“調(diào)理陰陽(yáng)，以平為期”治療尋常性銀屑病臨床辨證思路

劉朝霞，劉紅霞

尋常性銀屑病，俗稱“牛皮癬”，祖國(guó)醫(yī)學(xué)稱之為“白疕”，是一種免疫介導(dǎo)的慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性皮膚病。尋常性銀屑病發(fā)病原因不明，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，頑固易反復(fù)發(fā)作，對(duì)尋常性銀屑病治療，臨床上缺乏特效和徹底的防治方法，影響患者的健康和生存質(zhì)量，對(duì)患者的身心造成嚴(yán)重的影響，是困擾尋常性銀屑病患者和皮膚科醫(yī)生的難題。

《素問·生氣通天論》云：“陽(yáng)強(qiáng)不能密，陰氣乃絕。陰平陽(yáng)秘，精神乃治，陰陽(yáng)離決，精氣乃絕”，概括了陰陽(yáng)是對(duì)互相關(guān)聯(lián)的現(xiàn)象或事物對(duì)立雙方屬性，陰陽(yáng)相互維系，相互資生，陽(yáng)虛及陰，陰虛亦及陽(yáng)，陰陽(yáng)內(nèi)涵的實(shí)質(zhì)關(guān)鍵在于陰平陽(yáng)秘，治療的根本在于調(diào)理陰陽(yáng)。劉紅霞教授深刻理解西北的地域特征及飲食習(xí)慣，首辨陰陽(yáng)，提出“調(diào)理陰陽(yáng)，以平為期”的觀點(diǎn)，并運(yùn)用于尋常性銀屑病的治療，體現(xiàn)在組方用藥上，臨床常獲良效，現(xiàn)將其辨證思路總結(jié)如下。

1 陰平陽(yáng)秘，以平調(diào)之

《素問·陰陽(yáng)別論》提出：“和本曰和”的綱領(lǐng)，前一“和”字為調(diào)和之意，“本”指陰陽(yáng)，后一“和”字為和的狀態(tài)，指出中醫(yī)的治療應(yīng)調(diào)和陰陽(yáng)使其和諧。攻補(bǔ)要恪守“中和”之道，正如《素問·至真要大論》所言：“謹(jǐn)察陰陽(yáng)所在而調(diào)之，以平為期”?！秲?nèi)經(jīng)知要·陰陽(yáng)》中說：“陰血平靜于內(nèi)，陽(yáng)氣秘密于外，陰能養(yǎng)精，陽(yáng)能養(yǎng)神，精足神全，命之日治?！?，“陰平陽(yáng)秘”是陰與陽(yáng)最佳質(zhì)態(tài)的和合，也包含著最佳量態(tài)的和合[1]。《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》所言：“陰勝則陽(yáng)病，陽(yáng)勝則陰病”，即“陰陽(yáng)失調(diào)”。中醫(yī)診療皆不離陰陽(yáng)二字，陰陽(yáng)為總綱的八綱辨證，中藥之“寒熱溫涼”本于陰陽(yáng)二字，中醫(yī)治療均以人體達(dá)成“陰平陽(yáng)秘”的狀態(tài)為原則，即調(diào)整陰陽(yáng)平衡。

《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“東方生風(fēng)”、“南方生熱”、“西方生燥”、“北方生寒”、“中央生濕”。西北屬于典型的干旱少雨區(qū)，氣候狀況是燥邪淫盛的基礎(chǔ)。飲食多以鮮美多脂的肉類乳酪為主食，且多喜飲酒，故多形體肥胖，肌腠致密，衛(wèi)外抗邪能力強(qiáng)，久之則生內(nèi)濕。在六淫中燥與濕是相互對(duì)立的，屬陰陽(yáng)對(duì)立的兩個(gè)方面。濕，多由氣候潮濕、久居潮濕、淋雨涉水等外在濕邪侵襲人體所致，或多因脾失健運(yùn)、體內(nèi)水濕停滯而出現(xiàn)水濕不化的病證。燥邪侵犯人體，最易耗傷人體陰津，人體津液虧損，而出現(xiàn)內(nèi)燥的證候。濕屬陰是定論，而燥的特性與濕邪特性相對(duì)，費(fèi)晉卿曰：“燥者干也，對(duì)濕言之也”。根據(jù)陰陽(yáng)對(duì)立制約法則，能耗陰傷津者多為陽(yáng)邪[2-6]。這類病證既有傷精耗液陰虧的一面，又有水濕淫邪內(nèi)停的一面，病機(jī)較為復(fù)雜，因此，劉紅霞教授總結(jié)西北地區(qū)尋常性銀屑病患者多具有外燥內(nèi)濕，燥濕相兼的體質(zhì)特點(diǎn)，在辨治尋常性銀屑病過程中，往往滋陰除濕并重，扶正祛邪同用，標(biāo)本兼治，總不離“平調(diào)陰陽(yáng)”之法。

