié)核病中最嚴(yán)重的肺外結(jié)核，病死率高，易發(fā)生腦實(shí)質(zhì)損害、肢體障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者生命安全［5］。肝臟移植術(shù)后并發(fā)結(jié)核性腦膜炎較少見，其發(fā)病率未見相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。本科于2015年12月3日收治了1例肝移植術(shù)后并發(fā)結(jié)核性腦膜炎的患者，經(jīng)積極治療和細(xì)心護(hù)理，最終病情穩(wěn)定出院，現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，63歲，因“肝移植術(shù)后10個月，咳嗽、惡心嘔吐伴發(fā)熱2周”于2015年12月3日收治于我院結(jié)核科。2015年2月曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行肝硬化肝移植手術(shù)，術(shù)后口服環(huán)孢素（CsA）治療。2015年11月患者在無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽，咳白色泡沫痰，伴有發(fā)熱，體溫最高40℃，無胸悶及活動后氣促，無明顯盜汗乏力，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，胸CT示：兩肺粟點(diǎn)影，至我院門診查結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)（T-SPOT.TB）強(qiáng)陽性，行診斷性抗結(jié)核治療4 d后體溫逐步下降，為求進(jìn)一步診治于2015年12月3日轉(zhuǎn)至我院。入院體格檢查：體溫 38.5℃，心率 110次／min，呼吸 21次／min，血壓132／88 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），神志清醒，雙側(cè)瞳孔等大等圓、對光反射靈敏。患者入院后于12月4日在局部麻醉下行腰椎穿刺術(shù)，術(shù)中測得顱內(nèi)壓為19 cmH2O（1 cmH2O＝0.098 kPa）。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果提示：總蛋白（腦脊液）831 mg／L，血常規(guī)：血紅蛋白87～101 g／L、白細(xì)胞計(jì)數(shù) 1.96×109～4.13×109／L、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.19×1012～3.69×1012／L、中性細(xì)胞百分比82.8%、血小板 91×109／L；血生化：γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶97～113 IU／L、白球比1.0、血清鉀3.3～3.4 mmol／L，結(jié)核抗體陽性，紅細(xì)胞沉降率57 mm／h。入院后遵醫(yī)囑予抗癆（左氧氟沙星、阿米卡星、帕司煙肼、乙胺丁醇、利福噴汀、結(jié)核丸）、保肝（多烯磷脂酰膽堿、還原型谷胱甘肽）、激素（地塞米松）、保護(hù)胃黏膜（奧美拉唑）及升高白細(xì)胞（利可君、重組人粒細(xì)胞集落刺激因子）治療，經(jīng)積極治療及護(hù)理，患者于2015年12月13日病情平穩(wěn)出院。

2 護(hù)理措施

2.1 病情觀察 嚴(yán)密觀察患者神志、瞳孔、生命體征的變化，了解四肢活動情況，觀察頭痛程度及持續(xù)時間，有無惡心嘔吐及嘔吐性質(zhì)，及時發(fā)現(xiàn)腦疝的前兆癥狀。觀察有無畏寒、發(fā)熱、乏力、肝區(qū)疼痛、黃疸，有無血膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶急劇上升等排斥反應(yīng)［6］，發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)師。

2.2 腰椎穿刺術(shù)的護(hù)理 腰椎穿刺腦脊液檢查是確診腦膜炎的重要依據(jù)，腦脊液的生化及壓力變化情況是醫(yī)師制訂患者治療方案的基礎(chǔ)。術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后護(hù)理對預(yù)防并發(fā)癥非常重要。①術(shù)前指導(dǎo)。術(shù)前向患者及家屬講解腰穿的目的及注意事項(xiàng)，使其了解以便患者調(diào)整好心態(tài)，指導(dǎo)患者積極配合醫(yī)師。穿刺前，協(xié)助患者取左側(cè)臥位，背靠近床緣，頸和兩腿前屈，兩手抱膝，使脊柱前屈，背與床面垂直。術(shù)中協(xié)助患者固定體位避免移動，以防針頭折斷、軟組織損傷。②術(shù)中配合。穿刺過程中，注意觀察患者的面色、意識、瞳孔、脈搏、呼吸、血壓，并隨時詢問患者感受。③術(shù)后護(hù)理。該患者由于白細(xì)胞偏低，護(hù)理過程中應(yīng)注意避免術(shù)后穿刺部位感染。術(shù)后穿刺點(diǎn)加壓止血，用2%氯乙定消毒后覆蓋無菌紗布并保持局部清潔干燥，24 h內(nèi)不宜洗澡。去枕平臥6 h，平臥時患者手腳可自由活動，但嚴(yán)禁抬高頭部，防止發(fā)生頭部或腰部疼痛及更嚴(yán)重的腦疝等并發(fā)癥。囑患者術(shù)后如出現(xiàn)頭痛、嘔吐、眩暈等反應(yīng)時，及時告知醫(yī)師做出相應(yīng)處理。

