日間手術(shù)安全管理的倫理意義
——以耳鼻喉科為例

韓 宇，洪 流，董 艷，董 晨，劉雪維，柏亞玲，鄧志宏，陳福權(quán)，查定軍*

(1 空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院耳鼻喉科，陜西 西安 710032，hyhlhj@126.com；2 空軍軍醫(yī)大學(xué)西京消化病醫(yī)院，陜西 西安 710032)

日間手術(shù) (Day Surgery) 也稱非住院手術(shù)(Ambulatory Surgery)，最早由英國醫(yī)師Nicoll提出[1]，患者入院、手術(shù)和出院需在1個工作日中完成[2]。它的運(yùn)行模式是患者在入院前完善術(shù)前檢查、麻醉評估，然后預(yù)約手術(shù)時間，手術(shù)當(dāng)日24小時內(nèi)辦理出院[3]。日間手術(shù)在國外開展較早，也較為成熟，在歐美等發(fā)達(dá)國家，日間手術(shù)占手術(shù)總數(shù)的40%～50%[4-5]。近年來，在我國各級政府的推動下，日間手術(shù)也得到迅猛發(fā)展，它降低了患者平均住院天數(shù)，使醫(yī)療資源得到更為合理的分配和使用，緩解了百姓“看病難”等問題，降低了醫(yī)療費(fèi)用，簡化了就醫(yī)流程。作為一種新的醫(yī)療方式，日間手術(shù)模式可以為患者提供高質(zhì)量、高效率的診療服務(wù)，具有非常廣闊的應(yīng)用前景[6-7]。

耳鼻喉科疾病種類繁多，近年來耳鼻喉科疾病的患病率及檢出率不斷增加，使得耳鼻喉科手術(shù)量明顯增多[7-8]。為了使醫(yī)療資源得到更為合理的分配和使用，讓更多患者能獲得及時有效的治療，有必要在耳鼻喉科開展日間手術(shù)，提高治療效率。

日間手術(shù)是一把雙刃劍，雖具有“短、頻、快”的特點，但它對醫(yī)療安全提出了更高的要求。醫(yī)療安全事關(guān)患者的健康和生命，是醫(yī)療工作平穩(wěn)運(yùn)行及正常有序開展的前提和基礎(chǔ)[9]。如何保障耳鼻喉科日間手術(shù)患者的醫(yī)療安全，形成具有自身特色的醫(yī)療安全管理辦法和經(jīng)驗，是大家關(guān)心的問題。西京醫(yī)院耳鼻喉科積極適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)療形式發(fā)展，不斷開拓創(chuàng)新、探索總結(jié)，筆者結(jié)合耳鼻喉科日間手術(shù)特點，從以下幾個方面闡述。

1 耳鼻喉科日間手術(shù)的病種設(shè)定

西京醫(yī)院耳鼻喉科于2016年4月正式成立了日間手術(shù)中心，該中心包括由專職醫(yī)生、專職護(hù)士組成的耳鼻喉科日間手術(shù)醫(yī)療組，并配備了耳鼻喉科日間手術(shù)專用診室、病房及手術(shù)間。門診設(shè)立1名主治醫(yī)師負(fù)責(zé)日間手術(shù)的院前審核，病房由3名住院醫(yī)師及2名護(hù)士負(fù)責(zé)對患者進(jìn)行專職管理和治療。對于日間手術(shù)病種的確定，除了借鑒國內(nèi)各大醫(yī)院耳鼻喉科日間手術(shù)中心的經(jīng)驗外[7]，還根據(jù)本醫(yī)院的診療及醫(yī)療技術(shù)水平制定。我院耳鼻喉科對分泌性中耳炎、先天性耳前瘺管、鼻前庭新生物、聲帶息肉、聲帶囊腫、會厭囊腫、扁桃體腫物及咽部腫物等14個病種開展了日間手術(shù)。截至目前，統(tǒng)計我科日間手術(shù)中心收治的63位患者的臨床資料，其中男性42例，女性21例，年齡1～83歲，平均(43.5 ± 23.1)歲，病種包括：分泌性中耳炎13例、咽部腫物8例、扁桃體腫物2例、聲帶囊腫1例、鼻腔腫物(血管瘤、乳頭狀瘤、囊腫等)5例、氣管切開術(shù)后24例、頸部包塊1例、耳后包塊1例、慢性淚囊炎1例、咽部異物2例、鼻腔異物2例、外耳道異物1例、氣管異物1例、食道異物1例?；颊呔?4小時內(nèi)完成出入院及手術(shù)治療，病情恢復(fù)良好。