2 靈活運(yùn)用“滋陰除濕”法則，“平調(diào)陰陽(yáng)”辨治尋常性銀屑病

劉紅霞教授認(rèn)為西北地區(qū)尋常性銀屑病患者多陰虛與濕熱表現(xiàn)并見，虛實(shí)夾雜，辨證需注意四診合參，緊扣舌脈表現(xiàn)，從整體把握患者的氣血陰陽(yáng)，提出滋陰除濕法治療尋常性銀屑病的辨證思路，運(yùn)用臨床，療效顯著。

2.1 從“調(diào)理陰陽(yáng)”探討滋陰與除濕的辨證關(guān)系

石壽棠所著《醫(yī)原》中提出“水流濕，火就燥，故水火二氣，為五行之生成，燥濕二氣，為百病之綱領(lǐng)”的觀點(diǎn)，認(rèn)為“夫燥郁則不能行水而又夾濕，濕郁則不能布精而又化燥”，又提出“陽(yáng)氣虛，則蒸運(yùn)無力而成內(nèi)濕；陰血虛，則榮養(yǎng)無資而成內(nèi)燥；思慮過度則氣結(jié)，氣結(jié)則樞轉(zhuǎn)不靈而成內(nèi)濕：氣結(jié)則血亦結(jié)，血結(jié)則營(yíng)運(yùn)不周而成內(nèi)燥”，“陽(yáng)傷及陰，氣不化精，濕轉(zhuǎn)為燥”[7,8]，說明因燥可致濕、因濕可致燥，從陰陽(yáng)互根及氣血相關(guān)的角度論述了燥、濕形成及其相互轉(zhuǎn)化、兼容并存的機(jī)制。

西北地區(qū)長(zhǎng)期處于燥邪侵漫之中，其地居民外燥證候不惟多發(fā)，且較嚴(yán)重，外燥經(jīng)久不除，勢(shì)必內(nèi)侵，傷及陰津精血而致虛；“胃主納，脾主消，脾陰虧則不能消，胃氣弱則不能納”[9]，脾主運(yùn)化從脾陰和胃氣兩個(gè)角度來認(rèn)識(shí)，更加準(zhǔn)確地揭示了脾胃之間陰陽(yáng)相應(yīng)、燥濕相濟(jì)、納運(yùn)相得、升降相因的對(duì)立統(tǒng)一關(guān)系。燥”與“濕”是對(duì)立的，這與中醫(yī)“燥與濕陰陽(yáng)屬性的相對(duì)性”相一致。劉紅霞教授認(rèn)為燥、濕兩種病機(jī)在消長(zhǎng)變化過程中相持、并存的一個(gè)特殊階段，多見于病情復(fù)雜的尋常性銀屑病病程當(dāng)中，其本質(zhì)是對(duì)陰、陽(yáng)二氣消長(zhǎng)變化的反映。由于燥濕兩種證候互見，化濕則傷陰，養(yǎng)陰則助濕，治療上較為矛盾和棘手。劉紅霞教授在尋常性銀屑病的辨證治療上立足于脾胃燥濕互濟(jì)關(guān)系，以溫而不燥的健脾藥與滋而不膩的養(yǎng)陰藥配合使用，在健脾除濕和滋陰清熱之間尋求平衡，對(duì)解決脾虛挾濕和陰津不足這兩種性質(zhì)相反的證候共存的病證，具有重要的啟示意義。