2.3 保護(hù)性隔離 因該患者出現(xiàn)白細(xì)胞減少，盡量為其安排單間病房，入住病室前床單、被套等床上用品及病衣褲用臭氧消毒機(jī)消毒30min。每天開窗通風(fēng)3～4次，病室內(nèi)開啟新風(fēng)系統(tǒng)，保持病室內(nèi)空氣新鮮。病房物品表面、地面、門窗、床單位每日用500 mg／L有效氯溶液擦拭。各種醫(yī)療物品，如體溫表、血壓計(jì)、聽診器等消毒后專用，未經(jīng)消毒處理的物品不得帶入病室內(nèi)。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入病房要戴口罩、帽子、手套、穿隔離衣及一次性鞋套，在進(jìn)入病室接觸患者前后及時洗手（患者床旁放置快速手消毒劑）。醫(yī)護(hù)人員如有感冒、咳嗽等呼吸道癥狀時應(yīng)避免進(jìn)入患者病房。對患者進(jìn)行各項(xiàng)治療和護(hù)理工作時應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免醫(yī)源性感染。減少家屬的探望和人員流動，避免交叉感染?；颊弑M量避免外出，如外出檢查應(yīng)戴口罩。

2.4 發(fā)熱護(hù)理 高熱時以物理降溫為主，藥物降溫為輔，避免使用抑制骨髓的解熱鎮(zhèn)痛藥。指導(dǎo)患者家屬用溫水擦浴，或在患者頭部、頸部、兩腋及腹股溝處放置冰袋，鼓勵患者多飲水、補(bǔ)充水分。保持皮膚清潔，退熱出汗時應(yīng)及時更換衣褲、被服，注意保暖，避免受涼感冒。

2.5 用藥護(hù)理

2.5.1 抗結(jié)核藥物的護(hù)理 結(jié)核性腦膜炎用藥時間較長、不良反應(yīng)大，治療過程中要嚴(yán)密觀察患者的用藥反應(yīng)。此外，對于肝移植術(shù)后結(jié)核患者，由于移植肝對抗結(jié)核藥物毒性的敏感性更高，因此盡量采用肝毒性小的抗結(jié)核藥物［7］。傳統(tǒng)的一線抗結(jié)核藥物的肝毒性較大，另外異煙肼和利福平可以誘導(dǎo)肝臟產(chǎn)生微粒體酶，加快激素的分解代謝，還可以增強(qiáng)P450酶系的活性，加速鈣神經(jīng)蛋白抑制劑的作用，從而降低免疫抑制劑的血藥濃度，誘發(fā)急性排斥反應(yīng)［8］，治療時遵醫(yī)囑選用利福噴汀、對氨基水楊酸異煙肼等肝臟毒性較小的藥物。向患者做好宣教，講解藥物的作用、性質(zhì)、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，取得患者及家屬的理解配合。如，乙胺丁醇可引起視力下降及辨色異常，應(yīng)定時測量視力及辨色并進(jìn)行對比；服用利福噴汀后尿液的顏色會呈紅色，告知患者這是正常的藥物代謝，不必驚慌。同時，讓患者及家屬了解規(guī)律服藥的重要性，服藥嘔吐后需及時補(bǔ)服，并堅(jiān)持服藥到口。定期監(jiān)測肝腎功能的變化，及時聽取患者的主訴。

2.5.2 保肝藥物的護(hù)理 肝移植術(shù)后肝功能正常的情況下，原則上無需使用保肝藥，但該患者同時合并結(jié)核性腦膜炎需長期抗癆治療，且生化檢查提示，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶為97～113 IU／L，故遵醫(yī)囑給予5%葡萄糖溶液250 mL＋多烯磷脂酰膽堿注射液465 mg，5%葡萄糖溶液250 mL＋還原型谷胱甘肽1.2 g，均1次／d靜脈滴注進(jìn)行保肝治療。此外，定期檢查肝功能，每2周1次為宜。如出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲減退、厭油膩等消化道表現(xiàn)時立即報(bào)告醫(yī)師并行肝功能檢查，癥狀嚴(yán)重時停止應(yīng)用抗結(jié)核藥物。