2 耳鼻喉科日間手術(shù)的安全管理

耳鼻喉科日間手術(shù)中心在患者入院前、住院時、出院時、出院后始終嚴(yán)格管理，在病床及醫(yī)囑的管理等方面嚴(yán)密把關(guān)，對日間手術(shù)流程進(jìn)行安全管控。我科還采用對擬行日間手術(shù)的患者進(jìn)行心理評估的方法，了解其心理狀況，適當(dāng)?shù)亟o予針對性的心理護(hù)理，以保證患者的身心安全，提高手術(shù)療效。

2.1 住院前管理

耳鼻喉科門診設(shè)有專職醫(yī)生負(fù)責(zé)日間手術(shù)患者的接診、院前審核等事宜，協(xié)助患者完成各項術(shù)前檢查，并建立完整的病歷資料。擬接受日間手術(shù)的患需符合門診初篩標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷符合我科日間手術(shù)納入標(biāo)準(zhǔn)的疾病病種；②近2周內(nèi)無上呼吸道感染等相關(guān)疾病的急性發(fā)作；③無長期使用抗凝藥物；④未合并嚴(yán)重心肺基礎(chǔ)疾病患者；⑤術(shù)后有成人陪同，住所距離有24小時急診條件的醫(yī)院車程控制在1小時內(nèi)；⑥美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologist，ASA)分級I～I(xiàn)I級的患者；⑦患者同意接受日間手術(shù)治療，漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)和癥狀自評量表SCL90提示心理上尚可耐受手術(shù)的患者。

初篩合格的患者由門診專職醫(yī)師開具院前檢查，各項檢查結(jié)果回報后由門診專職醫(yī)師負(fù)責(zé)審核，并建立完整的病歷資料。經(jīng)評估符合入院標(biāo)準(zhǔn)的患者，于日間手術(shù)中心預(yù)約住院日期，并進(jìn)行初步的術(shù)前宣教。同時，住院部派一名日間手術(shù)入院管理護(hù)士協(xié)助與門診的日間手術(shù)專職醫(yī)生進(jìn)行溝通，該護(hù)士同時協(xié)助病區(qū)住院總醫(yī)師再次核實患者的信息、全身狀況、術(shù)前檢查等項目，協(xié)助統(tǒng)計手術(shù)室醫(yī)生的手術(shù)量，合理安排手術(shù)人數(shù)，并提前一至兩天打電話通知可以進(jìn)行日間手術(shù)的患者，接到通知的患者只需手術(shù)當(dāng)日直接到住院部辦理入院手續(xù)。

2.2 住院時管理

手術(shù)當(dāng)天患者于住院部辦理入院手續(xù)，由護(hù)士統(tǒng)一進(jìn)行入院前宣教，介紹住院環(huán)境、健康指導(dǎo)等，我科日間手術(shù)病房均設(shè)立在距離護(hù)士站較近的病房中，方便護(hù)士巡視、護(hù)理。待入院手續(xù)辦理完成后，患者更換病員服，由護(hù)士檢查患者腕帶信息，確定完整、無誤。主管醫(yī)師及麻醉醫(yī)師于術(shù)前再次進(jìn)行風(fēng)險評估，完善術(shù)前準(zhǔn)備，簽署相關(guān)知情同意書并行手術(shù)治療。術(shù)后患者于麻醉復(fù)蘇室進(jìn)行麻醉清醒、完成相應(yīng)評估后出復(fù)蘇室，轉(zhuǎn)至日間手術(shù)病房觀察。術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，麻醉蘇醒2小時后鼓勵患者進(jìn)食水、盡早下床活動。若患者手術(shù)過程順利，術(shù)中及術(shù)后無明顯不適及并發(fā)癥發(fā)生，應(yīng)在24小時內(nèi)辦理出院。若患者恢復(fù)欠佳或有并發(fā)癥出現(xiàn)，則優(yōu)先轉(zhuǎn)至普通?？撇》窟M(jìn)行治療、推遲出院，主管醫(yī)師需在病歷中詳細(xì)記錄。

我科收治的63例日間手術(shù)患者，接受手術(shù)時間為5～70分鐘，平均(15.8 ± 11.7)分鐘，住院費(fèi)用922.7～8007.39元，平均(3077.9 ± 1156.7)元；住院時間0.5～23.9 小時，患者滿意度為98.4%。日間手術(shù)降低患者的醫(yī)療費(fèi)用，減少了患者的住院時間，縮短了手術(shù)等待時間，充分利用了醫(yī)院床位。