2.2 謹(jǐn)守“調(diào)理陰陽(yáng)”，選方用藥

《靈樞·終始》早有明訓(xùn)，“陰陽(yáng)俱不足，補(bǔ)陽(yáng)則陰竭，瀉陰則陽(yáng)脫，如是者，可將以甘藥，不可飲以至劑”[10]。劉紅霞教授認(rèn)為治療尋常性銀屑病重點(diǎn)在中焦脾胃，若脾不健運(yùn)，濕熱內(nèi)生，傷及陰血而致陰虛濕熱證，故應(yīng)健脾為先，土能勝濕，脾胃健運(yùn)，則水濕之邪得以運(yùn)化，濕去而熱孤，熱邪亦不能久留，運(yùn)用健脾益氣之品時(shí)，無需顧慮其溫燥助熱之弊；其次，治療氣陰不足的關(guān)鍵也在中焦脾胃，健脾益氣助運(yùn)，水谷得以化生為氣血精微，臟腑之氣陰不足方能恢復(fù)，即益氣養(yǎng)陰之意。臨床上為避免健脾益氣藥太過溫燥而更傷陰液，用藥常選用甘淡性平之品，如生白術(shù)、茯苓、山藥、白扁豆、南沙參、生地黃、麥冬等甘寒濡潤(rùn)養(yǎng)陰之品，而絕不能單獨(dú)使用熟地黃、阿膠等滋膩之品，此類中藥其性沖和無毒，與土同氣相感，故能入脾經(jīng)而補(bǔ)脾[11]?！皼_和”源自《老子》“負(fù)陰而抱陽(yáng)，沖氣以為和”，是一種陰陽(yáng)和諧、陰平陽(yáng)秘的狀態(tài)。

劉紅霞教授臨證治療尋常性銀屑病常選清熱養(yǎng)陰湯，體現(xiàn)滋陰清熱，健脾除濕同施之法，益氣祛濕與清熱養(yǎng)陰兩法同用，更可直接為燥濕相兼證治所用，健脾同時(shí)養(yǎng)陰，一則可以防止健脾益氣藥物溫燥傷及陰血，二則以健脾為主，輔以養(yǎng)陰而不會(huì)礙濕。該方由生地、赤芍、白芍、天門冬、麥門冬、黨參、茯苓、炒蒼術(shù)等藥組成，黨參、蒼術(shù)、茯苓意在益氣健脾燥濕，生地、麥門冬、天冬則為養(yǎng)陰生津而設(shè)，方中蒼術(shù)伍于甘寒滋陰之品中，易甘寒養(yǎng)陰之劑為祛濕補(bǔ)陰之方。

劉紅霞教授在治療尋常性銀屑病時(shí)，指出濕熱內(nèi)蘊(yùn)，緣于氣機(jī)停滯，故在健脾滋陰除濕基礎(chǔ)上，佐加升降之藥調(diào)理氣機(jī)，如桔梗、枳殼。除濕離不開活血，濕為陰邪，黏滯膠著，久病入血分，除一分濕氣，即傷一分陰血，健脾益氣，滋陰除濕，氣行則血行，氣行則濕氣自然消散，如此方能除濕而不傷陰血。但在運(yùn)用時(shí)卻不能隨意加用活血藥，以免耗傷血?dú)舛鼈幰?，而選用牡丹皮、赤芍、丹參等涼血散血之品，化有形為無形，即陰陽(yáng)相互轉(zhuǎn)化而達(dá)到臨床治療目的。

綜上所述，尋常性銀屑病的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，綜合考慮與陰陽(yáng)失衡，屬本虛標(biāo)實(shí)之證，臨床治療較為棘手。劉紅霞教授采用平調(diào)陰陽(yáng)法，標(biāo)本同治，進(jìn)行細(xì)微的中醫(yī)藥調(diào)理，使之達(dá)到新的平衡狀態(tài)，取得了較為滿意的療效，值得推廣應(yīng)用。