2.5.3 糖皮質(zhì)激素治療的護(hù)理 激素能減輕結(jié)核桿菌感染中毒癥狀，預(yù)防腦水腫，因此需早期、足量、有效地應(yīng)用激素，且應(yīng)合并使用強(qiáng)有力的抗結(jié)核藥物。該患者住院期間予0.9%生理鹽水10 mL＋地塞米松5 mg 1次／d靜脈推注。由于長期應(yīng)用激素易產(chǎn)生向心性肥胖、血管脆性增加、骨質(zhì)疏松等，故用藥期間向患者提供足量維生素C，加用維生素D和鈣片，用藥過程中，觀察患者是否出現(xiàn)腹痛、排黑便等現(xiàn)象，密切觀察血壓、血糖的異常變化并給予對癥處理。同時，按醫(yī)囑給予奧美拉唑40 mg靜脈推注1次／d，以保護(hù)胃黏膜。嚴(yán)密觀察病情，避免因突然停藥發(fā)生病情及顱內(nèi)壓反跳現(xiàn)象。該患者出院后給予醋酸潑尼松片30 mg（6粒）口服1次／d，停藥過程逐漸減量，每周減1粒。根據(jù)人體激素水平的生理曲線特征，因凌晨1～2時是激素水平的低谷，早晨8時是激素水平的高峰，指導(dǎo)患者服用激素應(yīng)在早上8時左右飯后頓服［9］。

2.5.4 免疫抑制藥物的護(hù)理 該患者前期采用環(huán)孢素＋硫唑嘌呤＋糖皮質(zhì)激素三聯(lián)治療，因白細(xì)胞僅有1.96×109／L，故暫且停用硫唑嘌呤。服用環(huán)孢素期間，教會患者正確的服藥方法，如與乳制品混合服用效果更好。主要是由于CsA在消化液中溶解不良，在消化道黏膜吸收有限，僅在上消化道可被吸收，而微乳化的CsA進(jìn)入消化液后可立即形成混合型膠粒，類似消化液中的脂肪滴并在消化道內(nèi)迅速釋放出CsA，使其在消化過程中能保持可吸收的溶解狀態(tài)［10］。此外，為防止藥物間的相互作用，CsA和抗結(jié)核藥物應(yīng)分開服用。指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑每天在固定的時間服藥，如遇外出應(yīng)隨身攜帶藥物，以免漏服。在應(yīng)用CsA時要注意有無肝腎功能損害、高血壓、高血脂、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害和齒齦增生等不良反應(yīng)的發(fā)生，劑量由醫(yī)師根據(jù)血藥濃度進(jìn)行調(diào)整，不可自行停藥或改變藥物的劑量。

2.6 心理護(hù)理 該患者是普通退休工人，由于曾行肝硬化肝移植手術(shù)，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重，這次又并發(fā)結(jié)核性腦膜炎，從而出現(xiàn)焦慮、抑郁，對預(yù)后悲觀。且因長期服用抗排斥藥，患者易出現(xiàn)情緒波動、多疑、敏感等精神癥狀。針對此，醫(yī)護(hù)人員共同、反復(fù)向患者及家屬詳細(xì)介紹疾病的整個治療過程，說明本病的預(yù)后、治療中的注意事項(xiàng)等，使患者及家屬樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。與醫(yī)師做好溝通，盡量減少住院期間相關(guān)檢查、用藥經(jīng)費(fèi)，減輕經(jīng)濟(jì)壓力對患者情緒的影響。請我院心理護(hù)理專業(yè)小組人員進(jìn)行心理疏導(dǎo)，建立良好的護(hù)患關(guān)系，取得其信任與配合。

2.7 飲食指導(dǎo) 結(jié)核是一種慢性消耗性疾病，而肝移植術(shù)后需服用大量免疫抑制劑，使得機(jī)體抵抗力更為低下，因此，營養(yǎng)支持對疾病康復(fù)有著重要意義。該患者同時還存在貧血（血紅蛋白87～101 g／L、紅細(xì)胞3.19×1012～3.69×1012／L），除給予高熱量、高蛋白、低脂、富含維生素飲食外，還應(yīng)囑其多食含鐵豐富的優(yōu)質(zhì)蛋白、必需的微量元素、葉酸和維生素B12等營養(yǎng)食物，如蛋黃、牛奶、瘦肉、黑米、紅棗、芝麻以及新鮮的綠葉蔬菜、瓜果等。禁用濃茶、咖啡等，因濃茶和咖啡可以抑制鐵的吸收［11］。器官移植者盡量不要食用葡萄柚，因葡萄柚汁可提升免疫抑制劑的血藥濃度［12］。因患者肝功能異常（γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶97～113 IU／L），有惡心、嘔吐及食欲減退等問題，故指導(dǎo)其少量多餐，每日5～6餐，嘔吐后及時清潔口腔再予以補(bǔ)進(jìn)食，予清淡易消化飲食，避免油膩，戒煙酒。肝移植患者術(shù)后一定要盡量避免服用人參、蜂膠等傳統(tǒng)補(bǔ)品，因這些藥物具有增強(qiáng)機(jī)體免疫能力的功效，術(shù)后服用會降低和破壞免疫抑制藥物的藥效和吸收，導(dǎo)致排斥反應(yīng)發(fā)生。