2.3 出院管理

患者出院前由主管醫(yī)師按照出院標(biāo)準(zhǔn)再次評估患者，即：①生命體征平穩(wěn)；②無嚴(yán)重并發(fā)癥；③手術(shù)部位無感染征象等。若患者已達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，主管醫(yī)師需告知患者后續(xù)的個體化治療方案；責(zé)任護(hù)士向患者發(fā)放出院證及出院證明書，并叮囑患者及家屬出院后的注意事項。根據(jù)患者不同病情，有針對性地進(jìn)行出院指導(dǎo)，并發(fā)放出院后健康指導(dǎo)書。

出院后是否安全，出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥能否得到及時處理，是患者是否愿意接受日間手術(shù)的關(guān)鍵所在[10]?；颊叩呢?zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)出院后的電話隨訪，于術(shù)后第1天、3天、10天進(jìn)行隨訪，詢問患者術(shù)后測量血壓、心率、體溫、飲水及進(jìn)食情況，以及術(shù)后是否有傷口感染、嚴(yán)重疼痛等不適。術(shù)后1月患者于我科日間手術(shù)門診進(jìn)行?？茝?fù)查。建立患者的術(shù)后回訪登記、滿意度調(diào)查和不良事件登記記錄，及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化及需求?；仡櫡治鑫铱剖罩蔚?3例日間手術(shù)患者，術(shù)后當(dāng)日、術(shù)后1天、3天、10天電話隨訪均無嚴(yán)重并發(fā)癥，如窒息、感染等。術(shù)后1月隨訪無因手術(shù)并發(fā)癥再次入院者。

3 耳鼻喉科日間手術(shù)管理對提高醫(yī)療水平的作用

日間手術(shù)作為新引入的手術(shù)模式，是解決“住院難、住院貴”和加快醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)率的雙贏辦法。通過日間手術(shù)管理，可以有效整合臨床資源，既是對醫(yī)療制度的完善，也有利于醫(yī)療技術(shù)的提高。

在醫(yī)療制度的完善方面，耳鼻喉科結(jié)合自身實際，建立了一套系統(tǒng)、全面、完善的規(guī)章制度。首先，建立優(yōu)化就醫(yī)流程的制度。患者在入院前做各項檢查，檢查完善后再辦理入院，并于當(dāng)天完成手術(shù)。因此，日間手術(shù)在保證醫(yī)療質(zhì)量和安全的前提下，住院時間大幅度縮短，讓有限的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源服務(wù)更多的患者。其次，建立門診費(fèi)用報銷制度?；颊咴谌朐呵暗拈T診檢查費(fèi)用先自行墊付，入院當(dāng)天在門診的檢查費(fèi)用統(tǒng)一納入住院費(fèi)用予以醫(yī)保支付，這樣就降低了患者的醫(yī)療支出，減少了就診費(fèi)用。再次，建立高效合作制度。日間手術(shù)模式需多學(xué)科協(xié)作，與麻醉科、質(zhì)控科和臨床其他科室進(jìn)行定期討論，就如何提高患者的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等問題進(jìn)行探討[11]。通過建立高效合作制度，一旦患者進(jìn)入日間手術(shù)臨床管理模式，相當(dāng)于進(jìn)入了臨床各科室工作的協(xié)調(diào)優(yōu)化模式，體會到更加規(guī)范、流暢的治療。開展日間手術(shù)，在保證醫(yī)療安全的情況下，還有助于簡化醫(yī)護(hù)人員的工作程序，優(yōu)化工作效率。最后，還要制訂日間手術(shù)預(yù)約流程、預(yù)約健康教育路徑、日間手術(shù)病歷書寫規(guī)范、日間病房護(hù)理路徑單等。