3 典型醫(yī)案

患者男，64歲。全身皮膚出現(xiàn)紅斑，鱗屑，癢30年，加重1年余?；颊咴V30年前無明顯誘因四肢皮膚起紅斑，脫屑，無滲出，瘙癢，未予重視，皮損逐漸增多，發(fā)展至頭皮、胸腹部及背部，瘙癢，多次各大醫(yī)院就診，診斷銀屑病，曾予阿維A膠囊，雷公藤多苷片，郵購(gòu)藥口服治療，病情時(shí)有復(fù)發(fā)。1年前無明顯誘因皮損逐漸增多，瘙癢加劇，在我科門診間斷口服中藥控制病情，病情時(shí)輕時(shí)重。體格檢查：頭皮、軀干、四肢可見蠶豆至核桃大小紅色斑塊，浸潤(rùn)肥厚，雙下肢皮損融合成大片狀，呈地圖狀，上覆少許鱗屑，未見束狀發(fā)，指（趾）甲均發(fā)黃、增厚、融合，呈油滴狀，瘙癢，舌質(zhì)紅，苔薄少，脈細(xì)。中醫(yī)診斷：白疕；證候診斷：陰虛濕熱型。西醫(yī)診斷：尋常性銀屑?。t皮病傾向）。治法：健脾滋陰除濕，處方：生地黃15 g，赤芍 10 g，白芍10 g，天冬10 g，山麥冬10 g，當(dāng)歸 10 g，丹參 10 g ，茯苓 12 g，炒白術(shù) 10 g， 黨參 10 g，炒蒼術(shù)9 g，厚樸 9 g，澤瀉 10 g，夏枯草10 g，連翹 15 g，土茯苓 30 g，萆薢 10 g，蛇床子10 g ，陳皮 6 g，每日1劑，水煎口服200 ml，每日2次，共7劑。二診：服藥7劑，頭皮、軀干、四肢紅色斑塊色變淡，浸潤(rùn)變薄，鱗屑減少，未見束狀發(fā)，指（趾）甲均發(fā)黃、增厚、融合，未見新出皮損，瘙癢減輕，舌質(zhì)紅，苔薄少，脈細(xì)，繼服14劑。三診：服藥14劑，頭皮、軀干、四肢紅色斑塊色變淡，部分消退，輕度浸潤(rùn)，鱗屑少許，未見束狀發(fā)，指（趾）甲均發(fā)黃、增厚、融合，偶感瘙癢，舌質(zhì)紅，苔薄少，脈細(xì)，在前方基礎(chǔ)上加南沙參15 g，黃芪15 g，繼服14劑。四診：服藥14劑，頭皮、軀干、四肢紅色斑塊色變淡，大部分消退，無浸潤(rùn)，無鱗屑，未見束狀發(fā)，指（趾）甲均發(fā)黃、增厚、融合，無瘙癢，舌質(zhì)紅，苔薄少，脈細(xì)，在前方基礎(chǔ)上加石斛10 g，玉竹10 g，繼服14劑。

按語(yǔ)：銀屑病與中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)記載的“白疕”相類似。該患者因素體陰液不足，加之西北燥邪尤為明顯，血分陰傷更為嚴(yán)重，陰不斂陽(yáng)，陽(yáng)氣上亢蒸動(dòng)體內(nèi)津液外泄，濕熱內(nèi)蘊(yùn)所致，辨證為陰傷濕熱之證，治療原則為滋陰?kù)顫駸幔竭x清熱養(yǎng)陰湯加減，其中生地、玄參、麥冬、白芍為滋養(yǎng)體內(nèi)陰液之不足為治其本，茯苓、炒白術(shù)、黨參、黃芪詣在健脾以滋陰潤(rùn)燥，健脾以祛濕，標(biāo)本兼治，藥證相符，故藥后療效明顯。陰傷即寓有“其氣必虛”之意,為正氣不足,所以治療上以健脾滋陰為基礎(chǔ)；在滋陰的同時(shí)又須加入祛濕熱之品，以免濕熱病邪更加重傷陰之勢(shì)，使病情加重；所以滋陰、祛濕二者之間有著密切的聯(lián)系，而并非單純的將滋陰與祛濕熱之藥簡(jiǎn)單的堆積。