2.8 休息與活動指導(dǎo) 患者肝功能異常，需保證每日充足的睡眠。有研究顯示，當(dāng)個體處于臥位休息時，肝腎血流量較站立時增加50%，相關(guān)器官可以得到充分的營養(yǎng)物質(zhì)，利于組織的修復(fù)和器官功能的恢復(fù)［13］?；颊卟〕讨幸蜷L期臥床，造成關(guān)節(jié)僵硬、肌肉廢用性萎縮，在護(hù)理人員及家屬協(xié)助下每天進(jìn)行雙下肢屈伸功能鍛煉。待腦壓正常后，在護(hù)理人員扶持下逐漸增加坐位活動及下床鍛煉，指導(dǎo)患者做一些力所能及的活動，循序漸進(jìn)，注意安全，避免造成傷害及過度勞累，決不宜參加劇烈運(yùn)動或重體力勞動。

2.9 出院指導(dǎo) 肝移植術(shù)后并發(fā)結(jié)核性腦膜炎的抗結(jié)核治療療程需12～18個月，同時需服用抗排異藥物。護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者疾病特點(diǎn)制訂個體化、詳細(xì)、全面的健康指導(dǎo)計(jì)劃，對出院后的服藥、飲食、復(fù)查、自我監(jiān)測等進(jìn)行詳細(xì)的指導(dǎo)，特別囑咐患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，不可私自加減量或擅自停藥，堅(jiān)持早期、全程、規(guī)律、聯(lián)合、適量治療。定期門診隨訪，復(fù)查胸片、肝腎功能、血常規(guī)、CsA血藥濃度等，以及時了解抗結(jié)核治療效果及不良反應(yīng)。建立護(hù)患聯(lián)系制度，開通咨詢熱線電話、微信，經(jīng)常進(jìn)行雙向交流，通過微信使患者和家屬及時了解疾病相關(guān)知識以保證治療能有效進(jìn)行并且取得滿意效果。

3 小結(jié)

護(hù)理人員應(yīng)提高對肝移植術(shù)后合并結(jié)核性腦膜炎的認(rèn)識，醫(yī)護(hù)密切配合，密切觀察病情變化和藥物不良反應(yīng)，實(shí)施有效的保護(hù)性隔離、個體化的免疫抑制方案，個性化的心理護(hù)理、飲食及活動指導(dǎo)等，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

［1］鄒貴勉，鄒和群.移植后結(jié)核感染［J］.器官移植內(nèi)科學(xué)雜志，2010，5（1）：27-33.

［2］Torre-Cisneros J，Doblas A，Aguado JM，et al.Tuberculosis after solid-organ transplant： incidence， risk factors， and clinical characteristics in the RESITRA（Spanish Network of Infection in Transplantation）cohort［J］.Clin Infect Dis，2009，48（12）：1657-1665.

［3］Aguado JM，Torre-Cisneros J，F(xiàn)ortún J，et al.Tuberculosis in solidorgan transplant recipients：consensus statement of the group for the study of infection in transplant recipients（GESITRA）of the Spanish Society of Infectious Diseases and Clinical Microbiology［J］.Clin Infect Dis，2009，48（9）：1276-1284.

［4］張谞豐，呂毅，王博，等.肝移植術(shù)后結(jié)核感染的診斷和治療（并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)）［J］.中國普通外科雜志，2007，16（8）：750-753.

［5］周曉慧.結(jié)核性腦膜炎324例臨床分析［J］.臨床肺科雜志，2013，18（5）：790-791.

［6］葉海丹，何小鳳，豆秋江，等.肝腎聯(lián)合移植患者的觀察與護(hù)理［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2012，18（21）：2535-2537.

［7］Nagai S，F(xiàn)ujimoto Y，Taira K，et al.Liver transplantation without isoniazid Prophylaxis for recipients with a history of tuberculosis［J］.Clin Transplant，2007，21（2）：229-234.

［8］汪根樹，傅斌生，鄭向榮，等.肝移植術(shù)后結(jié)核病的診斷與治療［J／CD］.中華肝臟外科手術(shù)學(xué)電子雜志，2012，1（2）：113-117.

［9］卜賢翠，黃中瑩.大劑量糖皮質(zhì)激素長期應(yīng)用的護(hù)理安全管理［J］.當(dāng)代護(hù)士（學(xué)術(shù)版），2014（3）：146-148.

［10］許萍.肺移植護(hù)理［M］.南京：東南大學(xué)出版社，2007：109-189.

［11］焦廣宇，蔣卓勤.臨床營養(yǎng)學(xué)［M］.3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：6.

［12］吳悅，楊志豪，唐昆，等.葡萄柚與器官移植臨床常用藥物的相互作用與其機(jī)制［J］.國際移植與血液凈化雜志，2008，6（2）：33-34.

［13］殷磊.護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)［M］.3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：227.