若要順利開展日間手術(shù)，必須不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平。首先，開展日間手術(shù)，需要不斷提高醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)道德觀念，人文服務(wù)意識和團(tuán)結(jié)協(xié)作意識。其次，要不斷提高手術(shù)團(tuán)隊的醫(yī)療水平。日間手術(shù)患者住院時間通常不超過24小時，其風(fēng)險相應(yīng)增大。為保證日間手術(shù)質(zhì)量與安全，耳鼻喉科對日間手術(shù)主刀醫(yī)師和麻醉醫(yī)師制訂醫(yī)師準(zhǔn)入原則，將技術(shù)精、醫(yī)德好、溝通能力強(qiáng)作為日間手術(shù)醫(yī)師的基本標(biāo)準(zhǔn)，遴選經(jīng)驗豐富的高年資主治及以上醫(yī)師主刀手術(shù)，并不斷培訓(xùn)團(tuán)隊的醫(yī)療水平，從而提高手術(shù)治療的效果，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。再次，要打造日間病房的精美護(hù)理團(tuán)隊。日間手術(shù)周轉(zhuǎn)快，日間病房中護(hù)理人員是重要組成部分，有必要打造一支能奉獻(xiàn)、技術(shù)精、協(xié)作好的護(hù)理團(tuán)隊。

4 耳鼻喉科日間手術(shù)管理的倫理意義

日間手術(shù)患者相比更長住院時間的手術(shù)患者， 可能面臨更突出的心理應(yīng)激。對日間手術(shù)患者的人文關(guān)懷，首先是積極消除患者的緊張及恐懼情緒。我們對擬行日間手術(shù)的患者采用HAMD、HAMA和SCL90量表進(jìn)行心理評估，從而了解患者的心理狀況，適當(dāng)?shù)亟o予針對性心理護(hù)理，采用解釋、傾聽、指導(dǎo)、鼓勵、安慰疏導(dǎo)等方法，有效緩解了患者手術(shù)前后的緊張情緒，保證了患者的身心安全，從而促進(jìn)了患者的術(shù)后快速康復(fù)。同時，對患者而言，日間手術(shù)流程大大縮短了術(shù)前等待時間和住院時間，降低了患者對手術(shù)的緊張和不安，明顯減少了醫(yī)療費(fèi)用的支出，也減輕了患者家庭圍繞就醫(yī)產(chǎn)生的多人交通、陪護(hù)、住宿費(fèi)用，這都有助于提高患者的滿意度。

其次，開通緊急患者的綠色通道。鼻腔、咽喉腔是呼吸道的重要部分，耳鼻喉患者具有發(fā)病急、進(jìn)展快等特點。患者在等待日間手術(shù)住院期間如果發(fā)生氣道梗阻等緊急癥狀，病情會很快惡化，一旦處理不當(dāng)，就會出現(xiàn)醫(yī)患矛盾。我們對日間手術(shù)患者進(jìn)行實時監(jiān)控管理，對發(fā)生緊急癥狀的患者辦理綠色通道入院手術(shù)，有效降低了患者的風(fēng)險。

再次，制定耳鼻喉科日間手術(shù)應(yīng)急預(yù)案。由于每位患者的病情和身體狀況差異較大，有些患者不能于24小時內(nèi)順利出院，需立即啟動應(yīng)急預(yù)案。若患者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如生命體征欠穩(wěn)定、出血量較大、術(shù)中更改術(shù)式等情況，術(shù)后需將患者及時調(diào)至?？破胀ú》坷^續(xù)治療。通過個體化治療管理，有效降低了患者的并發(fā)癥。

最后，建立耳鼻喉科日間手術(shù)健康教育體系。由于缺乏醫(yī)學(xué)知識，出院的患者出現(xiàn)不適時可能會不知道如何處理，增加了心理焦慮。由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和專職護(hù)士共同對出院患者開展健康教育，讓患者能夠全面掌握康復(fù)相關(guān)知識，主動采用促進(jìn)康復(fù)的行為和生活方式。通過對患者進(jìn)行電話隨訪和個性化指導(dǎo)，有效降低了患者及家屬在出院后出現(xiàn)的各種擔(dān)心和焦慮。隨訪結(jié)果表明，耳鼻喉科日間手術(shù)的滿意率高達(dá)99%，無一例醫(yī)療糾紛。因此，日間手術(shù)是解決醫(yī)患矛盾、實現(xiàn)醫(yī)患雙贏的有效方法。

5 結(jié)論

日間手術(shù)是一種高質(zhì)量、安全、可行的擇期手術(shù)模式。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，微創(chuàng)手術(shù)和麻醉復(fù)蘇技術(shù)的飛速發(fā)展，以及醫(yī)生觀念的轉(zhuǎn)變，加快了我國日間手術(shù)的推廣與發(fā)展。從患者門診就診至術(shù)后隨訪的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行安全管理和質(zhì)量控制是保障耳鼻喉科日間手術(shù)順利開展和推廣的重要措施。